医疗文书书写及管理制度.doc

医院各类医疗文书管理制度

一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。

三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。

（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。

（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。

（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。

2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。

（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。

（3）按规定的时限将医疗文书归档。

（4）按规定程序销毁医疗文书。

四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。

（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。

（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。

2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。

（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。

（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。

3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。

（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。

（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。

4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。

（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。

（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。

五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。

2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。

医疗文书书写与档案管理制度

医疗文书书写与档案管理制度第一章总则第一条目的和依据为维护医疗质量、保证医疗安全、规范医疗文书书写和档案管理工作，订立本制度。

本制度参照相关法律法规、规范性文件以及医院实际情况订立。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部临床科室、技术科室和医务处，包含全体临床医生、护士和行政人员等。

第三条定义•医疗文书：指临床医生依据患者的诊治过程、病情变动和治疗效果等记录的各类文书。

•档案：指保管医疗文书和相关资料的文件或电子记录。

第二章医疗文书书写规范第四条法律合规临床医生在书写医疗文书时，必需遵守国家相关法律法规，包含但不限于《医疗纠纷处理方法》《患者知情同意制度实施细则》等。

第五条书写要求医疗文书书写应清楚、规范、准确、完整。

书写内容应包含以下要素： 1. 患者信息：包含姓名、性别、年龄、住院号等； 2. 诊断和治疗：包含病情描述、诊断依据、治疗方案、手术操作等； 3. 医嘱和药品：包含医嘱内容、用药品种、剂量等； 4. 护理记录：包含患者察看情况、护理措施、护理效果等； 5. 检查和检验结果：包含检查项目、结果、影像等； 6. 病程记录：包含疾病进展、治疗过程、转归等； 7. 病历摘要：包含患者主诉、既往史、现病史、家族史等。

第六条书写要求细则1.书写工具：医生应使用规定的书写工具，如红、黑、蓝色水笔或字迹清楚的钢笔，并注明日期和签名。

2.书写格式：医生应使用规定的书写格式，如固定的病历本，或电子病历系统。

3.书写内容：医生应依照规定的内容要求书写医疗文书，并注明文书类型和时间。

4.书写权限：医生应依照职责和权限书写医疗文书，必需时需征得相关专科医师或科主任的看法。

第三章档案管理规范第七条档案保管医疗文书和相关资料应依照医院规定进行保管，采用文书档案馆和电子档案管理系统相结合的形式。

第八条档案分类医院应将医疗文书和相关资料依照病种、科室、时间等要素进行分类，并建立相应的档案目录。

第九条档案整理医院应定期进行档案整理，确保档案的完整性和准确性。

医疗文书质量管理制度

医疗文书质量管理制度1. 引言医疗文书是医院与患者之间重要的沟通工具，对医疗质量和医疗纠纷的解决起到至关重要的作用。

为了保证医疗文书的准确性和规范性，制定医疗文书质量管理制度是必要的。

2. 目的本文档的目的是明确医疗文书质量管理的要求，规范医务人员在书写医疗文书时的操作流程和注意事项，提高医疗文书的质量，减少医疗纠纷的发生。

3. 适用范围本制度适用于医疗机构的所有医务人员，涉及书写和使用医疗文书的全过程。

4. 质量管理要求4.1 医疗文书的准确性医务人员在书写医疗文书时，应准确记录患者的病情、诊断结果、治疗措施等相关信息，确保信息的真实性和完整性。

4.2 医疗文书的规范性医务人员在书写医疗文书时，应遵循相关的规范和要求，包括但不限于书写格式、术语使用、缩写的解释等，并将文书按照统一的模板进行填写，确保文书的一致性和可读性。

4.3 医疗文书的及时性医务人员在书写医疗文书时，应及时完成，避免文书的延误和漏写，确保及时提供准确的医疗信息。

4.4 医疗文书的保密性医务人员在书写医疗文书时，应严格遵守患者隐私权的保护要求，保护患者的个人信息，不得将患者的相关信息泄露给未经授权的人员。

4.5 医疗文书的质量评估医疗机构应建立医疗文书质量评估机制，定期对医疗文书进行质量评估，发现问题及时纠正，并提供必要的培训和指导，提高医务人员的书写质量。

5. 职责分工5.1 医务人员- 按照统一的模板和规范书写医疗文书；- 完整准确地记录患者的病情和医疗过程；- 严格遵守保密规定，保护患者的隐私权；- 参与医疗文书质量评估，改进文书质量。

