病历管理制度内容
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历管理制度内容 病历管理制度实施细则
病历管理制度内容简介病历管理制度是为了规范和保护病人隐私，确保病历信息的安全性而制定的一套管理规范和操作细则。
本文旨在介绍病历管理制度的内容和实施细则，以确保医疗机构在进行病历管理过程中能够合规操作。
病历管理制度内容1. 病历建立与登记1.1 医务人员应当在病人初次就诊时建立病历，并填写完整的病历记录。
病历记录应包括病人个人基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案、医嘱等相关信息。
1.2 病历应当由医务人员进行签名并注明日期。
同时，对于涉及多个医务人员的病历，应标明每位医务人员的姓名及其所负责的内容。
1.3 病历应当及时进行登记，并按照医疗机构规定的流程进行归档和管理。
2. 病历的保密性和隐私保护2.1 医务人员应当妥善保管病历，确保病人的个人隐私不被泄露。
病历不得随意复印、发送或外传。
2.2 在病历中出现的病人个人隐私信息，如姓名、身份证号码等，应当使用遮蔽方式进行处理，以保护病人隐私。
2.3 医务人员应当根据《医疗机构病案管理办法》等相关法规，对于病历涉及的敏感信息进行保密处理。
3. 病历的查阅与使用3.1 医务人员需要查阅病历时应事先向相关部门或责任人申请，并按照权限进行查阅。
医务人员在查阅病历时应严格遵守相关法规和医疗机构规定，不得随意查阅和使用病历。
3.2 医务人员在查阅病历后，应及时关闭或锁定电子病历系统，并保证病历的机密性和完整性。
3.3 病历的使用应当符合医疗需要，并且应当在病人知情同意的情况下使用。
医务人员在病历使用过程中应严格遵守医疗伦理和职业道德，不得滥用病历信息。
4. 病历的保存与归档4.1 病历的保存周期应根据医疗机构的规定进行，并至少保存10年以上。
4.2 病历的保存应当采用多重备份措施，确保病历信息的安全性和可靠性。
电子病历应定期进行数据备份，同时备份数据应存放在安全可靠的地方。
4.3 病历的归档应按照医疗机构规定的流程进行，确保病历的有序和易于查找。
病历管理制度
病历管理制度病历管理制度（一）：医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者保密。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
病历管理制度内容
病历管理制度内容1. 简介病历管理制度是为了规范和保护病人的隐私，确保病历的准确记录和安全存储而制定的一系列规定和程序。
本制度的目标是维护医疗机构和医疗专业人员的职业道德和法律责任，提高病历管理的质量和效率。
2. 病历管理的原则在病历管理过程中，应遵循以下原则：2.1 隐私保护原则病历信息是病人的个人隐私，未经病人同意，严禁向未经授权的人员查阅、复制或泄露。
2.2 准确性原则病历应准确记录病人的个人信息、诊断结果、医疗处理、医嘱等内容，不得有任何虚假记录。
2.3 完整性原则病历应包含完整的病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等信息，以及医生和护士的签名和时间。
2.4 安全性原则病历应妥善保存，防止丢失、损坏或被非法篡改，采取适当的安全措施保护病历的机密性和完整性。
2.5 可追溯性原则病历的编辑和修改应有明确的记录，包括修改人、修改时间和修改内容，确保病历的可追溯性和可信度。
3. 病历管理的具体措施为了落实病历管理的原则，需要采取以下具体措施：3.1 病历书写规范医生和护士在书写病历时，应使用规范的医学术语和标准诊疗流程，保证病历的准确性和完整性。
同时，书写应清晰、易读，并且不得涂改或覆盖错误。
3.2 病历归档和保管病历应按照病人的个人信息进行分类归档，并定期进行备份和存档。
病历的存储设备应具备安全保密性，防止未经授权的人员获取和篡改病历信息。
3.3 访问控制医疗机构应建立访问控制机制，明确规定哪些人员可以查阅和复制病历，并记录查阅的时间、目的和范围。
未经授权的人员严禁查阅、复制或泄露病历信息。
3.4 病历审查和质量控制医疗机构应定期进行病历审核和质量控制，确保病历的准确性和完整性。
对于存在问题的病历，应及时进行整改和补充。
3.5 修改和编辑病历的权限控制医疗机构应对修改和编辑病历的权限进行严格控制，只有经过授权的人员才能进行修改和编辑，并记录修改的内容、时间和责任人。
3.6 病历的备份和恢复医疗机构应定期进行病历的备份，防止病历丢失或损坏。
医院病历管理制度内容
9.3通过信息化手段，提高病历管理的智能化水平，实现病历管理流程的自动化和智能化。
九、病历管理持续改进（续）
9.4定期组织病历管理研讨会，邀请院内外专家共同探讨病历管理的新理念、新技术和新方法。
9.5建立病历管理反馈机制，及时收集患者、医务人员和相关部门的意见和建议，不断优化病历管理流程。
13.3对仍需保留的病历，应采取适当的保管措施，确保病历资料的长期保存和可追溯性。
