医院文书管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。
3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。
•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。
•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。
•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。
4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。
—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。
—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。
4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。
—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。
—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。
—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。
4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。
—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。
—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。
—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。
4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。
医院各类医疗文书管理制度
一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。
三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。
（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。
（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。
（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。
2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。
（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。
（3）按规定的时限将医疗文书归档。
（4）按规定程序销毁医疗文书。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。
（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。
（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。
2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。
（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。
（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。
3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。
（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。
（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。
4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。
（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。
（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。
五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。
医院文书管理制度
医院文书管理制度医院文书管理制度11、加强对的管理，并完善登记制度。
2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。
3、除特别说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。
4、应当使用中文和医学术语。
通用的外文〔目前主要指英语〕缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。
5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。
修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。
6、因抢救急、危重病人未能准时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。
7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量掌握人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。
阅后应当马上归还。
不得泄露患者的隐私。
8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。
9、在患者住院期间，其全部医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到患者的化验单〔检查报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。
10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。
11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。
12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人供应以下有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当供应有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的.有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
医院医疗文书规范管理制度
一、总则为加强医院医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗文书管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、行政管理人员和辅助工作人员。
三、医疗文书管理原则1. 实事求是：医疗文书必须真实、准确、完整地反映医疗活动过程和结果。
2. 规范统一：医疗文书格式、内容、书写要求必须符合国家和行业规范。
3. 安全保密：严格保护患者隐私，确保医疗文书安全。
4. 及时准确：医疗文书应在医疗活动结束后及时、准确、完整地填写。
四、医疗文书管理职责1. 医疗机构负责人负责医院医疗文书管理工作的组织实施和监督检查。
2. 医疗机构医务部门负责医疗文书管理工作的具体实施和监督。
3. 医疗机构各科室负责人负责本科室医疗文书管理的组织实施和监督检查。
4. 医疗机构医务人员负责医疗文书的填写、保管和报送。
五、医疗文书填写要求1. 医疗文书填写必须使用规范的字体、格式和术语。
2. 医疗文书内容应真实、准确、完整，不得涂改、伪造、篡改。
3. 医疗文书填写应规范、清晰、工整，不得乱涂乱画。
4. 医疗文书应按照规定时限填写，确保及时、准确。
六、医疗文书保管与报送1. 医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、泄露。
2. 医疗文书保管期限按照国家和行业规定执行。
3. 医疗文书报送应按照规定程序和时间要求进行。
七、监督检查1. 医疗机构医务部门定期对医疗文书管理情况进行监督检查。
2. 对违反医疗文书管理规定的行为，依法予以处理。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务部门负责解释。
3. 本制度如与国家和行业新规定相抵触，以新规定为准。
规范医疗文书管理制度
规范医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。
第二条医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。
第三条医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。
第四条医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。
第二章医疗文书的分类和编号第五条医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。
第六条医疗文书的编号应当符合以下原则：1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。
2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。
3.编号应当连续、有序，不得间断。
第七条医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。
第三章医疗文书的填写要求第八条医疗文书的填写应当遵从以下原则：1.内容必需准确无误，清楚可辨。
2.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。
3.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。
4.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。
5.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。
第九条对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。
第十条医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。
第四章医疗文书的存档和归档第十一条医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。
