3.咬合的基本知识

所以全瓷修复的咬合它的理论基础就是我们今天跟大家刚才交流过的，记录牙合接触的分布和记录牙合接触的力度，如果这两个掌握了，可能会对我们全瓷咬合方面的处理和设计有很大的帮助。
但是我们说了，我们牙合学为什么在很多学校学习的都很少，那是现有的牙合学的一般知识都很有限。那么我们对牙合学的许多观念都是假想和推断。并且我们到目前都不能确定我们的牙齿的牙合学的形态与功能的理想关系，所以目前对修复、对牙合的功能一般比牙齿的特定解剖形态和排列更为重视。当然这句话是从过来的。
那么牙合学包括哪些内容呢？我们看一下牙合学主要包括：咀嚼系统的功能与解剖，咀嚼系统的生理与病理，牙齿牙合接触在咀嚼系统中的应用，牙合接触的分布规律，与牙合有关的口腔疾病（也叫咬合病），有关牙合的理论在各个口腔、各个领域中的应用，它包括这六个方面。这就是牙合学的主要内容。我们看牙合学理论是用什么样的研究手段来研究的呢？首先它可以用形态学、解剖学的方式来研究牙合学，也可以对牙合进行分析，也就是说牙合接触的研究分析和合力的分析，也可以对肌肉活动的分析，特别是咀嚼肌群的分析和下颌运动的分析，以及神经解剖和生理的研究，这几个方面都是牙合学理论研究的手段。而对我们来说，我们不光要了解这些，我们着重今天交流的全瓷的咬合处理分析或者是设计方面，更多的涉及到咬合牙合接触的研究分析。
我们看张这个病人，这个病人是在做开口和闭口运动。那么来了以后，如果是来修复的病人，做开闭口运动，她的运动是正常的吗？那么她这样的开口和这样的闭口是正常范围吗？
我们再看一下她口腔的情况。我们看她上面那张图是正常的咬合状态，那么她这样的咬合是正常的状态吗？下面这张图是前伸的状态，也就是下颌再向前伸的位置上。那么她伸到这个位置上，在这个位置上后牙的接触关系是属于正常吗？
但是也不因为因此我们就不学习牙合学，因为牙合学它真的是门学科，它是一门交叉的学科，它与口腔生理、口腔修复、口腔正畸、牙周病学、牙体病学、颌面外科学等都有着密切的关系。它是一门以咬合为研究中心的口颌系统的生理与病理学，它是口颌系统从生理到病理，从基础到临床的应用科学。所以我们学口腔的医生都应该学习牙合学，如果在大学没有学，那么在今后的工作中就更应该学习。并且现在我们可以肯定地说，牙合学是咬合处理的当代原则。如果我们在处理跟咬合有关的一些因素和一些事物上，那么牙合学就是它的当代处理原则。所以我们要花一点时间学习有关牙合学的概念。
再看一下侧面。当下颌在向双侧运动的时候，那么可以向左侧和右侧运动，分别，她的后牙的接触关系也像图中所列，那么这样的前牙和后牙在侧方运动过程中，所表现出来的接触关系是属于什么。
我们看一下它是整个下颌向右运动的时候，我们看到左侧的三有接触，后其他牙都没有接触。那么这样的口腔咬合关系，在我们修复学上都算正常吗？那么它这样的下颌运动也属于正常范围吗？如果这样的病人需要进行修复，要不要或者可以不可以改变患者的这些咬合状态和下颌运动呢？
那么到底什么是牙合功能呢？我们查阅了许多的文献和书籍，我们总结起来，把它牙合功能叫做可以发挥咀嚼、美观功能，也可以使得牙齿排列稳定的功能，那么这个牙合功能在发挥的过程中没有任何主观的和客观的不适症状，这叫牙合功能。说实在，这个定义不是一个真正的定义，只是一个解释。所以说对牙合学的了解还非常的少，到底牙合功能要包含哪些内容？主要内容是哪些呢？我们只能用上边的解释来说清楚。那么牙合的功能主要是发挥着美观、咀嚼和牙合稳定的功能，并且在它行使功能的过程中不能出现不适。所以牙合功能是依靠牙合的接触来体现的，所以牙合的接触是非常重要的。
