医院医疗文件管理制度

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医院各类医疗文书管理制度

一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。

三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。

（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。

（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。

（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。

2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。

（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。

（3）按规定的时限将医疗文书归档。

（4）按规定程序销毁医疗文书。

四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。

（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。

（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。

2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。

（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。

（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。

3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。

（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。

（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。

4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。

（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。

（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。

五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。

2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。

医院医疗文件管理制度

医院医疗文件管理制度一、文件管理概述医院作为一个大型医疗机构，具备大量的医疗文件。

为了保证医院的日常运转，保护患者的隐私，以及提供正确的医疗服务，建立一个有效的医疗文件管理制度至关重要。

本文将介绍医院医疗文件管理制度的相关内容。

二、文件的定义与分类1. 文件的定义在医院内，文件指患者的病历、治疗方案、检查结果、药物清单等与医疗行为相关的纸质或电子材料。

2. 文件的分类根据文件的不同特点和用途，可以将医疗文件分为以下几类：（1）患者基本信息文件：包括患者的个人信息、病历号、联系方式等；（2）医疗过程文件：包括病历、检查报告、检验结果、手术记录等；（3）质量管理文件：包括医疗质量监控报告、意外事件报告等；（4）行政管理文件：包括工作计划、制度文件、管理报告等。

三、文件管理的原则与要求1. 真实性和完整性所有医疗文件均应真实记录，不能隐瞒或篡改患者的医疗信息。

同时，医疗文件必须完整，包含患者的基本信息、病情、诊断、治疗方案、治疗过程、疗效评估和预后等。

2. 保密性医疗文件属于患者的隐私信息，医院必须确保对患者的医疗文件进行保密，严禁未经授权的人员查阅或披露相关文件。

3. 可追溯性医院应建立完善的文件管理体系，确保病历和医疗文件的查找、归档、检索等工作可以追溯到具体的操作人员和时间。

四、文件管理流程为了规范医院的文件管理，确保文件的安全性和可用性，医院应该建立以下文件管理流程：1. 文档起草医院内部的文件应经过相关部门负责人编写和审批，确保内容的准确性和规范性。