第十二条医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：1.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。
2.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。
第十三条医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和政策要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。
第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。
第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。
第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。
第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。
第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。
第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。
第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。
第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。
第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。
第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。
第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。
第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。
第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。
第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。
第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。
第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。
第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。
规范医疗文书书写与管理制度
规范医疗文书书写与管理制度第一章总则第一条为确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，保障医疗质量和患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。
第三条医疗文书重要包含病历、医嘱、检验报告、手术记录和病情评估等。
第四条医院将建立电子病历系统，并严格依照国家相关法律法规和规范要求进行医疗文书的书写和管理。
第二章医疗文书的书写要求第五条医疗文书应使用规范的专用纸张，确保字迹清楚、不易模糊。
第六条医疗文书应依照病历模板填写，确保内容齐全、准确。
第七条医疗文书应使用规范的医学术语，避开使用含糊不清的词语或无明确含义的缩写。
第八条医疗文书应依照时间次序记录，不能有漏写、追加、擅自涂改等现象。
医疗文书应注明书写人的姓名、职称和签名，确保责任的明确。
第十条医疗文书应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
第十一条医疗文书中应认真记录患者的主述、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱执行情况等。
第十二条医疗文书中应认真记录患者的病情变动、看法征询与沟通等紧要信息。
第十三条医疗文书中应将医生与患者的沟通记录明确标注，并敬重患者个人隐私和保密权。
第三章医疗文书的管理第十四条医院将建立医疗文书管理系统，实现医疗文书的电子化管理，确保文书的安全性和可追溯性。
第十五条医疗文书应依照国家相关法律法规和规范要求，严格保密和存档。
第十六条医疗文书应定期进行质量评审和审核，发现问题及时矫正和整改。
第十七条医院将建立医疗文书追溯制度，确保文书内容的真实性和完整性可追溯。
医疗文书应保管至患者出院时间后的肯定时期，具体时限依据国家相关法律法规和规范要求执行。
第十九条医院将建立医疗文书管理责任制，明确文书管理的责任人和具体职责。
第二十条医院将开展医疗文书培训，提高医务人员的书写水平和质量意识，确保医疗文书的规范和准确。
第二十一条医院将加强医疗文书的巡查和监控，发现问题及时进行处理和反馈。
医疗文书书写规范管理制度
医疗文书书写规范管理制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，提高医疗文书质量，确保医疗活动的合法、准确、完整记录，保障医疗质量和医疗安全，特订立本管理制度。
第二条本规定适用于医院内全部临床科室和医务人员的医疗文书书写工作。
第二章医疗文书的种类和要求第三条医疗文书包含病历、医嘱单、手术记录、护理记录等。
医务人员应依据病情需要及时、准确地书写。
第四条医疗文书应使用规范的专业术语，避开使用简化字、错别字、俚语和口语。
第五条医疗文书应使用规范的书写格式，包含书写日期、时间、姓名、职务、签名等内容，确保文书的真实性和可读性。