5.2 医疗机构管理部门- 制定并修订医疗文书质量管理制度；- 组织医疗文书质量评估工作；- 培训医务人员，提高医疗文书书写质量；- 监督和督促医务人员按照要求书写医疗文书。

6. 文档维护本文档由医疗机构管理部门负责维护，定期进行修订，并提供给相关部门和医务人员使用。

7. 总结医疗文书质量管理制度的制定和执行，对于提高医疗质量、预防医疗纠纷具有重要的意义。

医疗文书规范管理制度

医疗文书规范管理制度医疗文书是医务工作的重要组成部分，准确、规范的医疗文书不仅是医疗事故鉴定和医学纠纷处理的依据，更是医疗质量管理和医疗安全保障的基础。

为了规范医疗文书管理，保障医疗质量和患者权益，建立医疗文书规范管理制度显得尤为重要。

一、医疗文书的种类和管理范围医疗文书包括病历、手术及麻醉记录、检查与检验报告、治疗处方、护理记录等多种形式。

医疗文书应当真实、完整、准确地记录医疗过程和治疗效果，明确患者的基本信息、病情及医疗处理等内容。

管理范围涵盖医院及其下属各个科室、医生、护士等医务人员，要求每一份医疗文书都应严格按照规定的格式和要求进行书写和管理。

二、医疗文书管理的要求和原则1.准确性：医务人员在记录和填写医疗文书时要求准确无误，不得虚构、篡改或隐瞒信息，尤其是与患者诊疗相关的内容必须尽可能详实。

2.完整性：医疗文书应当完整记录医疗过程的始末，包括病情描述、诊断依据、治疗方案、用药情况、护理措施等，确保医疗信息的完整性和连贯性。

3.规范性：医疗文书应当按照统一的格式和标准进行书写，不得私自添加、删除或修改内容；文书名称、时间、医疗机构名称、医师签名等信息必须齐全清晰。

4.保密性：医疗文书中包含患者的个人隐私信息，医务人员应切实做好信息保密工作，避免泄露患者隐私，维护患者合法权益。

5.存档管理：医疗文书应按照规定的时限和要求进行存档管理，确保文书档案的完整性和可查性，同时预防文书丢失或篡改的情况发生。

三、医疗文书管理制度的建立和执行1.建立医院医疗文书管理制度：医院应当建立并完善医疗文书管理制度，明确文书的种类、管理范围和要求，并配备专职或兼职人员负责文书管理工作。

2.加强医务人员培训：医院应定期组织医务人员进行医疗文书管理相关培训，提高医务人员对文书管理的重视和规范意识，确保文书管理工作的质量和效果。

3.建立文书审核机制：医院应当建立文书审核机制，对医疗文书进行定期审核和检查，发现问题及时纠正并追究责任，保障医疗文书的真实性和准确性。

医疗文书书写及管理制度

医疗文书书写及管理制度一、目的本制度旨在规范医疗文书的书写和管理，确保医疗信息的准确性、完整性和可追溯性，提高医疗质量，保障患者安全。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医务人员及医疗文书相关管理人员。

