科级干部近亲属办理低保和建档立卡贫困户情况汇总统计表
四套班子领导结对帮扶贫困户安排表
户主本人因患白血病，长期治疗，花去医药费十多万元。
就医、创业帮扶脱贫
陈维启
美湖镇
上际村
5级
林仁群
户主：林仁群67岁
长子：林荣乐34岁
次子：林福得31岁
孙子：林炳焜4岁
务农
户主本人患有高血压，身体状况差，妻子和小儿子患癌去世，花费20多万，背负债务10多万。
种养技术、资金扶持
洋田村
5组
许天福
户主：许天福63岁
务工收入和低保收入
户主本人因病长期服药，儿媳二级伤残丧失劳动力，缺资金，缺劳力。
资金帮扶
苏锡培
水口镇
上湖村
吴祥炳
户主：吴祥炳45岁
配偶：张春燕31岁
女儿：吴芯茹7岁
女儿：吴芯荣4岁
吴祥炳务工收入
户主本人多病，妻子哑巴丧失劳动能力。大女儿7岁、小女儿4岁，两个女儿需要照顾和就学学费。
资金帮扶
湖坂村
黄绳锐
缺资金
林地村
林国海
户主：林国海32岁
配偶：冯秀祝31岁
儿子：林哲祥5岁
瓷厂务工
户主患有上动脉压迫综合症，切除十二指肠减缓病情但未根除，且患有胃病；儿子脑瘫。住房困难。
缺资金、住房问题
王传敬
三班镇
桥内村
郑财良
户主：郑财良69岁
女儿：郑素萍12岁
低保金
户主中风；女儿在学。
医病
桥内村
卢香
户主：卢香81岁
丈夫：郑辉煌65岁
争取资金扶持开小吃店、减负式助学
孙子：程赖泉8岁
孙女：赖程晨4岁
低保金，其女婿务工收入
户主本人残疾，丧失部分劳动能力，其妻患病，夫妻均智力低下，孙子患癫痫病，已花治疗费3万元，年龄已到无法上学
领导干部亲属关系统计表
本人情况
姓 名
性别
民族
出生年月
籍 贯
出生地
政治
面貌
参加
工作
时间
全日制教育学历
毕业院校及专业
在职教育学历
毕业院校及专业
单位
及职务
亲属关系范围
与本人关系
姓 名
出生
年月
政治
面貌
单位及职务
备注
夫妻
配偶
直系血亲关系
祖父
祖母
外祖父
外祖母
父亲
母亲
儿子
儿媳
儿子
女儿
女婿
女儿
直系血亲关系
亲属关系范围
出生
年月
政治
面貌
单位及职务
备注
舅父
舅母
舅父
舅母
已退休
姨母
姨父
二姨母
二姨夫
三姨母
三姨夫
小姨母
小姨夫
兄弟姐妹
及其配偶
妹妹
妹夫
堂兄弟姐妹及其配偶
堂弟
堂弟
配偶
三代以内旁系血亲及其配偶
亲属关系范围
与本人关系
姓 名
出生
年月政治Biblioteka 面貌单位及职务备注
表兄弟姐妹及其配偶
姑表兄
姑表兄配偶
姑表妹
姑表妹配偶
舅表弟
舅表弟配偶
姨表弟
与本人关系
姓 名
出生
年月
政治
面貌
单位及职务
备注
女儿
女婿
孙子
孙女
外孙
外孙女
养父
养母
养子
养女
直系血亲关系
干部亲属在同一单位工作情况统计表
干部亲属在同一单位工作情况统计表
本人承诺以上登记内容真实、准确、完整，并自愿接受组织审查。
承诺人：
填表说明
1.请将亲属间职务职级较高的列在前。
2.亲属关系包括：（详见附件—《党政领导干部任职回避亲属关系图》）
（1）夫妻关系；
（2）直系血亲关系，包括祖父母、外祖父母、父母、子女、孙子女、外孙子女；
（3）三代以内旁系血亲关系，包括伯叔姑舅姨、兄弟姐妹、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、侄子女、甥子女；
（4）近姻亲关系，包括配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、子女的配偶及子女配偶的父母、三代以内旁系血亲的配偶。
3.职级包括：正局级、副局级、正处级、副处级、正科级、副科级、其他（国有企业干部按照相当级别填写）。
4.形成现状时间主要是指:因干部招录、交流、提拔等原因形成亲属在同一单位（或同一系统）工作时的具体时间。
XX市xx区建档立卡贫困户“户户清”统计表
享地力保
护补贴xx
