医院病历管理制度
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医院统一病历管理制度
第一章总则第一条为加强医院病历管理，确保病历的完整、真实、准确和及时，提高医疗质量，保障医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊和住院患者的病历管理。
第三条医院应建立健全病历管理制度，明确病历管理的职责、流程和时限，确保病历安全、规范、高效。
第二章病历的书写与记录第四条医院病历应采用统一格式，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
第五条医师应按照规定的格式、内容和时限书写病历，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整和规范。
第六条病历书写应使用规范的医学术语和简化字，无正式译名的病名、药名等可使用原文。
第七条病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
第八条医师应在病历中签全名，对病历内容的真实性负责。
第三章病历的保存与保管第九条医院应设立病案室，负责病历的集中保存和管理。
第十条门诊病历、急诊病历和住院病历应分别编号保存，建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
第十一条病历的保存期限应按照国家相关规定执行：（一）门诊病历保存期限不少于15年；（二）急诊病历保存期限不少于15年；（三）住院病历保存期限不少于30年。
第十二条病历的保管应严格执行以下规定：（一）病历不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取；（二）病历的借阅、复印、复制等需经相关部门审批，并由专人负责；（三）病历的保存环境应满足防火、防盗、防潮、防虫、防尘等要求。
第四章病历的查询与利用第十三条医院应建立健全病历查询制度，方便患者及其家属查阅病历。
第十四条医师、护士、医技人员等医务人员因工作需要查阅病历时，应经病案室负责人批准。
第十五条查阅病历的人员应遵守以下规定：（一）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私；（二）查阅病历后，应及时归还，不得擅自带走或复制；（三）查阅病历不得用于非法目的。
第五章病历的管理与监督第十六条医院应设立病历管理小组，负责病历管理的监督和指导。
医院病历管理制度及流程
一、总则为了规范医院病历管理工作，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、病历管理范围本制度适用于医院内所有门（急）诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节。
三、病历管理制度1. 病历书写规范（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合国家病历书写规范要求。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，不得使用非医学术语或模糊不清的表述。
（3）病历书写应按照病历书写规范要求，明确病历书写的格式、内容和时限。
2. 病历质量控制（1）医院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查、评估与反馈。
（2）病历质量检查应包括病历书写质量、病历内容质量、病历完整性、病历规范使用等方面。
（3）对病历质量检查中发现的问题，应及时进行整改，并追究相关责任。
3. 病历保存与归档（1）医院应按照国家规定，对病历进行分类、编号、保存。
（2）门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。
（3）病历归档后，应按照档案管理规定进行管理，确保病历资料安全、完整。
四、病历使用与借阅1. 病历使用（1）医务人员在诊疗过程中，应按照规定使用病历，不得擅自修改、销毁病历。
（2）病历使用过程中，应确保病历内容的真实性、完整性。
2. 病历借阅（1）除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病员病历。
（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
（3）借阅者应爱护病历，不得涂改、损坏病历。
五、病历管理流程1. 病历书写（1）医务人员按照病历书写规范要求，认真、详细地书写病历。
（2）病历书写完成后，由科室负责人或指定人员审核、签字。
2. 病历质控（1）科室每月对病历进行质量检查，发现问题及时整改。
病历管理制度
病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。
范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
医院病历管理制度
医院病历管理制度•相关推荐医院病历管理制度在不断进步的社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编为大家整理的医院病历管理制度，希望对大家有所帮助。
医院病历管理制度1一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。
上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。
（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。
实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写的基本要求（一）要简明扼要。
医院病历管理制度(通用)
1.培训：
（1）医院应定期组织病历管理培训，提高医务人员的病历书写和管理水平；
（2）培训内容应包括病历书写规范、电子信息管理、病历质量控制等；
（3）培训方式可以采用现场授课、网络教学、实操演练等；
（4）培训结束后，应对医务人员进行考核，确保培训效果。
2.考核：
（1）医院应建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写和管理能力进行定期评估；
（3）严格控制病历的借阅和复制，确保患者隐私不被泄露；
（4）对电子病历系统进行定期安全检查和维护，防止数据丢失和泄露。
六、病历的利用与共享
1.病历利用：
（1）医务人员可根据诊疗需要，合理查阅患者病历；
（2）病历查阅应在医疗机构内部进行，不得带出机构；
（3）患者有权查阅和复制自己的病历，医疗机构应提供便利。
（4）建立病历管理持续改进机制，确保病历管理水平的不断提升。
十一、病历管理的应急预案
1.数据安全：
（1）医院应制定病历数据安全应急预案，以应对可能的数据丢失、损坏、泄露等事件；
（2）应急预案应包括数据备份、恢复流程、事故调查及处理措施等内容；
（3）定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对；
（3）加强对电子病历的监控，防止信息泄露和非法访问；
（4）建立电子信息管理责任制，明确管理人员职责。
八、病历的销毁与保留
1.病历销毁：
（1）根据国家相关规定，对达到保留期限的病历进行合理销毁；
（2）病历销毁应采用安全、环保的方式，如碎纸、焚烧等；