2. 文档传输和归档医疗文件应根据分类进行标记，并送交指定的部门进行归档。

同时，医院应建立相应的电子归档系统，确保文件的安全存储和便捷查找。

3. 文档检索医院应建立完善的文档检索机制，确保医生和其他工作人员能够方便地查找和获取相关文件，满足临床和管理需求。

4. 文档的保存和销毁医院应制定文件保管期限，并按照规定的时间对医疗文件进行备份和存储。

对于过期的文件，医院应制定销毁计划，确保文档的安全销毁和废弃。

医院医疗文件管理制度

医院医疗文件管理制度一、医院医疗文件的定义二、医院医疗文件管理的基本原则1.法律原则：遵守国家相关法律法规和医院规章制度。

2.完整性原则：确保医疗文件的保存、归档和检索的完善和详尽。

3.可控性原则：对医疗文件的制作、存储和借阅进行严格管理，确保信息的安全和保密。

4.可追溯性原则：能够追溯医疗过程中的各项操作和记录，保证医疗过程的可追踪性和可复核性。

5.可读性原则：医疗文件的记录应准确、规范和易读，确保信息的准确性和可读性。

三、医院医疗文件管理的具体要求1.文件制作：医疗文件应按照规定格式和内容要求进行制作，确保数据的准确性和标准化。

3.文件分类：医院医疗文件应按照部门、科室、疾病种类等进行分类归档，确保文件的整理有序和便于查找。

4.文件归档：医疗文件应按照一定的存档规则和时间进行归档，归档后应进行备份和防火防水措施，确保文件的安全性和可持久保存。

5.文件传递：医疗文件的传递应按照规定的流程进行，必要时应填写交接登记表，确保文件的传递流程可控。

6.文件借阅：医疗文件的借阅应按照规定的流程进行，借阅人员应持相关证件，并填写借阅记录，确保借阅行为可追溯和合规。

7.文件销毁：医疗文件的销毁应按照规定的销毁周期和方法进行，销毁后应进行备份和记录，确保文件的安全销毁。

四、医院医疗文件管理的责任分工1.医务部门：负责医疗文件的制度规范、流程设计和质量控制。

2.护理部门：负责护理记录和护理文书的管理和归档。

3.检验科、影像科等医技科室：负责相应检查报告和影像资料的管理和归档。

4.病案部门：负责病历的整理、归档和统计工作。

5.系统管理部门：负责医疗文件管理系统的搭建、维护和使用培训。

通过建立医院医疗文件管理制度，能够有效规范医院医疗文件的制作、保存、归档和借阅等各个环节，确保医疗文件的完整性和准确性，提高医疗工作的效率和质量。

同时，医疗文件管理制度也能够保护患者的隐私权和信息安全，提升医疗服务的信任度和满意度。

医院应该根据自身具体情况，制定适合自己的医疗文件管理制度，并严格执行，不断完善和优化，以更好地服务患者和推动医院的发展。

医院医疗文书规范管理制度

一、总则为加强医院医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗文书管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、行政管理人员和辅助工作人员。

三、医疗文书管理原则1. 实事求是：医疗文书必须真实、准确、完整地反映医疗活动过程和结果。

2. 规范统一：医疗文书格式、内容、书写要求必须符合国家和行业规范。

3. 安全保密：严格保护患者隐私，确保医疗文书安全。

4. 及时准确：医疗文书应在医疗活动结束后及时、准确、完整地填写。

四、医疗文书管理职责1. 医疗机构负责人负责医院医疗文书管理工作的组织实施和监督检查。

2. 医疗机构医务部门负责医疗文书管理工作的具体实施和监督。

3. 医疗机构各科室负责人负责本科室医疗文书管理的组织实施和监督检查。

4. 医疗机构医务人员负责医疗文书的填写、保管和报送。

五、医疗文书填写要求1. 医疗文书填写必须使用规范的字体、格式和术语。

2. 医疗文书内容应真实、准确、完整，不得涂改、伪造、篡改。

3. 医疗文书填写应规范、清晰、工整，不得乱涂乱画。

4. 医疗文书应按照规定时限填写，确保及时、准确。

六、医疗文书保管与报送1. 医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、泄露。

2. 医疗文书保管期限按照国家和行业规定执行。

3. 医疗文书报送应按照规定程序和时间要求进行。

七、监督检查1. 医疗机构医务部门定期对医疗文书管理情况进行监督检查。

2. 对违反医疗文书管理规定的行为，依法予以处理。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医务部门负责解释。

3. 本制度如与国家和行业新规定相抵触，以新规定为准。

规范医疗文书管理制度

规范医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。

第二条医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。

第三条医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。

第四条医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。

第二章医疗文书的分类和编号第五条医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。

第六条医疗文书的编号应当符合以下原则：1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。

2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。

3.编号应当连续、有序，不得间断。

第七条医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。

第三章医疗文书的填写要求第八条医疗文书的填写应当遵从以下原则：1.内容必需准确无误，清楚可辨。

2.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。

3.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。

4.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。

5.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。

第九条对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。

第十条医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。

第四章医疗文书的存档和归档第十一条医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。

第十二条医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：1.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。

2.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。

第十三条医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和政策要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。