第六条医疗文书应准确记录患者基本信息、病情、诊断、治疗计划等内容，不得夸大病情、掩盖错误和事实。
第七条医疗文书上的记录应准确无误，不得窜改、删改和加注，如确需修改，应标明修改原因，并由医务人员负责人签字确认。
医疗文书应及时归档、整理、分类，确保文件的安全性和完整性。
第三章医疗文书书写流程第九条医疗文书书写流程包含填写、审核、签名、归档。
第十条医务人员应在填写医疗文书前，认真查看患者的相关信息，确保了解患者病情和诊断，避开错误记录。
第十一条医疗文书的审核应由经过专业培训的医务人员进行，确保文书的准确性和合规性。
第十二条医疗文书的签名应由相关医务人员亲自完成，并严格按规定签名，确保签名的真实性和可信度。
第十三条医疗文书的归档应依照规定的分类标准进行归档，确保文书的安全性和可检索性。
第四章监督与惩罚第十四条医院将设立特地的医疗文书质量监督部门，对医疗文书的书写质量进行监督和检查。
第十五条对于医疗文书书写不规范、记录不准确、修改不规范等情况，将予以相应的纪律处分，并要求医务人员进行相应的培训。
对于多次发生医疗文书书写不规范的情况，医院将采取停职、降级甚至开除等严格措施进行处理，并追究相关人员法律责任。
第十七条患者和家属对医疗文书的准确性和合规性有异议时，可向医院提出投诉，并将针对投诉进行及时调查处理。
医院门诊医疗文书管理制度
一、目的为了规范医院门诊医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院门诊部及各相关科室的医疗文书管理工作。
三、职责分工1. 门诊部负责制定门诊医疗文书管理制度，并组织实施。
2. 各相关科室负责医疗文书的书写、整理、归档、保管和提供查询。
3. 医疗文书管理员负责医疗文书的日常管理，包括归档、保管、查询和提供。
四、医疗文书书写要求1. 门诊病历应按照《门诊病历书写规范》进行书写，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方等。
2. 医疗文书书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改或者销毁。
3. 医疗文书书写应当符合国家有关病历书写规范的要求，包括病历格式、内容、字迹等。
4. 医疗文书书写应当由具有执业医师资格的医务人员负责。
五、医疗文书管理1. 门诊病历应当由患者或其家属在就诊时领取，并按照规定填写相关信息。
2. 门诊病历应当由医务人员在就诊过程中进行记录，并及时归档。
3. 医疗文书应当按照规定的期限进行归档，归档后的医疗文书不得随意篡改、伪造、销毁。
4. 医疗文书管理员应当对医疗文书进行定期检查，确保医疗文书的完整、准确。
5. 医疗文书管理员应当做好医疗文书的保管工作，防止丢失、损坏。
六、医疗文书查询与提供1. 患者或其家属有权查询自己的医疗文书，医疗机构应当提供便利。
2. 医疗文书查询应当由患者或其家属本人提出，并出示有效证件。
3. 医疗机构应当及时提供医疗文书，不得无故拖延。
4. 医疗文书提供应当保密，不得泄露患者隐私。
七、监督与考核1. 医院应当对门诊医疗文书管理工作进行定期检查，确保制度落实。
2. 医院应当对医务人员医疗文书书写进行考核，考核结果作为医务人员考核、晋升的依据。
3. 医院应当对违反本制度的行为进行严肃处理，情节严重的，依法给予行政处分。
医院文书档案管理制度
一、目的为加强医院文书档案管理，确保档案的完整、准确、安全，充分发挥档案在医院管理工作中的作用，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院各部门及全体工作人员，涉及医院各项业务活动产生的各类文书档案。
三、档案管理职责1. 医院档案管理部门负责制定档案管理制度，组织实施档案管理工作，对全院档案进行统一管理。
2. 各部门负责人对本部门产生的文书档案负有管理责任，负责组织、指导、监督本部门档案工作。
3. 档案管理人员负责档案的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作。
四、档案分类与归档1. 档案分类：根据医院实际情况，将档案分为以下类别：（1）行政管理档案：包括医院组织机构、人事管理、财务会计、固定资产、医疗质量管理等档案。
（2）医疗业务档案：包括医疗病历、手术记录、会诊记录、医技检查报告、药品采购、医疗器械等档案。
（3）科研教学档案：包括科研项目、学术论文、教学活动等档案。
（4）其他档案：包括会议纪要、文件、资料、图片、录音、录像等档案。
2. 归档要求：（1）各部门应按年度、按类别、按时间顺序整理档案，确保档案的完整性和准确性。
（2）档案材料应齐全、完整，不得损坏、丢失。
（3）档案立卷应符合国家档案局《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》。
（4）档案立卷后，由各部门负责人签字确认，移交档案管理部门。
五、档案保管与利用1. 档案保管：（1）档案管理部门负责档案的保管工作，确保档案的完整、安全。
（2）档案库房应保持通风、干燥，温度控制在15℃-25℃、湿度控制在40%-60%。
（3）档案管理人员应定期检查档案，发现问题及时处理。
2. 档案利用：（1）档案利用应遵循合法、合规、便民、高效的原则。
（2）查阅档案时，应填写《档案查阅登记簿》，并遵守档案查阅规定。
（3）档案管理人员应协助查阅者查找档案，确保档案的准确、完整。
六、档案销毁1. 档案销毁应严格按照国家档案局《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》执行。
医院文书档案管理制度
医院文书档案管理制度
文书档案是医院档案的重要组成部分，为积累反映医院主要职能活动，维护医院历史真实面貌，为各项工作服务，特制定以下管理制度：