元。x人享 受养老保
xx
险每月xx
元
已脱贫
种植玉米x 亩。家庭 成员xx、 xx外出务 工。
因残
因学
2014.6
xx区人民ห้องสมุดไป่ตู้法院
xx
自来水
2017年新 建
家庭成员 xx就读高 三、xx就 读八年 级，享教 育资助政 策。xx每 年享免学
家庭共有 人员5人， 都参加城 乡居民医 疗保险、 大病保险 。张云香 生病住院
户“户户清”统计表
收入来源（详细描述）
纳入三级
三级平台公司覆盖增收内容
平台公司 情况（通
序号
乡镇、村 、组
户主姓名
政治面貌
身份证号
家庭人口 数（ 人）
劳动力 （人）
主要生产 条件（土 联系电话 地、林地 面积及其
他）
1
XX乡XX村
委会XX村 xx
群众
xx
x
民小组
x
有耕地x亩
xx
（旱地x 亩，水田x
亩）
XX市XX区建档立卡贫困户“户户清”统
两不愁三保障落实情况（详细描述）
主要致贫 次要致贫 纳入贫困 挂钩帮扶 帮扶责任 原因 原因 户时间 单位 人及电话 饮水保障 住房保障 就学保障 就医保障
过什么方式 纳入区/乡/ 村公司，年 收益多少）
务工输入（哪里务工
、年收入多少）
产业发展（发展什么
产业、种养殖数量/面
积多少),（预计）年收
流转土地
益多少
入股分红 （哪级公司
（入股到哪 流转了多少
级公司，年 土地用于做
介绍外出 务工
吸纳进入 公司务工
低保所有表格(已调格式)
目录申请人提供资料 (2)重庆市最低生活保障申请审批流程图 (3)城市（农村）低保申请接收登记表 (4)重庆市最低生活保障申请书 (5)重庆市最低生活保障家庭经济状况核查授权书 (6)最低生活保障申请家庭经济状况核对结果通知书 (7)重庆市最低生活保障家庭经济状况核查表 (8)低保经办人员、村(居)民委员会成员近亲属申请低保备案登记表 (9)关于提供收入证明的函 (10)城市（农村）低保申请家庭经济状况民主评议通知 (11)城市（农村）低保申请家庭经济状况民主评议表决表 (12)城市（农村）低保申请家庭经济状况民主评议结果 (13)乡镇（街道）城市（农村）低保申请审核结果 (14)重庆市最低生活保障审核审批表 (15)城市（农村）低保申请家庭审批前公示 (16)城市（农村）低保审批结果通知书 (17)最低生活保障审批决定书 (18)城市（农村）最低生活保障金发放领取表 (19)重庆市最低生活保障续保申请书 (21)最低生活保障续保申请接收登记表 (22)重庆市最低生活保障金调整审批表 (23)最低生活保障金停发通知书 (24)城市（农村）低保救助金额调整公示 (25)最低生活保障家庭管辖迁移申报表 (26)最低生活保障家庭管辖移交函 (27)最低生活保障家庭管辖迁移通知书 (28)申请人提供材料最低生活保障金停发通知书申请人应当按规定提交相关材料，书面申明家庭收入和财产状况并签城市（农村）低保救助金额调整公示字确认，履行授权核查家庭经济状况的相关手续，承诺所提供的信息真实、最低生活保障家庭管辖迁移申报表完整。
申请人应当提供的申请材料包括：1.最低生活保障申请书；2.居民户口簿、居民身份证复印件；3.家庭经济状况核查授权书；4.家庭收入相关有效证明材料；（有工作单位提供收入证明，无工作由居住地社区出具无业证明）5.家庭财产相关有效证明材料；6.家庭生活支出相关有效证明材料：（1）家庭水电燃料费、通讯费或物业管理服务费缴费凭据；（2）缴纳社会保险的，应当提供缴纳社会保险凭证复印件；7.其他相关有效证明材料：（1）残疾人应提供残疾证复印件；（2）因患严重疾病失去（或暂时失去）劳动能力的，应当提供县级以上医疗机构出具的疾病诊断报告；（3）夫妻离异的，应当提供离婚证、离婚协议、离婚判决书或调解书复印件以及民政部门出具的当前婚姻状况证明；（4）居住地与户籍所在地不一致的，应当提供租（住）房相关证明；（5）区县（自治县）民政部门认为需要提供的证明材料。