医疗文书规范管理制度

医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。

第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。

第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。

第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。

第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。

第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。

第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。

第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。

第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。

第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。

第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。

第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。

第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。

第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。

第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。

第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。

第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。

第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。

医院医疗文件管理制度

医院医疗文件管理制度1. 引言医院是生命的守护者，医疗文件是医疗过程中重要的依据。

为实现医院医疗质量管理的目标，保证医疗活动规范、科学、安全进行，提高医院整体管理水平，特制定本制度。

2. 范围本制度适用于医院内涉及医疗活动的各类文件，包括医生医疗记录、护理记录、手术记录、检查记录、检验报告、病理报告等。

3. 管理原则1.规范性原则：文件应当符合国家和行业标准、规定及医院相关制度的要求。

2.安全性原则：文件应当做好备份、保密、防丢、防窜改措施。

3.有效性原则：文件应当真实、完整、及时、准确、可审查。

4. 管理内容1.文件起草医院各科室文件应当根据标准规范制定文号，严格按照各部门文件制度执行。

文件应当准确反映医疗实际情况，严格执行文件备案制度，制定文件的登记，审核、签章、颁发等流程。

2.文件传阅文件必须按照文件性质和文件密级要求，通过院内网、专用通讯应用或特定的传阅程序及时传阅。

3.文件保存医院应当根据国家法律法规和医院具体情况，制定文件保存期限规定，并按规定分类保存。

病历应当保存30年，熟悉有关医疗文件保存的法律法规，保证文件的完整性，严禁私自收缴、篡改删除文件。

4.文件销毁医院应当根据文件保存期限规定，制定文件销毁程序及时间，统一进行销毁，严禁私自销毁文件。

5. 实施措施1.健全文件管理机构。

设立医院文件管理员，明确职责和职权。

2.完成文件管理规定制定。

根据实际情况制定相关管理规定，并及时进行修订。

3.加强文件管理培训。

对文件管理员和相关人员进行文件管理培训，提高文件管理规范程度。

4.落实制度要求。

针对不同岗位的人员要求制定相应的工作责任、操作流程和防护措施等。

5.健全卫生档案管理制度。

完善卫生档案的管理制度，健全档案的索引和借阅制度。

6. 责任与处罚对于违反本制度和相关管理规定的人员，依据国家法律法规给予警告、记过、记大过、降职或者辞退等行政处罚，并承担未造成的后果；对于造成严重后果和损失，将依法追究其法律责任。

医院医保文件管理制度

医院医保文件管理制度第一章总则第一条为了规范医院医保文件管理工作，加强医疗保险基金的管理和使用，提高医疗保险服务的效率和质量，制定本制度。

第二条医院医保文件管理制度适用于医院医疗保险部门及相关部门工作人员，具体工作涉及医疗保险文件管理的各项活动。

第三条医院医保文件管理制度的主要任务是：1. 规范医院医疗保险文件的起草、审批、颁发、归档、保密和销毁等工作流程。

2. 加强医院医疗保险文件的管理，确保文件准确、完整、及时、安全。

3. 提高医疗保险服务效率和质量，保障医疗保险基金的合理使用。

4. 加强医院医疗保险文件管理的监督和检查，确保工作的规范和有序。

第二章医院医保文件的起草和审批第四条医院医保文件的起草应当符合国家有关制度和规定，内容清晰、准确、明确、具有可操作性。

第五条医院医保文件的审批应当按照规定的程序进行，审批权限应当明确，审批人员应当熟悉相关政策和法规。

第六条医院医保文件的审批应当及时、快速、准确，遇紧急情况应当及时处理。

第三章医院医保文件的颁发和归档第七条医院医保文件的颁发应当按照规定的程序和要求进行，确保文件的准确性和完整性。

第八条医院医保文件应当及时、准确地进行归档，建立健全的档案管理制度，保证档案的安全和完整性。

第九条医院医保文件应当依法公开，保护医疗保险参保人员的隐私，维护医疗保险基金的安全。

第四章医院医保文件的保密和销毁第十条医院医保文件应当严格保密，严禁泄露个人信息和涉密内容，确保文件的安全性。

第十一条医院医保文件的销毁应当按照规定的程序和要求进行，确保文件的销毁过程合法、安全、正确。

第五章医院医保文件管理的监督和检查第十二条医院医保文件管理的监督和检查应当加强，建立健全的监督机制，确保工作的规范和有序。

第十三条医院医保文件管理工作应当定期开展检查，对工作中存在的问题及时进行整改和处理。

第十四条医院医保文件管理工作要建立健全相关制度和规定，规范工作流程，确保工作的有效性和效率。

三甲医院医疗证明文件管理制度

三甲医院医疗证明文件管理制度一、医疗证明文件包括疾病证明、病假证明、死亡证明和转院证明等。

二、开具医疗证明文件的具体要求：1、人员要求：本院注册的执业医师。

2、医师必须亲自诊查患者并获得诊断依据后方可出具医疗证明。

不得单凭患者简单主诉或因人情关系，利用职权开具医疗证明；不得伪造医疗证明；不得出具超出自己执业范围或者与执业类别不相符的医疗证明。

三、疾病证明及病假证明1、本院疾病证明书包括只有疾病证明书一种，住院疾病和门诊疾病均可使用。

2、住院患者应用“疾病证明书”，由主管医师在患者出院时出具并签字后随出院证一同送出入院处，由出入院处盖章后生效；门(急)诊患者由接诊医生出具疾病证明书并签字后由医务科盖章后生效。

