医院门诊医疗文书管理规定

医院门诊医疗文书管理规定

1.目的

为加强医院门诊医疗文书管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

2.定义

门诊医疗文书是指医师在门诊医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、门诊处方、疾病诊断证明书、病假证明书等。规范门诊医疗文书书写及管理的行为规定称为门诊医疗文书管理规定。

3.基本要求

（1）门诊医疗文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，应明确书写格式、内容和时限等。

（2）医师应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的医疗文书资料。

4.具体细则

（1）门诊病历

1）医师应当按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》的要求书写病历。

2）门诊病历一般由患者负责保管。使用电子病历的医疗机构应当为患者打印门诊病历。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

3）患者出院后，急诊留观病历由住院病案管理部门统一保存、管理。

4）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5）病历的借阅与复制依照《医疗机构病历管理规定》执行。

（2）门诊处方

1）本规定所称处方，是指由医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

2）医师处方权的获得、处方的开具、处方书写、处方的调剂、应当严格依照处方管理的规定执行。

3）处方点评工作应当严格按照卫生健康行政部门相关医院处方点评管理规定执行。

4）对开具门诊不合理处方医疗行为进行处罚。不合处方指不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

5）不规范处方是指未写临床诊断或临床诊断不全的处方超过卫生行政、医疗保险等管理部门文件规定用量的处方、未执行医院有关规定而开具的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的处方、未按照抗菌药物临床应用管理规定开具的抗菌药物处方。

6）用药不适宜处方是指适应证不适宜的处方、遴选的药品不适宜的处方、药品剂型或给药途径不适宜的处方、无正当理由不首选国家基本药物的处方、用法及用量不适宜的处方、联合用药不适宜的处

方、有配伍禁忌或不良相互作用的处方、重复给药的处方、其他用药不适宜情况的处方。

7）超常处方是指无适应证用药处方、无正当理由开具高价药的处方、无正当理由超说明书用药的处方、无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同的药物处方冒名开具药品的处方。

（3）疾病诊断书和病假证明书

1）疾病诊断书和病假证明书是具有一定法律效力的医学证明文件，在开具疾病诊断书和病假证明书时，临床医师应以科学严谨的态度规范开具。

2）出具疾病诊断书和病假证明书的人员应为医院注册的执业医师。出具疾病诊断书的人员应具有主治医师及以上职称；不得出具非本人执业范围的医学证明文件。

3）医师须亲自诊查患者后方可出具医学证明文件，须有本院相关的检查，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处理意见也应在病历中记载备查。

4）严格掌握开具病假证明书的指征，不具备休假条件的不应开具休假证明。

5）医师未经特殊授权不得出具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证明文件凡涉及司法办案需要的证明文件，以及用于因病退休、伤害、残疾、工伤、劳动鉴定、保险索赔、办理低保、生育第二胎等专用诊断证明文件，由当事人或家属持公检法、交通管理、劳动保障等相关部门的介绍信，经医院管理部门审核后，由相应科室医师

按照相关规定开具疾病诊断书，介绍信由盖章处负责保存。

6）对学术上有争议的诊断或其他特殊情况，需开疾病诊断书时，应由相关科室及行政管理部门讨论研究，慎重出具疾病诊断书。

7）疾病诊断书和病假证明书打印或书写应清楚，项目填写齐全，病假证明书上的休息时限必须大写，涂改无效。

8）患者因使用麻醉药品或第一类精神药品需开具疾病诊断书时，医师应写明疾病名称、疼痛。

9）患者因转诊、转院、外购药品需开具疾病诊断书时，应写明相应理由、转诊期限，直接由医疗保险办公室审核盖章。

10）病假证明书只证明患者因病需要休息和病休时间，仅供患者单位参考；疾病诊断书只证明患者疾病诊断和医疗建议，不得出现疗养、免工作等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其他处理意见。

11）疾病诊断书应加盖医院专用诊断印章方为有效，疾病诊断书和病假证明书的复印件、复写件不予盖章，严禁涂改、伪造、弄虚作假。