现有建档立卡贫困户贫情况分析表
√
预脱 贫
√
预脱 贫
填表说明：１.家庭成员是指居住在同一住宅内，常住或者与户主共享开支或收入的成员。包括由家庭供养的在外学生、未分家农村外出从业人员或随迁家 属、轮流居住的老人、因探亲访友临时外出人员；不包括不在供养的在外学生、已分家子女、出嫁人员、挂靠人员或寄宿者、帮工，已应征入伍者，在外 服刑人员等。
剔退 除出
备注
未脱
贫
√
预脱 贫
√
预脱 贫
√
预脱 贫
√
预脱 贫
√
预脱 贫
未脱
贫
未脱
贫
√
预脱 贫
√
预脱 贫
未脱
贫
12 李国清 6
6
13 查毕芳 3
3
党员代表签字： 乡（镇）挂村干部签字：
无
无
无
无
无
否
无
无
无
无
无
否
村民代表签字：
村民小组长签字：
县（市、区）挂村干部签字：
Байду номын сангаас
否
否
无
否
否
否
无
否
村支部书记签字： 驻村扶贫工作队员签字：
现有建档立卡贫困户分析表
酒房 乡（镇） 后寨 村
时间： 2017.07.07
地点：后寨村会议室
序 号
户主姓 名
建档立 卡人员 （人）
家庭 成员 （人 ）
1 苏朝林 5
5
2 周贵福 2
2
3 杨绍先 5
5
4 赵加平 6
6
5 赵加武 4
4
6 苏子龙 3
3
7 段明光 3
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
贫困户惠民政策落实情况统计表(万能样表)
XX县建档立卡贫困户惠民政策落实情况统计表
乡（镇） 村社 填表时间： 年 月 日
注： 1、“享受政策对象（家庭成员姓名）”一栏可填写多个名字，如有家庭成员享受同一政策在“已享受补助金额”一栏中金额累 计填写；
2、在“享受政策标准”栏中无对应标准的，根据贫困户实际享受补助标准情况据实填写；
3、“已落实、未落实、待落实”项在对应栏中填“是”；
4、序号1产业扶持周转金、2扶贫小额信贷、11创业担保贷款、39大学生生源地信用助学贷款政策等借款贷款项目不计入合计；
5、减免的相关费用折算成补助金额填写；
6、序号48财政专项扶贫资金到户资金及物资中的物资折算成补助金额填写。
工作人员间存在的亲属关系情况统计表
是否存在 回避关系
单位主要领导（签字）：
填表人（签字）：
联系电话： 联系电话：
填表说明： 1、本单位人员存在亲属关系的，将职务高的填写在领导干部一栏内；职务相同的，将本单位工作年限长的填写在领导干部栏内。 2、家庭成员及社会关系中已退休的人员不统计。 3、填写的关系类型主要包括：夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系、近姻亲关系。
领导干部存在亲属关系人员称谓出生年月政治面貌工作单位及职务称谓出生年月政治面貌工作单位及职务单位主要领导签字
聊城市中医医院 工作人员间存在的亲属关系情况统计表
填报单位（盖章）：聊城市中医医院 领导干部 存在亲属关系人员 填报时间： 年 月 日
称谓 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 工作单位及职务 称谓 姓 名 性 别 出生年
建档立卡贫困户基本情况统计表
第 1 页，共 1 页
附表:2 填报单位（盖章）：
单位：户 审核人： 家庭总户数 XX村（社区）“4类重点对象”基本情况统计表 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 已有基本安全住房情况 小计 8 138 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 9 10 11 12 9 92 1 36 小计 13 0 已列入易地搬迁计划情况 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 14 15 16 17 0 0 0 0 小计 18 365 未解决基本安全住房情况 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 19 20 21 22 311 48 4 2