开具疾病证明书的医师应对所作出的诊断负责。

3、病假证明填写于疾病证明书中，应按所诊断疾病的性质来确定假期时间的长短：（1）普通疾病一般每次≤半个月，半个月以上的病假证明需由专科副/正主任医师或科主任开具；（2）严重、慢性疾病1个月以内，需由副主任医师及以上级别医师方能开具；（3）严重影响日常生活或生活不能自理的疾病，如大手术、晚期癌症、严重脑外伤、伴并发症的脑血管病等可酌情延长至2～3个月；需有专科科主任或科副主任审核签字（产假和伤情鉴定专家组鉴定的休假期限除外）；（4）急诊患者或不能明确诊断者1-3天；4、劳动能力鉴定等鉴定书中需要医疗机构填写诊疗意见的，需由相关专科副主任及以上医师出具并签名，医务科审核后盖章生效。

5、疾病证明书盖章管理（1）“住院患者疾病证明书”由出入院处于出院结帐手续办结后盖章并交患者或家属；（2）急诊患者的疾病证明书由急诊科盖章；门诊患者的疾病证明书由门诊部盖章。

盖章人员需对疾病证明书的内容与病历记录内容进行核实。

四、死亡证明：患者死亡后由患者的经治医生负责填写《居民死亡医学证明书》，各项内容必须如实按要求填写完整，盖科室公章。

《居民死亡医学证明书》共四联，第一联贴病历中，第二联送预防保健科上报，第三、第四联交家属办理注销户口及殡葬火化。

第二医院医疗文件管理制度

第二医院医疗文件管理制度一、前言为加强第二医院医疗文件管理，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循“一人一档、分类存放、便于查阅”的原则，确保病历的安全、保密和完整。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应存放于专门的病历柜中，电子病历应存储在指定的服务器上。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

保存期满后，经审批可进行销毁。

4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得涂改、撕毁、损坏或遗失。

（2）病历应按照患者就诊时间顺序进行排列，便于查阅。

（3）病历柜应配备锁具，钥匙由专人保管，确保病历安全。

（4）电子病历应定期进行备份，防止数据丢失。

5. 病历保存环境：病历存放区域应保持干燥、通风、避光、防虫、防潮、防高温，确保病历质量。

6. 病历保存监督：医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存工作落到实处。

7. 病历保存人员：指定专人负责病历的保存、归档、查阅等工作，确保病历管理规范、高效。

三、病历书写1. 病历书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用铅笔、圆珠笔。

（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，不得有遗漏、虚构、篡改等情况。

（3）病历书写应遵循医学专业知识和术语，避免使用非专业词汇。

（4）病历书写应体现医疗活动的连续性、动态性，记录患者病情变化、诊疗过程及治疗效果。

2. 病历书写要求：（1）门急诊病历应包括就诊记录、检查检验结果、诊断、治疗及转归等内容。

（2）住院病历应包括住院志、病程记录、手术记录、护理记录、检查检验结果、医嘱、出院记录等。

（3）病历书写应按照时间顺序进行，确保记录的连续性和完整性。

四、病历归档管理1. 病历归档原则：（1）遵循“一人一档、分类归档、便于查阅”的原则。

医院文件安全管理制度

第一章总则第一条为了加强医院文件安全管理，确保医院文件的安全、完整和保密，提高医院管理水平和医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》及有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院各部门、各科室涉及文件管理的各项工作。

第三条文件安全管理应遵循以下原则：（一）安全第一，预防为主；（二）分类管理，分级负责；（三）明确责任，严格制度；（四）方便利用，保障权益。

第二章文件分类与归档第四条医院文件分为以下类别：（一）行政管理文件；（二）医疗技术文件；（三）医疗业务文件；（四）财务会计文件；（五）医疗设备文件；（六）人力资源文件；（七）其他文件。

第五条文件归档应按照以下要求进行：（一）文件分类归档，按照文件类别和内容进行分类；（二）文件归档应保持文件的完整性和连续性；（三）文件归档应按照档案管理的有关规定，确保档案的准确性和真实性；（四）文件归档应按照档案保管期限，定期进行整理和鉴定。

第三章文件保密与保护第六条医院文件涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的，应当按照国家保密法规和医院保密制度进行管理。

第七条文件保密等级分为：（一）绝密级；（二）机密级；（三）秘密级。

第八条文件保密措施：（一）文件应存放在指定的文件柜或保密室，由专人负责保管；（二）文件查阅、复制、传递、销毁等环节，应严格审批手续；（三）对涉密文件进行加密、脱密等技术处理；（四）加强网络安全管理，防止涉密文件泄露。