那么除了目前存在的牙合接触的一些问题以外，那么牙合接触的主观感受也是非常有意义的。我们让病人在咬合的过程中，特别是戴义齿的咬合过程中，发现他觉得咬合舒适或者高或者低的感觉是非常有意义的。因为有报道，牙齿的感觉很敏感，可以有8um的位置变化。也就是说牙齿高8um它就有感觉了，可以超出现在所有检查手段的技术的灵敏度。也就是说，患者的感觉比我们用的检测手段都敏感。所以就提示我们患者对牙合接触的主观感受，对医师有重要的价值。那么第一个就提示早接触的发生区域，如果病人说右侧高，那么很有可能就在这边确实有咬合的不合适，因为我们的检测的手段可能达不到8um，可能病人有8um就可以发生他觉得咬合的变化了。第二个是在牙合和上下颌颌位关系不一致时，由患者判断是否到 “ 最初接触位置 ” ，这是很重要的一个。也就是说，患者到了最初牙跟牙接触的位置的时候，是不是到了这个位置，也是患者的主观感觉，非常的重要。
最后完成的一个后牙桥，我们可以看到后牙桥，按照常规固定桥的设计，桥体也进行了减径。那么在调和的过程中我们发现五、六、七，除了两个固位体和一个桥体，跟前牙的四有着非常接近的咬合状态。
我们看口内的咬合关系，跟邻牙之间，跟前牙三、四和五、六、七，它们之间的咬合状态也看着是协调的。
然而在使用的过程中，不到两年这个患者他的六和七就发生了崩瓷。
我们就对牙合与咬合跟大家进行交流。实际上牙合与咬合是非常常用的一个概念，在修复学上，那么牙合是指什么呢？牙合是指下颌在静止状态下上下颌牙齿的接触关系。如牙尖交错牙合、前伸牙合等。那么咬合又是什么呢？咬合是属于功能的运动状态，它是指下颌在功能运动中的上下颌牙齿的接触。也就是说，上边牙合的这一个字，牙合是指的静止状态，而咬合是指的运动状态，而实际上在临床文件中和我们临床工作中牙合和咬合是基本上通用的，我们提到牙合就跟咬合有着实质的一样的联系。
我们去理解它的含义，我们从几个方面去理解。虽然现有的牙合学知识很有限，还不能确定形态和功能的理想关系，但是仍然有一定的形态与功能之间有着重要的关系。也就是说，虽然我们的理想关系不了解，但是形态和功能之间是有必然联系的。这也是我们今天学习的主要内容。因为我们修复学就是用一个形态学的东西去恢复一定的功能，所以用什么样的形态、能解决什么样的功能是有重要关系的。但是它的理想和确定的关系现在在牙合学的研究里还不能确认，但是在我们的临床和实际中形态和功能是有关系的，所以我们要进行学习。
我们就知道崩瓷是什么原因造成的呢？当然崩瓷的原因会有很多，那么瓷的疲劳性也是它其中崩瓷的原因之一。我们就知道，崩瓷在临床上很常见，但我们为什么会导致在修复体在一定时候崩词呢？它与瓷的疲劳性到底有没有关系？有多大关系呢？而与我们今天所交流的咬合又有没有直接的关系呢？如果说跟咬合有关系，那么如何设计全瓷桥的咬合呢？带着这些问题我们都想回答，但是这些问题的基础是在哪里呢？关于瓷的疲劳我们在上节课这个杜老师给大家已经交流了，所以在此就不进行。
第二个含义是目前我们修复对牙合的功能，比牙齿的特定解剖形态与排列更为重要。那么这句话的含义是如果修复的牙合功能没有问题，对牙齿的形态和排列可以不过分的集料，也就是说我们给病人提供了一个修复体，如果这个病人的牙合功能没有问题，那就对牙齿的形态和排列不要过分的去计较。那么反过来说，如果修复的牙合功能存在问题或者有问题，那么就必须对牙齿的形态和排列十分重视。因为我们用的是形态去恢复功能，那么功能有了问题，一定是形态上或排列上出现了某种不合适，所以我们对牙齿的形态和排列也要十分的重视。
