养老服务需求评估
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养老服务需求评估 Revised by Hanlin on 10 January 2021
上海市养老服务需求评估表申请人姓名：
区县／街镇：
评估表编号：
( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -
评估类别：1. 首次评估
2. 复检评估
3. 持续评估
评估次数：
第次
上次评估日期：
年月日本次评估日期：
年月日评估员姓名：
附件一
摘录
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力 (主要参数)1
二、认知能力 (主要参数)3
三、情绪行为 (主要参数)4
四、视觉能力 (主要参数)5
五、社会生活环境 (背景参数)6
六、重大疾病 (背景参数)7评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
1.1 与子女或
亲戚朋友
同住。1.2
与配偶
同住。
1.3
独自居
住。
1.4
入住养老
机构。
2.1 亲属提供
足够的生
活支持
（物质和
感情）。2.2
亲属提
供些许
生活支
持。
2.3
亲属只
提供感
情上的
支持。
2.4
很少看
望，没有
物质和感
情支持。
3.1 经常参加
社区活
动。3.2
较少到
社区走
动或参
加活
动。
3.3
偶尔到
社区走
动或参
加活
动。
3.4
从不参加
社区活
动。
5.1
环境条件符合老人生活卫生与安全。5.2
卫生条
件陈
旧，安
全仍能
保障。
5.3
卫生条
件较
差，生
活较不
方便，
安全缺
乏保
障。
5.4
居住条件
很差，有
明显居住
安全风
险。
参数项目六：重大疾病（背景参数）
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）
评估报告五：确认评估报告