第九条文件保护措施：（一）文件应保持整洁、完好，避免损坏、丢失；（二）定期对文件进行消毒、防潮、防虫处理；（三）对易损文件进行复制备份，确保文件安全；（四）对过期文件进行鉴定和销毁。

第四章文件利用与保管第十条文件利用应遵循以下原则：（一）依法合规，确保文件安全；（二）方便快捷，提高工作效率；（三）保护权益，尊重个人隐私。

第十一条文件保管应遵循以下要求：（一）文件柜、保密室等场所应保持整洁、安全；（二）文件应按照文件类别、编号、日期等顺序排列，便于查阅；（三）文件查阅、复制、传递等环节，应登记备案；（四）对文件利用情况进行统计和分析，为医院决策提供依据。

医疗文书书写规范管理制度

医疗文书书写规范管理制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，提高医疗文书质量，确保医疗活动的合法、准确、完整记录，保障医疗质量和医疗安全，特订立本管理制度。

第二条本规定适用于医院内全部临床科室和医务人员的医疗文书书写工作。

第二章医疗文书的种类和要求第三条医疗文书包含病历、医嘱单、手术记录、护理记录等。

医务人员应依据病情需要及时、准确地书写。

第四条医疗文书应使用规范的专业术语，避开使用简化字、错别字、俚语和口语。

第五条医疗文书应使用规范的书写格式，包含书写日期、时间、姓名、职务、签名等内容，确保文书的真实性和可读性。

第六条医疗文书应准确记录患者基本信息、病情、诊断、治疗计划等内容，不得夸大病情、掩盖错误和事实。

第七条医疗文书上的记录应准确无误，不得窜改、删改和加注，如确需修改，应标明修改原因，并由医务人员负责人签字确认。

医疗文书应及时归档、整理、分类，确保文件的安全性和完整性。

第三章医疗文书书写流程第九条医疗文书书写流程包含填写、审核、签名、归档。

第十条医务人员应在填写医疗文书前，认真查看患者的相关信息，确保了解患者病情和诊断，避开错误记录。

第十一条医疗文书的审核应由经过专业培训的医务人员进行，确保文书的准确性和合规性。

第十二条医疗文书的签名应由相关医务人员亲自完成，并严格按规定签名，确保签名的真实性和可信度。

第十三条医疗文书的归档应依照规定的分类标准进行归档，确保文书的安全性和可检索性。

第四章监督与惩罚第十四条医院将设立特地的医疗文书质量监督部门，对医疗文书的书写质量进行监督和检查。

第十五条对于医疗文书书写不规范、记录不准确、修改不规范等情况，将予以相应的纪律处分，并要求医务人员进行相应的培训。

对于多次发生医疗文书书写不规范的情况，医院将采取停职、降级甚至开除等严格措施进行处理，并追究相关人员法律责任。

第十七条患者和家属对医疗文书的准确性和合规性有异议时，可向医院提出投诉，并将针对投诉进行及时调查处理。

医疗文件归档与保存制度

医疗文件归档与保管制度第一章总则第一条为了加强医疗文件的管理，保障医院和医务人员的权益，提高医疗工作的效率和质量，依据国家相关法律法规，结合本院实际情况，订立本制度。