一、凡在工作活动中形成的，具有保存价值的文件材料，档案工作（专、兼职）人员均应按文书档案归档范围随时收集和保管，单位领导和承办人员办理完毕的文件材料应及时交有关部门保管，任何人不得私自保存和擅自销毁应归档的文件材料，年终整理后，按规定向档案室移交。
二、各职能科室收集、接收的文件材料必须齐全、完整，并保持它们之间的联系，区分保存价值，明确保管期限，根据工作任务和业务范围，设置文件夹，将办理完的文件随时归入文件夹内，以便保管、查阅和整理立卷归档。
三、凡需归档的文件材料、行文规则及文件处理程序，按有关规定办理，草拟和签批公文，应用钢笔或毛笔（蓝黑墨水或碳素墨水），凡本院发文、正文印件要求保存四份，底稿附后。
四、各职能科室对文件材料的收进、借阅、移出等情况均应做好登记、统计，并严格执行工作程序和制度。
五、凡向档案室移交的档案、资料，要填文件材
料移交登记表（一式二份），于次年六月份连同档案、资料移交档案室，交接双方按移交目录清点核对，并履行签字手续。
六、各职能科室销毁文件要登记造册，经科室负责人审查，分管领导审批后，由专人监督销毁，并在销毁清册上签字。
七、科室或临时机构撤消、合并时，要在机构变动前组织专人整理好有关的档案、资料，按规定向有关部门移交，并认真办理移交手续。
八、档案工作（专、兼职）人员工作调动时，必须办完档案移交手续后，才能离开岗位。
医疗文书书写与管理规范制度
医疗文书书写与管理规范制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医疗文书的书写和管理工作，提高医疗文书的质量和准确性，保障医疗服务的安全和有效性，依据相关法律法规和医院管理的要求，订立本规范制度。
第二条适用范围本规范制度适用于本医院全部科室的医疗文书的书写和管理工作。
第三条定义1.医疗文书：指医院在医疗过程中产生的各类书面记录，包含病历、检查报告、化验报告、手术记录等。
2.医务人员：指在本医院工作的医生、护士等专业人员。
第二章医疗文书的书写要求第四条文书纸质和格式1.医疗文书应使用统一的标准纸张，并依照规定格式进行填写。
2.每页文书必需有页码，页码应标注在每页文书的右上角。
第五条文字书写1.医疗文书应采用书写工具清楚、字迹工整的黑色或蓝色墨水笔书写。
2.文字应用宋体字体，字号不小于小四号。
3.在书写过程中，不得使用涂改液，如需更正错误，应用一条直线划掉，再在旁边写明正确的内容并注明修改时间、修改人。
第六条内容要求1.医疗文书应真实、准确地记录患者的身份信息、病情描述、诊断结果、治疗措施等医疗相关内容。
2.医疗文书应包含医生的诊断看法和建议，并应以专业术语表达清楚。
第七条签字和盖章1.医生在完成医疗文书后，应在文末签字并注明签字日期。
2.医生签名应与其在医院相关系统的电子签名全都。
3.对于涉及手术或特殊操作的医疗文书，医生应在签字之后盖章确认。
第三章医疗文书的管理要求第八条归档和保管1.医疗文书应依照规定流程进行归档和保管，由特地人员负责管理。
2.归档后的医疗文书应妥当保管，确保安全可靠，防止遗失、损坏或窜改。
第九条查阅和借阅1.医疗文书的查阅应符合患者知情同意原则，并应由特地人员帮助完成。
2.对于需要借阅的医疗文书，应填写借阅申请表并经相关负责人批准，借阅期限一般不超出7天。
第十条销毁和保管1.医疗文书的销毁应依照相关规定进行，确保安全、可靠。
2.需要长期保管的医疗文书，应依照规定时间进行存档，并定期进行备份和检查。
医院下发医疗文书管理制度
一、目的为了规范医院医疗文书的管理，提高医疗文书质量，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、管理人员及医疗文书的制作、保管、使用等环节。
三、职责1. 医院医务科负责制定、修订和监督实施医疗文书管理制度。
2. 医院各科室负责人负责组织实施本科室的医疗文书管理工作。
3. 医院各科室医务人员负责按照规定书写、保管和使用医疗文书。
4. 医院病案室负责医疗文书的收集、整理、归档、保存和提供查阅服务。
5. 医院信息科负责医疗文书的电子化管理。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书应按照国家卫生行政部门的有关规定和要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 医疗文书的书写应符合以下要求：（1）病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整，不得涂改、撕毁、剪贴。
（3）病历书写应保持连续性，不得断章取义。
（4）病历书写应保持一致性，前后内容应相互呼应。
3. 医疗文书的保管要求：（1）病历应按照规定分类、编号、归档，实行实名制管理。
（2）病历的保存期限应按照国家卫生行政部门的有关规定执行。
（3）病历的查阅、复制、借阅等应按照国家有关规定执行。
4. 医疗文书的使用要求：（1）医务人员在使用医疗文书时，应确保其真实、准确、完整。
（2）医疗文书不得随意修改、撕毁、剪贴。
（3）医疗文书的使用应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。
五、奖惩措施1. 对认真执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量，取得显著成绩的医务人员，给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度，造成医疗文书质量下降，影响医疗质量和医疗安全的，按照医院相关规定进行处理。
六、附则本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。
医院医务科负责本制度的解释和修订。
医疗文书管理制度(精选10篇)