序号
乡镇 （社 区） 2 黄华镇 鲁溪村
合计 3 503
1 1
农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 4 5 6 7 320 140 5 38
说明：4类重点对象家庭总数：指经有关部门认定的有相关贫困身份证明材料的建档立卡户、农村分散供养特困人员、低保户、贫困残疾人家庭；4类对象有多重身份的，按照优 先填报建档立卡、农序进行，每户家庭仅可填报一次；同一农户（含家庭成员）不能同时享受易地扶贫搬迁和农村危房改造
建档立卡贫困户学生及家庭情况调查表
附件三
困难
类型
□建档立卡贫困户 □孤儿 □单亲 □残疾学生 □残疾人子女 □烈士子女 □优抚对象子女 □农村最低生活保障家庭学生 □城市最低生活保障家庭学生 □农村特困救助供养学生 □其他
困 难
情 况
描 述
家庭年收入（元）。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。
其他情况：
。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿承担相应后果。
建档立卡贫困户学生及家庭情况调查表
学生及家庭基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村 □农转非
家庭人口数
就读学校信息
学校： 年级： 班级：
家
庭
主
要
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
Байду номын сангаас健康状况
家庭详细通讯地址
邮政编码
家长联系电话
家庭经济困难情况
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
学生家庭所在地县（市、区）扶贫部门确认盖章
经办人签字： 单位名称：
（加盖公章）
联系电话：
年月日
建档立卡“回头看”贫困户基本情况表
A14务工时间
A15
是否参加新型农村合作医疗
（是√）
A16
是否参加城乡居民基本养老保险（是√）
A16-1
是否是现役军人（是√）
A16-2
是否是军烈属（是√）
A16-3
是否是独生子女户（是√）
A16-4
是否是双女户（是√）
A16-5
是否享受低保（是√）
A16-6
是否是漏登记人（是√）
大学
时间
A59帮扶需求描述
1
2
帮扶措施
核查人：核查人电话：户主签字：填表时间：年月日
序号a4姓名a5性别a6二代公民身份号码二代残疾证号码或中国人民解放军军官证a7与户主关系a8民族a9文化程度a10在校生状况a11健康状况a12劳动技能a13务工状况a14务工时间a15是否参加新型农村合作医疗是a16是否参加城乡居民基本养老保险是a161是否是现役军人是a162是否是军烈属是a163是否是独生子女户是a164是否是双女户是a165是否享受低保是a166是否是漏登记人是大学高中中高职初中小学具体年级健康慢性病患有大病残疾人技能劳动力普通劳动力丧失劳动力无劳动力省外省内县内镇内1户主户主2345678二生产生活条件a17耕地面积亩
高中
中高职
初中
小学
具体年级
健康
慢性病
患有大病
残疾人
技能劳动力
普通劳动力
丧失劳动力
无劳动力
省外
省内
县内
镇内
1
户主
户主
2
3
4
5
6
7
8
二、生产生活条件
A17耕地面积（亩）：
A29有无卫生厕所：