第二条本制度适用于本院各科室、门诊部、急诊科等医务人员的医疗文件归档与保管工作。

第三条医疗文件包含入院记录、住院医嘱、护理评估、手术记录、检查报告、病理报告、出院小结、病案首页等与病人诊治及医疗工作相关的文书。

第四条本制度的目标是确保医疗文件的完整性、准确性、可靠性和机密性，方便医务人员进行病历查阅和科学决策，保护病人隐私，防止医疗纠纷和数据丢失。

第二章归档管理第五条医疗文件的归档是指将病人的医疗文书依照肯定的次序整理、分类并存放到统一的档案室中。

第六条每个科室应设立专人负责医疗文件的归档工作，保证医疗文件能够及时、准确地归档。

医疗文件的归档应依照病人的就诊流程进行归档，包含住院病人的入院记录、住院医嘱、护理评估、手术记录等。

门诊病人的医疗文件应依照就诊时间进行归档，包含门诊病历、检查报告、病理报告等。

第八条医疗文件的归档要求有序、清楚，以便于查找和利用。

归档人员应依照规定的格式和要求填写文件的题名、文件号、责任人、日期等信息，并注意标注文件的密级。

第九条归档人员在进行归档工作时，应做到认真细致，确保文件的准确性和完整性。

一旦发现文件内容错漏或病历不完整，归档人员应及时对错误进行更正或增补。

第十条归档人员应妥当布置医疗文件的存放位置，防止文件的遗失或损坏。

医疗文件应存放在专用的文件柜或档案室中，并定期清理和整理。

第十一条归档人员应定期对归档的医疗文件进行盘点核查，确保文件的完整性和安全性。

发现问题应及时报告上级并进行处理。

第三章保管期限第十二条医疗文件的保管期限依照国家和地方政府的相关规定执行，具体如下：1.住院病人的医疗文件应保管50年；2.门诊病人的医疗文件应保管10年；3.产科、儿科病人的医疗文件应保管至患者实现18岁为止；4.病理学资料应长期保管；5.医疗纠纷案件相关的医疗文件应保管至案件结案。

医院门诊医疗文书管理制度

一、目的为了规范医院门诊医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院门诊部及各相关科室的医疗文书管理工作。

三、职责分工1. 门诊部负责制定门诊医疗文书管理制度，并组织实施。

2. 各相关科室负责医疗文书的书写、整理、归档、保管和提供查询。

3. 医疗文书管理员负责医疗文书的日常管理，包括归档、保管、查询和提供。

四、医疗文书书写要求1. 门诊病历应按照《门诊病历书写规范》进行书写，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方等。