当然刚才那个病人是一个我们做的一个个案，她并没有缺失牙，所以她不属于修复范围。而实际上，在我们临床中更多地看到像这样的缺失一个天然牙，而他周围的邻牙却又确实是有牙体缺损，我们给他设计一个固定桥，像这个病人一个六缺失，上六，而五是一个残根残冠，而七是一个失活过的一个无髓牙。我们给他设计了一个桥。

那我们来看看牙合接触的研究分析又包括哪些内容呢？牙合接触的研究方面主要包括要记录牙合接触的分布，还要记录牙合接触的力度，还要研究牙合接触的主观感受的意义，也就是病人对牙合主观感受的意义，当然我们还要了解一下目前牙合接触的研究还存在的一些问题。我们把这四个内容都打成了绿色，也就是我们都要了解的一些内容，跟我们今后的工作都息息相关。
说起牙合和咬合，又谈到了牙合学。那么什么是牙合学？牙合学在我们的概念中又是怎样一个学科呢？我们引用最近的一些研究的专家的一些语言来告诉我们牙合现在在我们国家，甚至在国际上是个什么样的状态？那么这段文字就是由Jose-Luis 这个学者写出来的那么牙合学是牙科最具争议的科目和一个重要的科目。牙科学校花很少的时间来教咬合的概念，在我们这一关键的领域的知识方面留下了巨大的空白。而牙科学生毕业以后，大部分学习咬合的医师有着比学生时代更多的工作负担，更多的毕业后必须学习的课程，也有着严格的思维方法，而这些因素往往是牙合学的学习过程变得比应该的更加复杂。同时，许多形式的咬合病陆续地出现我们的病人身上，它也是我们修复体为什么断裂和失败的原因。通过这一段话我们就可以理解牙合学在我们国家和在国际上都是一样的，那么以前的牙科学校花的时间学的很少目前在我们国家还有的学校可能确实在方面没有设计课程，也就是说我们毕业以后才来牙合学，给我们造成了许多学习上的负担。
咬合的基本知识
北京大学口腔医院门诊部 孙凤
各位同行！大家好！今天我跟大家交流的是咬合的基础知识。
上面由杜老师跟大家交流了有关咬合的一些其他知识，全瓷咬合的一些其他知识，例如颌架的使用，咬合病的基础知识和瓷材料在使用过程中的疲劳试验等等。那么我们先前讲的这些知识，跟我们今后讲的全瓷的一些咬合的基础知识是融会贯通的。所以我们今天跟大家交流，再次确认的是咬合的基础知识。我是北京大学口腔医院的一名医生，我是孙凤。
首先我们看一下目前牙合接触研究存在着哪些问题呢？牙合接触的检测研究依靠患者的配合，因为我们检测的都是患者的牙合，所以患者的配合程度是依赖于医师的临床经验的，所以有经验的医师对牙合的掌握就比较状况，而没有经验的临床医师让患者配合的时候，患者的配合程度就比较低，所以他对牙合的检测就可能会存在一些误差。第二点，是牙合接触记录的技术误差以及对这些误差的分析。实际上在临床中我们对牙合接触的记录有几种方式，那么主要的一种作为研究和临床应用的记录方式由我们T-Scan咬合测量仪的咬合膜的厚度或者是咬合纸的厚度，它会有一定的厚度就会影响我们检测的结果，如果膜很厚，我们试想一下放到全牙列以后，那么后牙就会有假象的早接触，这也是它可能带来的误差。如果说我们把牙合接触转移到牙合架上去进行检测，那么牙合架的性能在现有的情况下也不可能完全反映个体的情况，也会出现一些系统性的误差。那么这些误差的分析和怎么应用到临床上也是依据医生的临床经验来确定的。所以说目前对于牙合接触的研究存在着一些真正的误差上的和临床经验上的一些问题，那么因为存在问题，我们就更多地要去研究它，而解决这些问题。这也是我们目前对牙合学研究一个热点存在的问题。所以说目前虽然存在着牙合学上研究的问题，但是应用牙合接触的检查记录和分析指导临床，可以降低医源性的咬合病，对这方面是有显著帮助的。所以虽然有误差，我们仍然要借助这样的手段去进行牙合接触的检查以指导临床，这也就是我们今天为什么要交流的牙合的基础知识这方面的一个内容。