医疗文书管理制度一、目的本制度的制定旨在规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。
二、范围本制度适用于公司内所有医疗机构、医务人员和医疗文书的管理。
三、制度制定程序1、确定编制本制度的十分重要，由公司领导决定。
2、确定本制度编制的具体责任人，职责和任务。
3、组织起草小组，制定初稿。
4、征求全体工作人员的意见，公示并征求修改意见。
5、经领导审核后正式施行。
四、相关法律法规及公司内部政策规定1、《劳动合同法》2、《劳动法》3、《劳动保障监察条例》4、《行政管理法》5、公司医疗文书管理相关内部规定五、制度名称公司医疗文书管理制度六、制定单位公司医务部七、制定依据相关法律法规及公司内部政策规定八、制定目的规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。
九、具体内容1、医疗文书的范围和类型2、医疗文书的书写要求和格式3、医疗文书的审核和签名要求4、医疗文书的保存和归档要求5、医疗文书的查阅和调阅要求6、医疗文书管理的责任主体和责任追究7、医疗文书管理的执行程序十、执行程序1、医疗机构应设置专门负责医疗文书管理的机构或岗位，制定详细的管理制度，明确工作职责。
2、医务人员应按照医疗文书管理制度的相关规定，认真填写、审核和签名医疗文书。
3、医疗文书应当及时归档，并严格按照保密要求保存，防止遗失、篡改和泄露。
4、医疗文书管理人员应当定期进行文书的清点和盘点，确保文书存放的完整性和准确性。
5、任何人不得擅自查阅或调阅医疗文书，必须先经过本人的书面同意和医疗机构的批准。
6、对于医疗文书管理不规范、违反规定的行为，医疗机构应当依法追究相关责任人的责任。
十一、责任追究1、医务人员违反本制度规定，填写不真实、不准确、不完整和不规范的医疗文书，将承担相应的责任。
2、医疗机构管理人员不按照程序执行文书管理职责，招致不良后果，将承担相应的管理责任。
医院文书档案管理制度
第一章总则第一条为加强医院文书档案管理，确保档案资料的安全、完整和有效利用，根据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院各部门、各科室及全体工作人员。
第三条医院文书档案管理应遵循以下原则：（一）集中统一管理原则：医院文书档案由医院档案室统一管理，各部门、各科室不得擅自设立档案室。
（二）完整保存原则：确保文书档案的完整、准确、真实，防止档案损毁、丢失。
（三）分类管理原则：按照档案的种类、形成时间、内容等进行分类管理。
（四）利用服务原则：为医院各项工作提供及时、高效的档案服务。
第二章管理职责第四条医院档案室负责医院文书档案的统一管理，具体职责如下：（一）制定档案管理制度，组织实施档案管理工作。
（二）负责档案的收集、整理、归档、保管、鉴定、销毁等工作。
（三）开展档案查阅、复制、咨询等服务。
（四）对各部门、各科室的档案管理工作进行监督、检查和指导。
第五条各部门、各科室负责本部门、本科室的文书档案管理工作，具体职责如下：（一）按照档案管理制度要求，做好文书档案的收集、整理、归档工作。
（二）对归档的档案进行鉴定、销毁工作。
（三）对档案保管设施进行检查、维护。
（四）对档案利用情况进行统计、报告。
第三章收集与归档第六条医院文书档案的收集范围包括：（一）医院与上级单位、有关单位签订的合同、协议书等相关法律文件及各类审批文件。
（二）重要的会议纪要、医院的管理委员会、各委员会的讨论决议。
（三）医院与上级单位的交流文件，包括向上级单位的递交材料以及上级单位的批复文件。
（四）医院的医技人员及医疗辅助人员的任免决议、奖励以及相关的处分文件。
（五）医院的年终总结、各类重要会议的报告性文件。
（六）医院重大事迹的照片、音频影像材料等电子数据。
（七）医院人事资料、各职工入职信息、身份信息、相关资质证书。
（八）医院的各项论文杂志、学术、科教资料。
（九）医院的各项材料，包括但不限于医疗机构许可证、税务登记证、营业执照。
医院文书质量管理制度范本
一、目的为了提高医院文书质量，规范文书管理工作，确保医院医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院各部门、各科室、各岗位的文书管理工作。
三、组织机构及职责1.医院文书质量管理委员会负责制定、修订医院文书管理制度，监督、检查各科室文书管理工作，协调解决文书管理中的重大问题。
2.科室文书管理小组负责本科室文书的质量管理，组织实施本制度，对文书质量进行监督检查，对存在问题进行整改。
3.文书管理员负责文书的收发、登记、归档、保管等工作，确保文书安全、完整、准确。
四、文书质量要求1.文书内容真实、准确、完整，符合国家法律法规、医院规章制度及医疗规范。
2.文书格式规范，字迹工整，语言表达清晰、简洁、准确。
3.文书书写顺序合理，结构完整，条理清晰。
4.文书使用纸张、打印设备、印章等符合规定要求。
五、文书管理流程1.文书起草（1）根据工作需要，起草人应认真研究相关法律法规、医院规章制度及医疗规范，确保文书内容准确、合法。
（2）起草人应充分了解文书背景，确保文书格式规范、条理清晰。
2.文书审核（1）起草人将文书提交科室文书管理小组审核。
（2）科室文书管理小组对文书内容、格式、语言等进行审核，提出修改意见。
3.文书审批（1）审核通过的文书，提交科室负责人审批。
（2）科室负责人对文书内容、格式、语言等进行审批，确保文书符合医院规章制度及医疗规范。
4.文书印发（1）审批通过的文书，由文书管理员进行印发。
（2）印发后的文书，由文书管理员登记、归档。
5.文书保管（1）文书保管期限按国家档案管理规定执行。
（2）文书保管期间，任何人不得随意查阅、借阅、涂改、销毁。
六、监督检查与考核1.医院文书质量管理委员会定期对科室文书管理工作进行检查，发现问题及时通报、整改。