三、医疗文书种类1.病历记录：包括门诊病历记录、住院病历记录、病程记录等。

2.检查报告：包括各类医学影像检查报告、实验室检查报告等。

3.护理记录：包括护理计划、医嘱执行记录、体温单等。

4.手术记录：包括手术申请、手术计划、手术记录等。

5.其他医疗文书：包括会诊记录、病例讨论记录、健康检查报告等。

四、书写规范1.医疗文书必须用规范医学术语，表达清晰准确，书写工整。

2.病历记录应遵循客观、真实、及时、完整的原则，详细记录患者症状、体征及诊疗过程。

3.检查报告应准确描述检查结果，并对异常结果进行分析和诊断。

4.护理记录应详细记录患者病情变化、治疗措施及效果，及时反馈异常情况。

5.手术记录应详细记录手术过程、术中情况及术后注意事项。

五、管理制度1.医院应建立健全医疗文书管理制度，明确各级管理人员职责，制定考核标准和奖惩措施。

2.医务人员应认真执行医疗文书书写规范，确保文书质量。

3.医疗文书必须按照规定的格式和内容书写，不得随意更改。

4.医疗文书应由专业医务人员审核签发，确保文书质量。

5.医疗文书应妥善保管，防止损坏、丢失或泄露患者隐私信息。

6.对医疗文书进行定期抽查和考核，发现问题及时整改并通报批评。

7.加强医疗文书档案管理工作，建立健全档案室和管理制度，确保医疗文书的可追溯性。

8.对医疗文书的质量和管理工作进行定期评估和总结，及时发现问题并改进。

9.对医务人员进行医疗文书书写及管理知识的培训和教育，提高文书质量和管理水平。

10.建立健全医疗文书信息化的管理制度，推进医疗文书电子化进程，提高工作效率和文书质量。

医疗文书书写管理制度

医疗文书书写管理制度第一章绪论一、背景与意义医疗文书是医生在诊疗过程中记录患者病情、诊断与治疗措施等信息的重要工具，是医疗质量和医患关系的重要窗口。

良好的医疗文书书写管理制度对于提高医疗质量、保障患者权益、规范医疗行为具有重要的意义。

因此，建立科学合理的医疗文书书写管理制度，对于提升医疗服务水平，确保医疗质量和安全具有重要意义。

二、研究目的本文旨在探讨医疗文书书写管理制度的建立和完善，明确医疗文书的书写规范和要求，规范医生的书写行为，强化医疗质量管理，提升医院管理水平，加强医患沟通，促进医患关系的和谐发展。

第二章医疗文书书写管理制度的重要性一、规范医疗行为医疗文书是医生诊疗过程中的重要记录工具，具有指导意义和证明作用。

良好的医疗文书书写能够准确记录患者的病情，及时反映治疗效果，为医疗决策提供依据。

规范的医疗文书书写可以帮助医生准确把握患者病情，避免误诊、漏诊等医疗风险，保障患者安全。

二、提高医疗质量医疗文书是医生工作的一个重要组成部分，是医疗过程中的重要记录和交流工具。

通过规范的医疗文书书写，可以强化医疗质量管理，促进医院医疗质量的持续改进。

规范的医疗文书书写能够提高医疗信息的准确性和完整性，便于医疗人员之间的沟通与交流，提高医疗服务的效率和质量。

三、保护患者权益医疗文书是医生与患者之间的沟通桥梁，是患者了解自己病情和治疗情况的重要依据。

通过规范的医疗文书书写，可以保障患者的知情权、选择权和监督权，维护患者的合法权益，建立和谐的医患关系。

四、促进医患沟通医疗文书是医生与患者之间交流的重要工具，具有重要的沟通作用。

医生通过书写详细准确的医疗文书，可以帮助患者更好地了解自己的病情和治疗情况，增强医患之间的信任和理解，促进医患沟通与情感沟通，建立和谐的医患关系。

第三章医疗文书书写管理制度的要求一、医疗文书的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息。

2. 主诉和病史：患者的主诉和既往病史、个人史等。

医院门诊医疗文书管理制度

一、目的为了规范医院门诊医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院门诊部及各相关科室的医疗文书管理工作。

三、职责分工1. 门诊部负责制定门诊医疗文书管理制度，并组织实施。

2. 各相关科室负责医疗文书的书写、整理、归档、保管和提供查询。

3. 医疗文书管理员负责医疗文书的日常管理，包括归档、保管、查询和提供。

四、医疗文书书写要求1. 门诊病历应按照《门诊病历书写规范》进行书写，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方等。

2. 医疗文书书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改或者销毁。

3. 医疗文书书写应当符合国家有关病历书写规范的要求，包括病历格式、内容、字迹等。

4. 医疗文书书写应当由具有执业医师资格的医务人员负责。

五、医疗文书管理1. 门诊病历应当由患者或其家属在就诊时领取，并按照规定填写相关信息。

2. 门诊病历应当由医务人员在就诊过程中进行记录，并及时归档。

3. 医疗文书应当按照规定的期限进行归档，归档后的医疗文书不得随意篡改、伪造、销毁。

4. 医疗文书管理员应当对医疗文书进行定期检查，确保医疗文书的完整、准确。

5. 医疗文书管理员应当做好医疗文书的保管工作，防止丢失、损坏。

六、医疗文书查询与提供1. 患者或其家属有权查询自己的医疗文书，医疗机构应当提供便利。

2. 医疗文书查询应当由患者或其家属本人提出，并出示有效证件。

3. 医疗机构应当及时提供医疗文书，不得无故拖延。

4. 医疗文书提供应当保密，不得泄露患者隐私。

七、监督与考核1. 医院应当对门诊医疗文书管理工作进行定期检查，确保制度落实。

2. 医院应当对医务人员医疗文书书写进行考核，考核结果作为医务人员考核、晋升的依据。

3. 医院应当对违反本制度的行为进行严肃处理，情节严重的，依法给予行政处分。

医疗文书书写及管理制度

医疗文书书写及管理制度一、医疗文书书写1. 病历病历是记录病人病情、诊断和治疗过程的重要医疗文书。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并符合规范要求。

