食品经营许可证表格
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A.1《食品经营许可证》申请书
NO __________ 《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：XXX食品有限公司申请日期：2018418
《食品经营许可证》申请表
法定代表人（负责人）情况登记表
食品安全管理人员情况登记表
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接触直接入口食品从业人员情况登记表
6 / 47
食品安全设施设备登记表
、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
A.2《食品经营许可证》变更申请书
NO ____________ 《食品经营许可证》变更申请书
经营者名称（盖章或签字）：___________________________
申请日期：____________________________________________
填报说明
1. 食品经营许可证载明的许可事项发生变化的，或者经营场所布局、主要设施设备发生
变化，影响食品安全的，食品经营者应当在变化后10 个工作日内向原发证的区县局申请变更经营许可。
2. 经营者主体业态、经营场所地址（地名变化除外）发生变化的，应当重新申请食品经
营许可。
3. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
4. 按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码
的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
5. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业
执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
7. 对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打"，再按照要求填选变更内容。
其中主体业态、经营类别、规模大小只能选一种，经营项目可多选。
8. 人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。
《食品经营许可证》变更申请表
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日
法定代表人（负责人）变更情况登记表
食品安全管理人员变更情况登记表
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食品安全设施设备变更情况登记表
A.3《食品经营许可证》延续申请书
NO: __________ 《食品经营许可证》延续申请书
经营者名称（盖章或签字）：______________________________ 申请日期：_______________________________________________
填报说明
1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。
2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不
得有涂改现象。
3. “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。
4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。
5. 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如
实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。
6. 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
7. 人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》延续申请书；
2. 《食品经营许可证》正本、副本；
3. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;
4. 经营条件是否发生变化的申明；
5. 与延续食品经营许可事项有关的其他材料。
《食品经营许可证》延续申请表
法定代表人（负责人）情况登记表
食品安全管理人员情况登记表
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接触直接入口食品从业人员情况登记表
25 / 47
食品安全设施设备登记表
保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
A.4《食品经营许可证》补发申请书
NO: _______________ 《食品经营许可证》补发申请书
经营者名称（盖章或签字）： ______________________________
申请日期：________________________________________________
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》补发申请书；
2. 食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他
县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。
《食品经营许可证》补发申请表
A.5《食品经营许可证》注销申请书
NO: ________________ 《食品经营许可证》注销申请书
经营者名称（盖章或签字）：_______________________________
申请日期：________________________________________________
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》注销申请书；
2. 《食品经营许可证》正本、副本；
3. 与注销食品经营许可证有关的其他材料