2.科室文书管理小组对文书质量进行日常监督检查，发现问题及时纠正。
3.医院对科室文书管理工作进行考核，考核结果纳入科室年度考核。
七、附则1.本制度由医院文书质量管理委员会负责解释。
医疗文书档案管理制度
医疗文书档案管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院的文书档案管理工作，确保医疗过程的真实、准确和完整记录，保障医疗安全和医疗质量，提高医院管理水平，在法律、法规、规章的基础上，订立本《医疗文书档案管理制度》。
第二条适用范围本制度适用于本医院的全部临床一线部门的医疗文书档案管理工作。
第三条术语解释1.医疗文书：指以文字、符号、图表、影像等形式记录和保管的医疗相关信息的文件、资料。
2.文书档案：指医院内记录和保管医疗活动信息的档案文件、册册、卷宗和电子文件。
第二章医疗文书档案的分类和要求第四条分类原则医院的医疗文书档案依照内容、用途和保管期限分为三类：病历档案、其他非病历医疗文书档案和统计档案。
第五条病历档案的要求1.病历档案是医院最紧要的医疗文书档案，要求依照病人个案建立、管理和保管。
2.建立病历档案时，必需真实、准确、完整地记录患者的个人信息、病史、诊断、治疗过程和效果等。
3.病历档案必需由主治医生负责，并依照规定的流程完成书写、签名和归档工作。
4.病历档案应当通过合法合规的方式保管，并定期进行备份和存档。
第六条其他非病历医疗文书档案的要求1.其他非病历医疗文书档案包含检验报告、手术记录、护理记录、医嘱单等，要求真实、准确、完整地记录医疗活动信息。
2.其他非病历医疗文书档案由相应的医务人员负责，审查后由主治医生签名，并依照规定的流程完成归档工作。
3.其他非病历医疗文书档案应当依照规定的时间保管，确保其可追溯和溯源。
第七条统计档案的要求1.统计档案包含医院的各项统计数据、报表、分析和评估等，其内容涉及医院的发展和管理。
2.统计档案由医务部门负责录入、统计和分析，并依照规定的时间保管和备份。
第三章医疗文书档案的管理流程第八条建档流程1.病历档案的建立由接诊医生负责，必需在第一次接诊后的24小时内完成建档。
2.建档的内容必需真实、准确、完整，并经过患者本人或其近亲属确实认。
第九条记录流程1.医生在进行临床工作过程中，必需依照规定的格式、内容和要求进行书写，保证记录的真实、准确和完整。
医院相关文书管理制度
一、总则为加强医院管理，规范医疗文书工作，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、管理人员及工作人员在医疗、护理、医技、行政等工作中产生的各类医疗文书。
三、医疗文书的管理原则1. 实行集中管理，确保医疗文书完整、准确、及时、安全。
2. 严格执行医疗文书书写规范，保证医疗文书的质量。
3. 加强医疗文书审核、归档、查询、借阅等环节的管理。
4. 保障医疗文书的保密性、真实性、完整性。
四、医疗文书的管理职责1. 医院办公室负责医疗文书的归档、保管、借阅、查询等工作。
2. 医疗科负责医疗文书的审核、整理、归档等工作。
3. 医务科负责医疗文书的规范制定、监督检查、培训等工作。
4. 各科室负责人对本科室医疗文书的管理工作负总责。
5. 医疗文书书写人负责医疗文书的书写、修改、签字等工作。
五、医疗文书的管理内容1. 医疗文书书写规范：包括病历、处方、检查报告、诊断证明、手术记录、会诊记录等。
2. 医疗文书审核制度：对医疗文书进行审核，确保其质量。
3. 医疗文书归档制度：按照规定将医疗文书归档，保证其完整、准确。
4. 医疗文书借阅制度：对医疗文书的借阅、归还进行管理。
5. 医疗文书查询制度：对医疗文书的查询进行管理，保障患者权益。
六、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写人必须严格按照规范书写，确保医疗文书真实、准确、完整。
2. 医疗文书审核人必须认真负责，对不符合规范的医疗文书提出修改意见。
3. 医疗文书归档人必须及时、准确地将医疗文书归档。
4. 医疗文书借阅人必须遵守借阅规定，按时归还。
5. 医疗文书查询人必须依法、合理地查询医疗文书。
七、奖惩措施1. 对在医疗文书管理工作中表现突出的单位和个人，给予表彰和奖励。
2. 对违反本制度，造成医疗文书质量问题的单位和个人，予以通报批评、扣发奖金等处罚。
3. 对伪造、篡改、销毁医疗文书的，依法予以处理。
医院文书档案规范管理制度
一、总则为加强医院文书档案管理，确保档案的完整、准确、安全和有效利用，根据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、档案范围1. 医院各类文书档案，包括但不限于：（1）党群工作档案：党、政、工、团等组织活动形成的文件、资料。
（2）行政管理档案：医院行政管理、后勤保障、医疗安全等形成的文件、资料。
（3）医疗业务档案：临床、医技、护理等医疗业务形成的文件、资料。
（4）科研教学档案：科研、教学活动形成的文件、资料。
（5）设备物资档案：设备、物资采购、使用、维修等形成的文件、资料。
（6）其他具有保存价值的文件、资料。
三、档案管理职责1. 档案管理部门负责全院档案的收集、整理、保管、鉴定、统计、利用和销毁等工作。
2. 各部门负责人对本部门形成的档案负有管理责任，确保档案的完整、准确、安全和有效利用。
3. 全院职工应遵守档案管理制度，配合档案管理部门做好档案工作。
四、档案收集与整理1. 档案收集：按照档案范围，及时、全面地收集各类档案。
2. 档案整理：按照档案类别、形成时间、内容等，进行分类、编目、编号。
3. 档案归档：按照档案类别、形成时间、内容等，将整理好的档案归档保存。
五、档案保管与利用1. 档案保管：档案管理部门负责档案的保管工作，确保档案的安全、完整。
2. 档案利用：档案管理部门根据工作需要，提供档案查阅、复制等服务。