（1）问诊：详细记录病人的病史，包括现病史、既往病史、个人史、家族史等。

（2）体格检查：记录病人的生命体征、体格检查情况，如身高、体重、心肺听诊等。

（3）辅助检查：记录病人的实验室检查、影像学检查、功能检查等结果。

（4）处理：记录病人的诊断、治疗措施、手术情况等。

（5）医嘱：包括用药、饮食、运动等指导，以及病情观察和随访要求等。

2. 病程记录病程记录是对病人治疗过程的详细描述，包括主要症状、体征、辅助检查、治疗措施、疗效等。

病程记录应当及时、完整，并能够反映病人的病情变化和治疗情况。

3. 死亡记录死亡记录是对病人死亡的原因和情况的详细描述，包括病史、症状、检查结果、治疗措施、讨论等。

死亡记录应当客观、真实、准确，并能够为医疗事故鉴定提供依据。

二、医疗文书管理制度1. 门急诊管理制度门急诊是医院的前沿阵地，是病人接受医疗服务的第一窗口。

门急诊管理制度应当明确门急诊服务流程、医疗质量和医疗安全等方面的要求，以确保病人得到及时、准确的医疗服务。

2. 病历管理制度病历是医疗文书的重要组成部分，是病人接受医疗服务的历史记录。

病历管理制度应当明确病历制作、借阅、保管等方面的要求，以确保病历资料的完整性和准确性。

同时，应当建立电子病历系统，方便医生随时查阅病人病历，提高医疗服务质量。

3. 药品管理制度药品是医疗过程中不可或缺的重要物品。

药品管理制度应当明确药品采购、存储、使用等方面的要求，以确保药品质量和安全。

同时，应当建立药品使用监测和反馈机制，及时掌握药品使用情况，保障病人用药安全。

4. 手术及特殊检查管理制度手术及特殊检查是医疗服务中的重要环节，需要严格的管理制度来确保病人的安全和医疗质量。

手术及特殊检查管理制度应当明确手术及特殊检查的适应症、禁忌症、操作流程、并发症处理等方面的要求，以及相关人员的职责和义务等。

医疗文书规范和管理制度

医疗文书规范和管理制度1. 前言为了规范和提高医院的文书撰写质量，保证病历和其他医疗文书的准确性、可读性以及保密性，确保医疗质量和安全，本制度旨在明确医疗文书的规范要求和管理流程。

2. 文书撰写规范2.1 病历书写规范1.病历必需使用规定的纸质或电子病历格式进行撰写。

2.病历必需使用规定的医用钢笔或电子签名进行签名。

3.病历必需依照患者的就诊次序进行书写，确保记录的连续性。

4.病历中的每个项必需清楚、准确、完整，并使用规定的缩写和术语。

5.病历中的各项内容必需依照规定的时间次序进行记录，确保记录的时序性。

6.病历中的签名必需符合规定的格式，包含医生姓名、职称等信息。

7.病历中的图片和检查结果必需清楚、准确地标识，并与相关内容进行关联。

2.2 医嘱书写规范1.医嘱必需使用规定的纸质或电子医嘱单进行书写。

2.医嘱必需使用规定的医用钢笔或电子签名进行签名。

3.医嘱必需依照患者的具体情况和治疗需要进行订立，并遵从相关的规定和标准。

4.医嘱中的频次、剂量、途径、用药时间等信息必需明确、准确，并符合相关的规定。

5.医嘱中的特殊要求和注意事项必需清楚、明确，并与相关内容进行关联。

6.医嘱的修改和撤销必需符合相关的规定和程序，并进行相应的记录。

2.3 检验、检查报告书写规范1.检验、检查报告必需使用规定的纸质或电子报告单进行撰写。

2.检验、检查报告必需使用规定的医用钢笔或电子签名进行签名。

3.检验、检查报告必需明确标识患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄等。

4.检验、检查报告中的结果必需准确、完整，并与相关的临床资料进行关联。

5.检验、检查报告中的说明和解读必需简明扼要、易于理解，并符合相关标准。

3. 文书管理制度3.1 归档管理1.医院必需建立完善的病历和其他医疗文书的归档管理制度，并明确责任人。

2.医疗文书必需依照规定的要求分类、整理和归档，确保可检索性和保密性。

3.归档管理人员必需经过特地培训，熟识归档流程和规定，并做好记录和备份工作。

医疗文书书写及管理制度

医疗文书书写及管理制度
一、医疗文书书写严格按照《病历书写基本规范》、《处方管理办法》执行.
二、医疗文书书写必须由具有独立执业资格的人员完成.
三、有关部门、科室定期对文书书写质量监控、检查、反馈，促进书写质量持续改进.
四、与患者相关的书写文书应归入病历保存。