十四、病历管理应急预案
14.1制定病历管理应急预案，包括病历信息安全、病历丢失、病历损坏等突发事件的应对措施。
14.2定期组织病历管理应急演练，提高医务人员应对突发事件的能力。
14.3在发生病历管理相关突发事件时，迅速启动应急预案，确保病历资料的完整性和连续性。
五、病历信息利用与共享
5.1严格遵守病历信息利用与共享的相关法律法规，确保病历信息的安全、合规使用。
5.2推进电子病历系统建设，提高病历信息利用效率，实现病历信息院内院外共享。
5.3建立病历信息共享机制，为临床、教学、科研等活动提供便利，促进医疗服务质量提升。
五、病历信息安全
5.4加强病历信息安全防护，采用物理、技术和管理等多重措施，保障病历数据不被非法访问、窃取、篡改和破坏。
3.4开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力，规范病历书写行为。
四、病历存储与归档
4.1病历应按照规定期限进行存储，门（急）诊病历存储期限不低于15年，住院病历存储期限不低于30年。
4.2病历归档应遵循便于查阅、防止丢失、保护隐私的原则，采用电子病历系统的，应确保数据安全。
4.3病历归档后，非经授权，不得随意取出、修改、销毁。
病历管理制度十八项内容
病历管理制度十八项内容一、病历书写规范1.书写规范：病历应按照医学术语和规范进行书写，字迹清晰，不得使用潦草的字体。
2.科学记录：医生应尽量全面和准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，不得出现模糊、含糊不清的表述。
3.签名标识：每一份病历必须由责任医生亲自签名，不能委托他人签名，签名之后应年月日。
4.病历单元：病历应按照科室和病历号的方式进行编制，确保每一份病历都有明确的病历号码。
二、病历审核与修正1.审核制度：医疗机构应设立病历审核岗位，由专门人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
2.修正规定：如发现病历中有错误或遗漏，医生应在病历上进行标记，并按规定程序进行修正，修正时应注明原因和修正日期。
三、病历归档保存1.归档标识：每一份病历应注明归档日期和归档责任人，确保病历的归档和保存有据可查。
2.归档分类：病历应按照病种和时间进行分类归档，方便查找和使用。
四、病历保密1.保密责任：医疗机构和医生必须保护患者的隐私，不得泄露病历中的个人信息。
2.访问权限：医疗机构应设立合理的权限管理制度，确保只有授权人员可以访问病历。
五、病历审批和查询1.病历审批：医疗机构应设立病历审批岗位，对需要提交审批的病历进行审核，确保病历的合规性和规范性。
2.病历查询：医疗机构应为医生和相关人员提供方便快捷的病历查询系统，以便及时获取病历信息。
六、病历传递和共享1.传递方式：医疗机构应建立病历传递的规范方式，例如借阅记录和传真记录，确保病历的传递及时、准确。
2.信息共享：医疗机构应与其他医疗机构建立病历共享的机制，方便患者就医和医生之间的交流。
七、病历质控1.质控监测：医疗机构应设立病历质控岗位，监测病历质量，及时发现和纠正问题。
2.质控指标：医疗机构可以制定病历质控指标，对病历的准确性、完整性和时效性进行评估。
八、病历培训与教育1.培训计划：医疗机构应制定病历书写和管理的培训计划，定期进行培训，提高医生和相关人员的病历质量。
病历管理制度(十八项核心制度系列)
病历管理制度（十八项核心制度系列）一、定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、基本要求（一）医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
（二）医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
（三）实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
（四）医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
（五）鼓励推行病历无纸化。
三、重点解读（一）问：病历管理制度中的医疗活动全过程具体包括哪些？答：医疗机构开展的医疗活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。
（二）问：哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求？答：自2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013]31号）中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