2. 医疗文书书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改或者销毁。

3. 医疗文书书写应当符合国家有关病历书写规范的要求，包括病历格式、内容、字迹等。

4. 医疗文书书写应当由具有执业医师资格的医务人员负责。

五、医疗文书管理1. 门诊病历应当由患者或其家属在就诊时领取，并按照规定填写相关信息。

2. 门诊病历应当由医务人员在就诊过程中进行记录，并及时归档。

3. 医疗文书应当按照规定的期限进行归档，归档后的医疗文书不得随意篡改、伪造、销毁。

4. 医疗文书管理员应当对医疗文书进行定期检查，确保医疗文书的完整、准确。

5. 医疗文书管理员应当做好医疗文书的保管工作，防止丢失、损坏。

六、医疗文书查询与提供1. 患者或其家属有权查询自己的医疗文书，医疗机构应当提供便利。

2. 医疗文书查询应当由患者或其家属本人提出，并出示有效证件。

3. 医疗机构应当及时提供医疗文书，不得无故拖延。

4. 医疗文书提供应当保密，不得泄露患者隐私。

七、监督与考核1. 医院应当对门诊医疗文书管理工作进行定期检查，确保制度落实。

2. 医院应当对医务人员医疗文书书写进行考核，考核结果作为医务人员考核、晋升的依据。

3. 医院应当对违反本制度的行为进行严肃处理，情节严重的，依法给予行政处分。

医疗文件归档与档案管理制度

医疗文件归档与档案管理制度一、总则为了规范医院医疗文件的归档与档案管理工作，提高医疗服务质量，确保医疗事故的调查与处理，特订立本制度。

二、适用范围本制度适用于医院全部科室、医务人员以及与医疗文件归档与档案管理工作相关的人员。

三、医疗文件的归档要求1.医疗文件包含患者病历、检查报告、治疗记录、手术记录、护理记录、医嘱、药物使用记录等相关资料。

2.归档前应对医疗文件进行核实，确保内容的真实性、完整性和准确性。

3.医疗文件必需依照病历号或患者姓名的字母次序进行归档，严禁乱放、遗失、错放等情况发生。

4.归档文件应尽量避开使用铅笔、红笔等易褪色的工具进行书写，以确保长时间保管的可读性。

5.针对出院患者的医疗文件，需在出院当日完成归档工作。

四、档案保管要求1.医院应配备特地的档案室，并设置相应的设备和环境，保证档案的安全和完整。

2.档案室仅限授权人员进入，禁止未经许可的人员进入档案室。

3.档案室应进行24小时的安全监控，防火、防水、防虫等设施和措施必需得到落实。

4.档案室内的医疗文件应定期进行检查、整理和清理，保持档案的有序和乾净。

5.出质和借阅档案必需经过书面申请，并在档案管理系统中进行登记。

6.档案室应定期进行备份和归档文件的转移，确保档案的安全性和可访问性。

五、档案管理系统1.医院应配备相应的电子档案管理系统，方便对医疗文件进行查询、存储和管理。

2.医疗文件的录入应依照规定的格式和要求进行，确保录入信息的准确、完整和及时。

3.录入的医疗文件必需与实际文件全都，严禁窜改、删除或伪造档案信息。

4.医疗文件的查询、修改和删除等操作必需有相应权限的授权人员完成，确保操作的合法性和准确性。

5.档案管理系统应定期进行数据备份和维护，确保系统的稳定性和可靠性。

六、档案保密与权限掌控1.医院及其工作人员应严守患者医疗隐私，对涉及患者个人信息的医疗文件进行保密处理。

2.档案室和档案管理系统的权限掌控应依据工作需求进行设定，确保不同权限人员的操作范围和权限全都。

医政文件管理制度

医政文件管理制度第一章总则第一条为了规范医院内部文件管理工作，提高医院管理效率，保障医疗服务质量，特订立本制度。

第二条本制度适用于医院内全部部门、科室和工作人员。

第三条医院内部文件包含各类政策、规章制度、管理方法、通知公告等相关文件。

第二章文件的订立和修订第四条医院内部文件的订立和修订由医务部门负责，必需符合国家法律法规和医院管理规定。

第五条文件订立和修订需经过医务部门的论证、协调和批准，并报院长办公会议审议通过。

第六条医院内部文件的订立和修订应当充分听取各科室、工作人员看法，确保文件的科学性和可操作性。

第七条医院内部文件的修订应当及时进行，并通过适当方式进行宣传和培训。

第三章文件的分类和编号第八条医院内部文件依照性质和用途分为三类：政策性文件、管理性文件、业务性文件。

1.政策性文件：关系到医院整体发展和重点决策的文件，由院长办公会议批准发布。

2.管理性文件：涉及医院日常管理工作的文件，由医务部门批准发布。

3.业务性文件：涉及医疗业务操作的文件，由相关科室负责人批准发布。

第九条医院内部文件应依照肯定的编号规定进行分类和编号，以便管理和检索。

1.政策性文件编号规定：医院编号—年份—序列号，例如：H—2021—001、2.管理性文件编号规定：医务部门编号—年份—序列号，例如：M—2021—001、3.业务性文件编号规定：科室编号—年份—序列号，例如：D—2021—001、第十条医院内部文件的编号应统一管理，避开显现重复或混淆现象。

第四章文件的发布和管理第十一条医院内部文件发布应采用统一格式和标准，以确保文件的统一性和可读性。

第十二条医院内部文件应以电子文档形式存档，并设置权限管理，确保文件的保密性和防窜改。

第十三条医院内部文件的发布应通过内部通知、公告栏、网站等途径进行，确保全体工作人员能够及时取得文件内容。

第十四条医院内部文件的有效期限应明确规定，并及时进行更新和替换。

第十五条医院内部文件管理应建立档案管理制度，确保文件的保管、整理和检索工作。

医院下发医疗文书管理制度

一、目的为了规范医院医疗文书的管理，提高医疗文书质量，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、管理人员及医疗文书的制作、保管、使用等环节。

三、职责1. 医院医务科负责制定、修订和监督实施医疗文书管理制度。

2. 医院各科室负责人负责组织实施本科室的医疗文书管理工作。

3. 医院各科室医务人员负责按照规定书写、保管和使用医疗文书。

4. 医院病案室负责医疗文书的收集、整理、归档、保存和提供查阅服务。

5. 医院信息科负责医疗文书的电子化管理。

四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书应按照国家卫生行政部门的有关规定和要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2. 医疗文书的书写应符合以下要求：（1）病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整，不得涂改、撕毁、剪贴。

（3）病历书写应保持连续性，不得断章取义。

（4）病历书写应保持一致性，前后内容应相互呼应。

3. 医疗文书的保管要求：（1）病历应按照规定分类、编号、归档，实行实名制管理。

（2）病历的保存期限应按照国家卫生行政部门的有关规定执行。

（3）病历的查阅、复制、借阅等应按照国家有关规定执行。

4. 医疗文书的使用要求：（1）医务人员在使用医疗文书时，应确保其真实、准确、完整。

（2）医疗文书不得随意修改、撕毁、剪贴。

（3）医疗文书的使用应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

五、奖惩措施1. 对认真执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量，取得显著成绩的医务人员，给予表彰和奖励。