五、医疗文书由科室负责人或指定人员管理,各班人员均须按管理要求严格执行。

六、病人病历要求定点存放，不得丢失。

七、书写医疗文书应排列整齐，不得撕毁、涂改、伪造,应保持其完整性,真实性.
八、病人及家属不得私自翻阅病历或自行带出科室．有特殊情况，由工作人员携带。

九、病人及家属要求复印医疗文件,须经医务科批准,按规定程序办理。

十、病人转出或死亡后，医疗书写文书应规整完好统一由病案室保管，科室负责人审核后签字。

十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接交予病人或家属.。

病案书写与管理制度

病案书写与管理制度一、总则为规范医疗文书的书写管理，加强医疗质量评估和医疗事故的防范，特制订本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有编写病历、护理记录等医疗文书的医务人员。

三、病历书写要求1、书写要规范。

书写内容应准确、清晰，语句通顺，无错别字、错别号等错误。

2、不得擅自涂改。

如有需更正的地方，应用“误”字划横线，重新书写正确的内容。

3、患者基本信息应完整。

包括姓名、性别、年龄、住院号、病床号等。

4、主诉、现病史、既往史等内容应恰当详实，避免遗漏重要信息。

5、体格检查、实验室检查等应真实记录，未见情况也要作出说明。

6、医生诊断、治疗方案等应明确，避免不严谨、含糊其词。

7、出院医嘱应具体明确，涵盖用药、饮食、注意事项等。

四、护理记录要求1、护理记录应规范。

按照护理常规、操作规范进行记录，不得随意涂改。

2、记录内容应全面。

包括患者的生命体征、用药情况、饮食、排泄情况等。

3、注意观察项目应准确。

如有异常情况，应及时报告医生并作出相应处理。

4、护理措施应明确。

记录所做的护理操作、护理效果等，为后续工作提供依据。

五、管理要求1、病历、护理记录须按时完整填写。

不得出现漏填、跳填、草率填写等情况。

2、病历、护理记录应按规定保密。

不得私自翻阅、复印、外传。

3、对于填写不规范或有疑问的医疗文书，应及时指出并要求医务人员修改。

4、疑似医疗事故的文书应及时上报医院质控部门，进行调查和处理。

5、医院应定期对医疗文书的书写质量进行抽查，有助于发现并纠正问题。

六、违规处理1、对于故意篡改、造假等行为，将按照医院相关规定给予相应处罚。

2、对于不认真履行病案书写管理的人员，将进行教育或警告，并要求改正。

七、附则1、本制度自发布之日起生效，如有调整或变更，将另行通知。

2、有关事宜未尽事宜，由医院医务部门统一解释。

以上为病案书写与管理制度，希望全体医务人员认真执行，为提高医疗质量和安全保障提供有力支持。

医院门诊医疗文书管理制度

医院门诊医疗文书管理制度1.总则医院门诊医疗文书管理制度，是为了规范门诊医疗文书的书写、使用、保存和管理，提高文书的质量，保证医疗质量和医疗安全，保护患者合法权益，维护医疗秩序，促进医疗质量的持续改进而制定和实施的。