（三）问：“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”，具体指哪些相关规定？答：主要包括但不限于《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》和《电子病历系统功能规范（试行）2010版》等对医疗文书书写的相关要求。
《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。
（四）问：病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面？答：医疗机构应当建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
病历管理制度内容
病历管理制度内容一、总则为了规范医疗机构的病历管理工作，提高病历质量，保护患者隐私，保证医疗质量和医疗安全，特定制本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构的所有医生、护士和病历管理人员。
三、病历的管理责任1. 医院领导对病历的管理负最终责任，必须加强病历管理的重要性，提高医护人员对病历质量的重视。
2. 科室主任对本科室所有医生的病历质量负责，要求医生按规定的标准和流程记录每位患者的病历。
3. 病历管理科的责任是监督和协调全院病历管理工作，制定和修订相关的工作制度，提供相关的培训和指导，保障病历管理工作的顺利进行。
四、病历的规范书写1. 病历的书写应采用规范的格式，包括病历首页、门诊病历、住院病历和特殊检查的记录等。
2. 在书写病历时，医生必须注明患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式、家庭住址等内容，确保患者的隐私不被泄露。
3. 病历的文字应该清晰、工整，要求医生使用黑色或蓝色的笔迹，不得使用铅笔或者红色的笔迹。
4. 病历中所有医疗行为和诊断意见必须按照规范术语书写，避免使用缩写或口头用语。
五、病历的存储和归档1. 所有病历都必须按照规定的程序及时存档，不得私自带离医院。
2. 门诊病历和住院病历应分开存放，利用电子病历系统进行归档，确保病历的安全存储。
3. 离院患者的病历应按照规定的存储期限进行归档，存档期限不得少于10年。
4. 对于涉及法律诉讼的病例，医院应严格按照法律规定的期限进行保留。
六、病历的保密1. 医院必须建立完善的病历保密制度，对患者的隐私信息进行保护，不得私自泄露。
2. 医生和病历管理人员对患者的个人信息和病情信息都必须保密，不得随意透露给任何第三方。
3. 医院必须建立完善的访问权限管理制度，严格管控医护人员的访问权限，避免随意浏览患者的病历信息。
七、病历的质量评审1. 医院应定期对病历质量进行评审，确保病历记录的准确性和完整性，及时发现并纠正存在的问题。
2. 病历质量评审由病历管理科组织进行，评审范围包括病历的书写格式、信息记录的完整性、医疗行为的符合度等方面。
病例管理制度(精选10篇)
病例管理制度病例管理制度一、目的为了规范企业病例管理制度，确保员工的健康和安全，保障医疗服务的质量，并做好法律风险控制。
二、范围本制度适用于全公司所有员工。
三、法律法规和公司内部政策规定收集整理1.《劳动合同法》2.《劳动法》3.《劳动保障监察条例》4.《行政管理法》5.公司内部相关制度和规定。
四、制度制定程序由公司总经理牵头，相关部门协同起草，经公司法务部门审核并确定，最终由公司领导层审批通过后正式实施。
五、制度内容1.病例管理的定义病例管理是指对员工生病、受伤、患病等情况进行的医学管理和卫生管理的一种制度，主要是通过诊断、治疗和预防策略，保障员工的健康和安全。
2.病例管理的目的目的是为了保障员工在发生病、伤等事件时能够得到及时有效的医学管理和卫生管理服务，确保员工的身体健康和工作安全，降低企业的风险，维护企业员工健康稳定的工作态度。
3.病例管理的责任主体病例管理涉及多个职能部门，其中涉及到以下责任主体：3.1公司总经理：负责整个病例管理制度的执行和监督。
3.2人力资源部门：负责制定员工健康档案；对员工的职业健康状况进行监督和管理，制定员工职业病防护措施方案；对生病的员工进行管理与协调，定期做职业体检并做出相关处理。
3.3医疗部门：负责员工的病例记录与管理；为员工提供诊断、治疗服务；与人力资源部门合作制定职业病预防措施。
3.4安全部门：负责对员工的安全情况进行管理，制定有关安全规定与措施，并对病患员工的后续管理进行协调和配合。
4.病例管理的执行程序4.1员工的健康档案建立，由人力资源部门负责；4.2员工生病、受伤或患病时，应及时向直接上级汇报情况，并申请休假或调休；4.3直接上级应告知人力资源部门和医疗部门；4.4人力资源部门应指派相关人员跟踪、管理病患员工，并将健康档案提供给医疗部门进行治疗和管理；4.5人力资源部门应及时通知安全部门，由安部门与其他部门协作制定防护措施与帮助关注员工情况；4.6医疗部门应及时做好员工的诊治工作，并配合公司的预防措施。
简述病历管理制度内容
简述病历管理制度内容
病历管理制度的主要内容包括病历的规范填写、归档、保存和使用等方面的规定，旨在提