2. 对违反医疗文书管理制度，造成医疗文书质量下降，影响医疗质量和医疗安全的，按照医院相关规定进行处理。

六、附则本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

医院医务科负责本制度的解释和修订。

医疗文书管理制度(精选10篇)

医疗文书管理制度一、目的本制度的制定旨在规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。

二、范围本制度适用于公司内所有医疗机构、医务人员和医疗文书的管理。

三、制度制定程序1、确定编制本制度的十分重要，由公司领导决定。

2、确定本制度编制的具体责任人，职责和任务。

3、组织起草小组，制定初稿。

4、征求全体工作人员的意见，公示并征求修改意见。

5、经领导审核后正式施行。

四、相关法律法规及公司内部政策规定1、《劳动合同法》2、《劳动法》3、《劳动保障监察条例》4、《行政管理法》5、公司医疗文书管理相关内部规定五、制度名称公司医疗文书管理制度六、制定单位公司医务部七、制定依据相关法律法规及公司内部政策规定八、制定目的规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。

九、具体内容1、医疗文书的范围和类型2、医疗文书的书写要求和格式3、医疗文书的审核和签名要求4、医疗文书的保存和归档要求5、医疗文书的查阅和调阅要求6、医疗文书管理的责任主体和责任追究7、医疗文书管理的执行程序十、执行程序1、医疗机构应设置专门负责医疗文书管理的机构或岗位，制定详细的管理制度，明确工作职责。

2、医务人员应按照医疗文书管理制度的相关规定，认真填写、审核和签名医疗文书。

3、医疗文书应当及时归档，并严格按照保密要求保存，防止遗失、篡改和泄露。

4、医疗文书管理人员应当定期进行文书的清点和盘点，确保文书存放的完整性和准确性。

5、任何人不得擅自查阅或调阅医疗文书，必须先经过本人的书面同意和医疗机构的批准。

6、对于医疗文书管理不规范、违反规定的行为，医疗机构应当依法追究相关责任人的责任。

十一、责任追究1、医务人员违反本制度规定，填写不真实、不准确、不完整和不规范的医疗文书，将承担相应的责任。

2、医疗机构管理人员不按照程序执行文书管理职责，招致不良后果，将承担相应的管理责任。

医院医学证明文件管理制度

一、总则为了加强我院医学证明文件的管理，规范医疗机构出具医学证明文件的行为，提高医学证明文件质量，保障患者合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《出生医学证明管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、医学证明文件的范围本制度所指的医学证明文件包括以下内容：1. 医学诊断证明书；2. 出生医学证明；3. 居民死亡医学证明；4. 其他具有法律效力的医学证明文件。

三、医学证明文件的管理要求1. 医学证明文件的开具应遵循真实、准确、完整、规范的原则，确保医学证明文件的法律效力。

2. 医师开具医学证明文件时，必须亲自诊治患者，不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

3. 医学证明文件的内容应与患者的实际情况相符，不得有虚假、夸大或隐瞒事实的表述。

4. 医学证明文件的开具应严格按照相关法律法规和本制度的要求进行，不得随意变更或涂改。

5. 医学证明文件的开具人员应具备相应的资质、职务和职级，并经过专业培训。

6. 医学证明文件的开具应使用统一的格式和专用印章，确保文件的真实性和权威性。

四、医学证明文件的管理措施1. 建立医学证明文件管理制度，明确管理职责和流程。

2. 建立医学证明文件登记制度，对开具的医学证明文件进行登记备案。

3. 建立医学证明文件核查制度，定期对开具的医学证明文件进行核查，确保其真实性和准确性。

4. 建立医学证明文件归档制度，对开具的医学证明文件进行分类、整理和归档。

5. 加强医学证明文件的开具人员培训，提高其业务水平和职业道德。

五、责任追究1. 医师在开具医学证明文件过程中，如有违反本制度规定的行为，将依法承担相应的法律责任。

2. 医疗机构对违反本制度规定的医师，将依法进行内部处理，并追究相关责任。

3. 医学证明文件存在虚假、夸大或隐瞒事实的，医疗机构将依法承担相应的法律责任。

六、附则本制度自发布之日起施行，由我院医务科负责解释。