2.组织机构医院门诊医疗文书管理由医院门诊管理部门负责，并指定专人负责门诊医疗文书的书写、使用、保存和管理。

3.门诊医疗文书范围门诊医疗文书包括门诊病历、门诊处方、门诊检查报告单、门诊医技治疗单、门诊检验报告单、门诊手术记录等。

此外，还包括门诊护理记录、门诊病情的记录等。

4.门诊医疗文书书写要求（1）门诊医疗文书的书写应该符合医学术语的规范要求，准确表达医务工作内容，简明扼要，不得使用拼音字母进行书写。

（2）门诊医疗文书要求使用黑色水笔或黑色墨水笔书写，不得使用铅笔、红色笔、银色笔、铜色笔书写，严禁使用涂改液进行修改。

（3）门诊医疗文书书写应该符合规范字迹要求，方便他人查阅，不得写得过小，不得在原稿上使用涂改液进行修改。

（4）门诊医疗文书应当在每页的右下角与医务人员签名，注明日期，以及时间。

（5）门诊医疗文书要求提供患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等。

5.门诊医疗文书使用和归档（1）门诊医疗文书的使用应当依照规定，只有授权人员可以使用，不得私自篡改或者丢失。

（2）门诊医疗文书归档应当按照患者的姓名和病历号的顺序进行整理和保存，归档后应当进行封存，防止丢失或者污损。

（3）门诊医疗文书的归档管理应当有专门的人员进行操作，标明文件的类别、题目、文号、日期等，并做好安全防护措施。

6.门诊医疗文书管理（1）门诊医疗文书管理应当建立完善的档案管理制度，包括档案的存储、检索、借阅等。

（2）门诊医疗文书管理应当建立完善的质量管理体系，包括对门诊医疗文书进行定期的质量检查和评估，确保文书的准确性和完整性。

（3）门诊医疗文书管理应当建立健全的信息化管理系统，实现门诊医疗文书的电子化存储和管理，提高工作效率，保障医疗质量。

门诊医疗文书书写及管理制度

门诊医疗文书书写及管理制度1. 引言门诊医疗文书是医疗过程中记录和传递信息的重要工具，对医疗质量和医疗安全具有至关重要的影响。

为了确保门诊医疗文书的准确和规范，同时提高医务人员的工作效率，建立一套科学有效的门诊医疗文书书写及管理制度势在必行。

2. 门诊医疗文书的分类门诊医疗文书按照其业务内容可分为病历、处方单、检查申请单、检验申请单、治疗记录等。

不同类型的文书在书写和管理方面有一些不同的要求，需严格按照相关规范进行操作。

3. 门诊医疗文书书写要求3.1 病历书写要求病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

病历应准确、完整地记录患者的疾病信息，并遵循医学术语和常用缩写的规范。

3.2 处方单书写要求处方单应包括患者的个人信息、药品名称、剂量、用法、用量和用药时间等。

医务人员在书写处方单时需要注意规范用药名称、规定剂量和频次，同时避免使用模糊不清的手写字体，以提高处方的可读性。

3.3 检查申请单和检验申请单书写要求检查申请单和检验申请单应包括患者的个人信息、申请项目、申请原因、申请时间等。

医务人员应准确记录患者的检查和检验项目，并与患者进行沟通，以确保申请的准确性和完整性。

3.4 治疗记录书写要求治疗记录应包括患者的个人信息、治疗过程、治疗效果、医嘱等。

医务人员应规范记录治疗过程和相关信息，以便后续医疗工作的参考和评估。

4. 门诊医疗文书的管理制度4.1 文书管理责任分工医疗机构应明确门诊医疗文书的管理责任，并将其分配给具有相关专业背景和经验的管理人员。

这些管理人员应负责文书的规范化、完整化和准确性的管理，以确保文书的质量和安全。

4.2 文书审查制度医疗机构应建立门诊医疗文书审查制度，确保医疗文书的规范、完整和准确。

审查人员应具备一定的专业知识和经验，能够根据相关规范对医疗文书进行审查和评估。

4.3 文书存档及保密制度医疗机构应建立门诊医疗文书的存档和保密制度，确保患者的个人信息和医疗记录得到妥善保管和保密。

医疗文书编写与管理制度

医疗文书编写与管理制度第一章总则第一条文书编写与管理制度的目的为了规范医院各部门医疗文书的编写与管理工作，提高医疗服务质量，确保医疗安全，保护患者合法权益，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室和相关人员在医疗服务过程中的文书编写与管理工作。