高病历管理工作的规范性和效率，保障患者权益，保持医疗质量。
下面我来简要介绍一下病历管理制度的主要内容：
一、病历规范填写：医务人员在填写病历时应当遵循以下原则，包括：1、病历内容要真
实准确，不能虚构或篡改病历内容。
2、填写病历的文字要清晰明了，不得使用非标准词
语或生僻字。
3、填写病历的时间要准确，不能填写虚假时间。
4、对于不确定的诊断或治
疗方案应当注明不确定，以防误诊误治。
二、病历归档：医院要建立完善的病历归档管理制度，确保病历的归档工作得到规范化管理。
病历归档应当按照病历的类型、科室等因素进行分类，采取防火、防潮、防损等措施，确保病历的安全性和完整性。
三、病历保存：医院要建立完善的病历保存管理制度，确定病历的保存期限和保存方式。
对于有特殊价值的病历应当进行特殊保存，如对科研或者司法鉴定有重要意义的病历。
四、病历使用：医院要建立完善的病历使用管理制度，明确病历的使用范围和使用权限。
医务人员在使用病历时应当遵循病历保密原则，严禁泄露患者隐私信息。
五、病历质控：医院要建立完善的病历质控机制，定期对病历质量进行评估和检查，发现
问题及时整改。
对于存在严重质量问题的病历，应当进行追溯处理，防止再次发生。
以上是病历管理制度的一些主要内容，希望能对大家有所帮助。
病历管理制度的建立和落
实对提高医院的管理水平和服务质量有重要作用，希望各医院能够认真执行相关规定，确
保医疗质量和患者安全。
病历管理制度内容
病历管理制度内容病历管理制度是医疗机构为了规范病历管理工作而制定的一套管理制度。
其目的在于保障医疗质量、维护患者权益和促进医疗机构的管理优化。
下面是该制度的主要内容：一、病历的建立和整理1. 医疗机构内每位患者均应建立病历，并按照医务人员规定的格式和要求填写病历，确保病历的完整和准确性。
2. 病历的书写应规范、易读、清晰，并详细记录患者的个人信息、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 每份病历应按照时间顺序整理归档，确保易于查阅和管理。
二、病历的保密和权限控制1. 医务人员在处理病历时应严守医疗机构的保密制度，确保患者的个人隐私和医疗机密不被泄露。
2. 病历的查阅和使用应符合医务人员的职责权限，未经授权不得查阅或复制病历。
3. 对于涉及敏感信息的病历，应进行特殊处理，限制查阅范围，并加强安全防护措施。
三、病历的修改和补充1. 医务人员在发现病历中的错误或遗漏时，应及时进行修改或补充，并在修改或补充内容上面注明相关的时间、原因和修改者。
2. 对已经签名的病历，修改和补充应在病历上通过加添附页的方式进行，不得直接在原有病历上做出修改，以保持病历的完整性和真实性。
四、病历的归档和保存1. 病历的归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历能够长期保存和检索。
2. 病历的保存应采取电子化方式，并备份在不同的服务器上，以防止意外损失或硬件故障造成的数据丢失。
3. 病历的保存期限应根据法律法规和医疗机构的规定进行，过期病历应及时进行销毁或封存。
五、病历的利用和信息共享1. 病历的利用应符合患者的知情同意和医疗机构的内部规定，在保护患者隐私的前提下，促进医疗信息的共享和流通。
2. 病历的信息共享应通过安全的方式进行，不得随意传播或使用于其他非医疗目的。
六、病历管理的质量评估和改进1. 医疗机构应定期对病历进行质量评估，检查病历的合规性和完整性，并及时对存在的问题进行改进和补救措施。
2. 医务人员应时刻关注病历管理的规范性和科学性，不断学习和更新知识，提高病历管理的水平和质量。
病历管理制度主要内容
病历管理制度主要内容一、病历管理的重要性病历是医院对患者进行医疗服务的重要记录，是医生进行诊断和治疗的依据，也是医院管理和质量控制的重要数据来源。
良好的病历管理制度可以提高医院的工作效率，确保医疗质量，保护患者的隐私和权益。
二、病历管理的基本原则1.真实性原则：病历应当真实、准确地记录医生的诊断和治疗过程，不得夸大或隐瞒病情。
2.完整性原则：病历应当记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，确保医生能够全面了解患者情况。
3.规范性原则：病历应当按照统一的格式和要求进行记录，字迹清晰，语言简明扼要。
4.保密性原则：病历是患者的隐私，应当严格保密，只能在医疗工作需要的情况下被相关人员查阅和使用。
三、病历管理的具体内容1.病历的创建：患者第一次到医院就诊时，医生应当根据患者提供的基本信息和主诉等进行初步记录，并为患者创建电子或纸质病历。
2.信息的记录：医生在对患者进行诊疗过程中，应当详细记录患者的病史、既往史、家族史、过敏史等重要信息，以及患者的主要症状、体格检查结果、辅助检查结果等。
3.诊断与治疗记录：医生应当明确记录诊断和治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
对于复杂病例，医生应当将诊断和治疗过程记录清楚，便于其他医生参与诊断和治疗。