3. 档案保密：严格保密制度，对涉密档案实行严格管理，防止失泄密。
六、档案鉴定与销毁1. 档案鉴定：按照档案保存价值，定期对档案进行鉴定。
2. 档案销毁：对失去保存价值的档案，按照规定程序进行销毁。
七、档案信息化建设1. 档案管理部门应积极推动档案信息化建设，提高档案管理水平。
2. 档案信息化建设应遵循统一规划、分步实施、稳步推进的原则。
3. 档案信息化建设应与医院信息化建设相结合，实现资源共享。
八、奖惩与监督1. 对在档案管理工作中表现突出的单位和个人，给予表彰和奖励。
医院公文管理制度范本（4篇）
医院公文管理制度范本第一章总则第一条为规范医院公文管理工作，提高工作效率和工作质量，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有公文的起草、审批、发送和归档等相关工作。
第三条医院公文包括但不限于公告、通知、函件、报告、备忘录等文书形式。
第四条公文的起草应遵循公文规范格式，并确保文字准确、简明扼要、语言规范。
第五条公文的审批应严格按照权限和层级进行，确保程序合法、权威性、安全性。
第六条公文的发送应及时准确，采用合适的方式传达给相关人员，并妥善保管发送记录。
第七条公文的归档应按照规定的分类和归档标准进行，确保文档的完整性和可检索性。
第八条所有工作人员应严格遵守本制度的规定，不得私自篡改、销毁或泄露公文。
第二章具体规定第九条医院公文应包含以下内容：（一）标题：简明扼要地反映公文的主要内容；（二）发文单位：明确署名发文单位的名称；（三）文号：按照一定规则进行编号，并在公文上标注；（四）日期：起草或签发公文的日期；（五）主送、抄送和密送单位或个人：确保公文发送达到预期的效果；（六）正文：公文的具体内容；（七）发文人签字和单位盖章：确保公文的合法性和真实性。
第十条公文的审批应按照以下程序进行：（一）起草人完成公文起草后，将公文送交上一级主管领导审阅；（二）上一级主管领导审阅后，如需修改，应反馈给起草人并说明修改意见；（三）起草人根据修改意见进行修改，并再次提交给上一级主管领导审阅；（四）上一级主管领导审阅通过后，将公文送交本级主管领导审阅；（五）本级主管领导审阅通过后，将公文送交相关部门或人员审阅；（六）相关部门或人员审阅通过后，将公文送交最终审批人签字盖章；（七）最终审批人签字盖章后，公文送交公文管理部门归档并加盖归档章。
第十一条公文的发送应采用以下方式：（一）纸质发送：将公文打印并装入信封，通过快递、邮寄等方式发送；（二）电子发送：将公文以电子文档形式发送给相关人员，并通过邮件、即时通讯工具等进行传递。
第十二条公文的归档应按照以下分类和标准进行：（一）分类：按照公文的性质和用途进行分类，如公告、通知、函件等；（二）标准：按照一定的编号和归档规范进行归档，确保文件的有序存放。
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医疗文书管理制度
1、加强对的管理，并完善登记制度。
2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。
3、除特殊说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。
4、应当使用中文和医学术语。
通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。
5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。
修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。
6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。
7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者的隐私。
8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。
9、在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住
院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。
10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。
12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；
⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
13、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病例资料的，病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
14、病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病例报告、出院记录。
15、复印或复制的病历资料经核对无误后，病案室加盖证明印记。
病案室可以按照规定收取工本费。
16、发生医疗事故争议时，应当在患者或其代理人在场的情况下封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医务科保管。
封存的病历可以是复印件。
17、凡需新增病案内表格，必须与病案室联系，经医务科批准后方能装入病例内。
18、凡出院病例三个工作日、死亡病例五个工作日全部收回病案室，定期对病例进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。