第三条文书定义文书是指医院内部和外部对医疗活动进行记录、转达、证明和反馈的书面文件，包含但不限于病历、医嘱、手术记录、检验报告、护理记录等。

第四条文书编写和管理的原则1.准确性原则：文书内容必需准确、真实，不得随便窜改、伪造或删除。

2.规范性原则：文书必需符合医疗法律法规、规范和标准的要求，严禁使用不规范的语言和术语。

3.完整性原则：文书必需包含完整的信息，确保医疗活动的连续记录和沟通沟通。

4.保密性原则：文书必需保护患者隐私，严禁将患者的个人信息泄露给非相关人员。

5.及时性原则：文书必需及时完成，确保医务人员及时传递和取得相关信息。

第二章文书编写要求第五条病历编写要求1.患者病历应包含患者的个人基本信息、病史、体格检查结果、辅佑襄助检查报告、诊断、治疗过程和预后评估等内容。

2.病历记录应采用规范的术语和简明扼要的语言，符合标准的格式和组织结构。

3.病历必需由医生本人亲自填写，严禁替换填写或抄袭其他病历。

4.病历应及时完成，在患者接诊或出院后的24小时内完成书写、签名和归档。

第六条医嘱编写要求1.医嘱应明确、准确地表达医生的治疗意图，并规定药物、剂量、用法、频次等认真信息。

2.医嘱应依据患者的具体情况个性化订立，避开使用模板化或泛用化的医嘱。

3.医嘱必需由医生本人书写，严禁替换、窜改或删除医生的医嘱。

4.医嘱应及时书写并及时修改，确保医疗服务的连贯性和有效性。

第七条护理记录编写要求1.护理记录应准确反映患者的护理情况，包含患者的察看、护理操作、药物使用、疼痛评估等内容。

2.护理记录应采用规范的术语和简练的语言描述，避开使用模糊、主观的表达方式。

医疗文书管理制度模板

医疗文书管理制度模板一、目的为规范医疗文书的书写、保管、使用和传递，确保医疗文书的准确性、完整性和合法性，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和相关法律法规，特制定本管理制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医疗文书的管理工作，包括但不限于病历、处方、检查报告、手术记录等。

三、管理原则1. 保密性：医疗文书涉及患者隐私，必须严格保密，未经患者同意或法律允许，不得泄露。

2. 完整性：医疗文书应完整记录患者的诊疗过程，不得随意增删或涂改。

3. 准确性：医疗文书中的信息必须准确无误，确保医疗安全。

4. 及时性：医疗文书应及时书写和更新，不得延误。

四、医疗文书的书写要求1. 使用医院规定的文书格式和表格。

2. 字迹清晰，语言规范，术语准确。

3. 必须由具有相应资质的医务人员书写。

4. 签名完整，包括医师签名、护士签名等。

五、医疗文书的保管1. 医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏或被盗。

2. 病历等重要文书应存放在指定的病历室或电子病历系统中。

3. 定期对医疗文书进行检查和维护。

六、医疗文书的使用1. 医疗文书仅供医疗、教学、科研和医院管理使用。

2. 非医疗人员未经允许不得查阅医疗文书。

3. 医疗文书的复制或借阅需经医院管理部门批准。

七、医疗文书的传递1. 医疗文书的传递应有明确的记录和签字手续。

2. 紧急情况下，应确保医疗文书的快速传递，不耽误患者治疗。

八、违规处理违反本管理制度的行为，将根据情节轻重，给予警告、罚款、记过等处分，严重者将依法追究法律责任。

九、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院管理部门负责解释。

2. 本制度如与国家新颁布的法律法规相抵触，按国家法律法规执行。

请根据实际情况调整上述模板内容，以符合具体医院或医疗机构的需求。

医院文书管理制度

医院文书管理制度医院文书管理制度11、加强对的管理，并完善登记制度。

2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。

3、除特别说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。

4、应当使用中文和医学术语。

通用的外文〔目前主要指英语〕缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。

5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。

修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。

6、因抢救急、危重病人未能准时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。

7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量掌握人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。

阅后应当马上归还。

不得泄露患者的隐私。

8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。

9、在患者住院期间，其全部医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到患者的化验单〔检查报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。

10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。

11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。

12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人供应以下有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当供应有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的.有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