4.医嘱的记录：医生在对患者开具医嘱时，应当确保医嘱的准确性和可读性。
医嘱应当包括用药、用量、用法、用时等具体的要求，便于护士和患者理解和执行。
5.病历的汇总与整理：医生应当定期对病历进行汇总和整理，确保病历的完整性和可读性。
对于长期住院患者，病历应当按照时间顺序进行归档，便于回顾和查阅。
6.病历的归档与保管：病历应当按照一定的规定进行归档和保管，确保病历的安全性和可追溯性。
病历中的隐私信息应当严格保密，只能在授权情况下被查阅和使用。
四、病历管理的责任和要求1.医生的责任：医生应当负责对患者的病情进行科学的诊断和治疗，并且稳定可靠地记录在病历上。
病历管理制度包括什么
病历管理制度包括什么一、建立规范的病历书写规范良好的病历书写是病历管理的基础。
医生在进行诊疗过程中需要清晰、准确、完整地记录病人的病史、体检结果、诊断意见、治疗方案等相关信息。
为了保证病历的质量，医院应该建立完善的病历书写规范，明确病历书写的要求和标准，规定病历必须由主治医生亲自填写，并签字确认，确保内容真实可靠。
二、建立病历保密制度病历信息涉及病人的隐私，医院需要建立完善的病历保密制度，保护病人的个人隐私和医疗信息安全。
医院应该规定病历只能由医护人员查阅和使用，禁止私自传阅、复印、泄漏病历信息。
同时，医院应该对病历信息进行定期备份和归档，确保信息的安全性和完整性。
三、建立病历查阅和使用制度医院应该建立病历查阅和使用制度，明确医护人员查阅病历的权限和程序。
规定医护人员查阅病历应该有合理的理由，无需查阅的病历信息应该加以封存和限制访问。
同时，医院应该规定医护人员在使用病历信息时需要保持信息的保密性，避免信息泄露和滥用。
四、建立病历质量评价和监测机制医院应该建立病历质量评价和监测机制，定期对病历质量进行评估和监测，发现问题及时进行整改。
医院可以通过定期举办病历书写规范培训，对医护人员进行业务培训和考核，提高医护人员的病历书写水平和质量。
五、建立病历电子化管理系统随着信息技术的发展，病历电子化管理系统已经成为现代医院管理的趋势。
医院应该建立完善的病历电子化管理系统，将病历信息以电子化形式进行管理和存储，提高信息的准确性、及时性和便捷性。
通过病历电子化管理系统，可以实现病历信息的快速查询、备份和共享，有效提高医疗服务水平和效率。
总之，建立健全的病历管理制度对医院的规范化管理和提高医疗服务质量至关重要。
医院应该加强对病历管理的重视，完善病历管理制度，提高医护人员的病历管理意识和水平，推动医院管理工作不断改进和完善。
希望以上内容对您有所帮助。
下列关于病历管理制度
下列关于病历管理制度一、病历管理制度的内容病历管理制度是指医疗机构依据国家和地方有关法律法规，结合自身实际情况制定的病历管理的一系列制度和规定。
它主要包括以下几个方面内容：1. 病历的书写规范：规范化的病历书写是病历管理制度的基础，对医生的书写要求、诊断证明和医嘱等内容要求进行详细的规定，并要求医生在病历上签名、注明时间。
2. 病历保密制度：包括对病历保密的原则、要求、超密人员的范围和责任等。
3. 病历查阅、存档和销毁规定：详细规定了病历的查阅权限、查阅程序、隐私保护、存档时间等内容，还详细规定了病历销毁的程序和要求。
4. 责任制度：包括医生病历质量的责任、质控人员、管理人员的责任和纪律。
5. 病历质控和考核评价机制：确保医务人员的医疗行为合法、规范和规范，以不断提高病历质量为目标。
6. 对病历管理的意见建议和投诉处理程序：规定了病人及其家属对病历内容的意见、建议和投诉的处理程序。
以上是病历管理制度的主要内容，其目的是为了加强医疗机构的组织管理和内部业务的规范化，提高医疗质量和优化医疗服务。
二、病历管理制度的意义1. 维护医疗纪律：病历管理制度制定了医生书写病历的规范，规定了病历的存档和销毁的程序，有效地规范了医生的医疗行为，提高了医疗质量。
2. 保障患者权益：病历管理制度规定了病历保密制度，保障了患者的个人隐私，使患者对医院产生了信任。
3. 促进医务人员素质提高：对医生的病历书写和管理行为提出了明确的要求，强化了医务人员的责任感和纪律性，提高了医务人员的素质。
4. 优化医疗服务：通过规范病历管理制度，医疗机构能及时有效地管理和利用患者的各项病历资料，为患者提供更优质的医疗服务。
5. 提高医疗质量：通过制定病历管理制度，医院能及时对医疗过程进行管理和监督，进一步完善医疗服务的各个环节，提高医疗质量。
三、病历管理制度的实施过程1. 研究制定：医院在制定病历管理制度时，要充分研究国家和地方有关法律法规，结合自身实际情况，明确病历管理的目标，制定可执行的规定。
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病历管理制度内容关于成立病案管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。
（一）成员如下：参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。
附：1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度二〇〇九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任施。
（1（21）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。
②认真书写（记录）病案。
③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。
②保管好科室内病案和其它影像等资料。
③负责转交出院病案。
3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。
②督促指导下级医师写好病案。
③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。
④实行病案质量目标管理。
⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。
（3）医技科室责任?认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短（4（5病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。
病历保管制度1、门、急诊病历由患者自行保管。
住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。
病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。
2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。
3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。
4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成，并送达病案管理部门，两者须有移交记录。
67923、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。
4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。
5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。
6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。
7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。
8、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。
9、复印复制病历按规定收取工本费。
挖补，三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人。
四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。
病案质控标准1、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病历评分标准（附表）病案工作流程图医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指明；系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条本规定由卫生部负责解释。
第二十三条本规定自2002年9月1日起施行。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、治疗、第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患化验单(记录)24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另(四(六血压，(胸(八(九如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、(一(二录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的(四(五(接)(六接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八(九(十(医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。
内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、((术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。