诊所医疗文书管理制度

诊所医疗文书管理制度
一、目的
本制度旨在规范诊所医疗文书的书写、保管和使用，确保医疗记录的真实、完整、准确和合法，提高医疗质量，保障患者权益。

二、适用范围
本制度适用于诊所内所有医疗文书的书写、审核、保管、使用和处置。

三、职责
1.医生负责医疗文书的书写和审核，确保记录真实、完整、准确和合法。

2.护士负责医疗文书的协助书写和审核，并负责医疗文书的管理和保存。

3.诊所管理人员负责监督和管理医疗文书的管理工作。

四、管理制度
1.医疗文书包括门诊病历、住院病历、检查报告、护理记录、手术记录等。

2.医疗文书必须使用国家规范用语，文字工整、清晰，不得涂改。

3.医生应当及时、准确地记录患者的病情、诊断、治疗措施及效果等情况，
确保医疗文书的真实性。

4.护士应当协助医生完成医疗文书的书写，并负责日常护理记录的填写和保
管。

5.医疗文书应当按照规定的格式和内容填写，包括患者信息、病史、检查、
诊断、治疗措施及效果等。

6.医疗文书应当妥善保管，避免损坏、丢失或泄露患者信息。

7.医疗文书应当按照国家规定的时间保存，一般门诊病历保存15年，住院病
历保存30年。

8.医疗文书应当遵守国家有关法律、法规和规定，不得泄露患者隐私。

9.如有违反本制度的行为，视情节轻重给予相应处罚，严重者追究法律责任。

五、附则
1.本制度自发布之日起执行。

如有未尽事宜，由诊所管理人员解释并制定补
充规定。

2.本制度最终解释权归诊所所有。

医疗文书书写及管理制度

医疗文书书写及管理制度在医疗领域，准确、规范的文书书写及管理制度是非常重要的。

良好的文书书写能够确保医疗信息的准确性和一致性，提高医疗质量和安全性。

同时，科学的管理制度可以有效地管理和保护患者的隐私信息，规范医务人员的行为，确保医疗机构的合法运作。

本文将就医疗文书书写及管理制度进行论述，并给出一些相关的实践操作建议。

一、医疗文书书写的重要性医疗文书是医疗活动中记录医疗信息的主要形式，如病历、医嘱、检验报告、手术记录等。

准确而规范的文书书写对于医疗工作的顺利进行和医务人员的专业形象具有重要意义。

首先，准确的文书书写可以确保医疗信息的真实性和完整性。

医疗信息是医生和其他医护人员进行诊断和治疗的依据，如果文书书写不准确、缺漏，可能导致医疗错误的发生，危害患者的生命安全。

其次，规范的文书书写可以提高医疗工作的效率和质量。

医疗工作往往需要多个部门和多个医务人员的配合，准确且一致的文书记录可以有效地减少信息交流的误差和时间成本，避免不必要的重复工作。

最后，医疗文书书写是医务人员专业素养的体现。

规范的文书书写能够展现医务人员的责任感和专业水平，对医疗机构的声誉和信誉具有重要影响。

二、医疗文书书写的规范要求医疗文书书写的规范要求包括内容准确、书写清晰、语句通顺、排版整洁等方面。

以下是一些具体的要求和建议：1. 内容准确：文书中的信息应当准确、真实地反映患者的疾病情况、医疗过程和医生的诊疗意见。

应注意避免使用模糊、不确定的词语，避免猜测和主观判断。

2. 书写清晰：文书的书写应当清晰易读，力求字迹工整，避免潦草和涂改。

可以使用电子文书记录系统，提高书写的清晰度和可读性。

3. 语句通顺：文书的语句应当通顺连贯，表达清晰，避免使用过于复杂的词汇和长句。

可以使用简洁明了的词语和简短的句子，尽量避免歧义和误解。

4. 排版整洁：文书的排版应当整洁美观，使用统一的字体和字号，注意段落的缩进和间距的合理安排。

可以使用分段、标点符号和表格等方式，使文书的结构清晰明了。

医疗文书书写与填写规范制度

医疗文书书写与填写规范制度第一章总则第一条为规范医院的医疗工作秩序，提高医疗质量和安全管理水平，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院内全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。

第三条医院管理负责人有权对本规章制度进行解释，并有权依据实际情况进行修订。

第二章文书的种类及要求第四条医院内文书分为病历、护理记录、手术记录等多种类型，各类文书的书写与填写应符合以下要求：1.填写人员应具备相应资质，如医生应持有有效的医师执业证书。

2.文书应依照事实准确、清楚易读的原则填写，不得显现语句含糊、模棱两可的情况。

3.文书内容应包含必需的信息，如患者基本信息、病情描述、医嘱、治疗措施等。

4.文书应依照规定的格式进行书写，如病历应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、试验室检查等内容。

5.文书应及时填写，确保实时记录和参考。

第三章文书的书写要求第五条医疗文书的书写要求如下：1.使用规范的医学术语进行描述，避开使用俚语或非专业术语。

2.文字书写应工整、规范，字迹清楚，确保能被辨认。

3.文书应使用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等其他颜色的笔。

4.文书中应注明填写人员的姓名、职务、填写时间以及签名，并用横线划定填写人员与其他内容之间的分隔线。

5.填写人员应依照时间次序填写文书内容，不得显现时间混乱或内容遗漏的情况。

第六条病历书写要求如下：1.病历应具备完整的格式，包含页眉、页脚、病历首页和续页等。

2.病历首页应认真填写患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。

3.病历中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。

4.病历中的医嘱应具体明确，包含用药剂量、频次、途径等认真信息。

5.病历应有主治医师或责任医师的签名，并在每页底部标注填写时间、填写人员及页码。

第七条护理记录书写要求如下：1.护理记录应认真、准确的记录护理过程和护理效果。

2.护理记录中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。

3.护理记录应注明护理人员的姓名和护理时间，并由护理人员亲自签名确认。