（3）病历销毁过程应有专人负责，并详细记录销毁时间、数量和方式；
（2）准确性：病历内容应准确无误，避免出现错别字、漏诊、误诊等情况；
病历管理制度(精选21篇)
病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
医院病历管理制度
医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理，提高医疗服务质量，保障患者和医务人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。
第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。
第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历，确保病历的连续性和完整性。
第五条病历应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）病历摘要；（三）诊断和治疗计划；（四）医嘱记录；（五）病程记录；（六）检查、检验报告；（七）护理记录；（八）知情同意书；（九）其他相关记录。
第六条病历书写应当遵循以下要求：（一）内容真实、准确，字迹清晰；（二）使用规定的病历纸张和蓝黑墨水；（三）表述规范，使用医学术语；（四）签名清晰，注明日期和时间。
第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定：（一）在原记录清晰可见的前提下，修改或补充内容应当使用红笔；（二）修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间，并由修改人签名；（三）不得删除、撕毁病历记录。
第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。
期满后，应当按照规定程序销毁。
第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。
医务人员应当及时提供便利，不得拒绝。
第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的，应当提交有效身份证明和授权委托书。
第十一条查阅、复制病历，应当按照规定缴纳相关费用。
第十二条病历的借阅应当遵循以下规定：（一）借阅病历应当填写借阅申请表，经科室负责人批准；（二）借阅病历应当在规定时间内归还，不得遗失、损坏或涂改；（三）借阅病历应当妥善保管，不得泄露患者隐私。
第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作进行监督检查。
第十四条医务人员违反病历管理制度的，应当给予批评教育；情节严重的，应当依法给予处分。
医院病历管理室管理制度
医院病历管理室管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理室的管理，规范病历管理工作，保障病历的完整、准确和安全，树立科学的病历管理理念，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院病历管理室的所有工作人员，包括正式员工、临时工和实习生。
第三条医院病历管理室是医院内负责病历管理工作的部门，其主要职责是管理、归档、保管和查询医院病历。
第四条医院病历管理室必须严格遵守国家有关医院病历管理的法律法规和政策规定，确保病历管理工作符合法律法规的要求。
第二章病历管理室的组织结构和职责第五条医院病历管理室设有主任一人，副主任若干人，书记员、档案管理员等工作人员；主要职责分工如下：1. 主任：负责病历管理室的日常管理工作，制定和实施病历管理制度，协调处理病历管理室的日常工作，对病历管理工作进行监督和检查；2. 副主任：协助主任处理病历管理室的日常工作，组织指导下属人员的工作，协调处理病历管理室的日常事务；3. 书记员：负责病历管理室的文件管理工作，协助主任和副主任处理病历管理室的日常事务；4. 档案管理员：负责病历的整理、归档和保管工作，协助其他人员检索病历，确保病历的完整和安全。
第六条病历管理室根据医院的实际情况，可以设立病历管理室委员会，由主任、副主任和其他相关工作人员组成，负责制定和修改病历管理制度，监督和检查病历管理工作。
第三章病历管理工作的具体要求第七条医院病历管理室应当严格按照规定的流程和程序对病历进行管理，确保病历的准确、完整和安全。
第八条医院病历管理室应当建立健全病历管理制度，包括收集、整理、归档、保管、查询和销毁等各个环节，明确责任人和责任部门。
第九条医院病历管理室应当建立病历管理档案，对每一份病历进行编号、整理和归档，并严格按照规定的时间和程序进行销毁。
对于需要长期保存的病历，应当进行定期翻检和整理，确保其安全和完整。
第十条医院病历管理室应当建立病历查询制度，提供便捷和准确的查询服务，对于需要提供的病历信息，应当在保证安全的前提下提供给需要的相关部门和人员。
医院病历管理制度
医院病历管理制度一、背景介绍病历是医疗工作中非常重要的文献资料，它记录了患者的病情、治疗过程和预后情况。
因此，合理规范的病历管理制度对于保障患者的安全和权益、提高医疗卫生服务质量具有非常重要的作用。
本文旨在介绍医院病历管理制度的相关内容。
二、病历管理流程1.病历的开立和管理（1）病历开立责任人病历开立责任人应当是接诊医生，并应在出院以前完成病历的书写章页，并签署。
医生对接诊患者应向医务部门报告，并按照规定的程序进行备案。
（2）病历文书和卡片的管理医院应当妥善保管患者病历文书，设有专人负责病历的管理和归档，并制定必要的保密措施。
病历卡必须按科室、年度和住院号码归档。
（3）限制使用的特殊情况如患者的病情需要限制使用，应当多次征得患者、家属或授权代表同意，并在病历中明确标注。
专项限制病历的管理应严格按照规定和操作规程执行。
2.病历查阅和归还（1）查阅规范医务人员查阅病历应当事先经过医务部门和专门审查人员的审查和批准，并应在特定的场合下进行。
未经过批准，私自查阅他人病历者应受到纪律处理。
（2）病历归还医务人员借阅他人的病历文书，必须及时归还。
如有遗失、损坏等情况，还应当赔偿相关损失并按规定承担相应的民事责任和行政责任。
三、病历管理的基本原则1.独立性原则患者的病历应当是真实、准确、完整的记录，需遵循医务人员职业道德及保密行为准则。
2.保密性原则医院应当通过加强行业人员的保密教育，明确每一份患者病例的保密内容，并制定相应的保密制度和管理规定，加强病历的物理、电子和网络安全防范。
3.统一性原则病历格式、内容、标准应当与国家、地区和行业相关规范的标准、指南、政策保持一致，确保医生能够履行职业。
医院应当定期开展内部医学知识和技能培训，加强医务人员对患者病历管理的认识和规范。
4.生命、健康和安全第一原则医院要注重患者的生命、健康和安全，准确有效的记录每一个患者的治疗情况，当医疗事故发生时，医院应当及时制止、处理和申报相关事故。
医院病历管理制度通用
二十五、病历资料管理的持续改进
1.医疗机构应将病历资料管理视为一项持续改进的工作，不断追求更高的管理标准。
2.持续改进应基于病历质量监控、内部审计、患者反馈等多元数据，进行科学决策。
3.医疗机构应鼓励创新思维和实践，探索病历资料管理的新法、新技术。
4.医疗机构应当对病历管理应急预案进行定期演练，确保应急处理能力。
七、病历管理监督与检查
1.卫生健康行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督与检查。
2.医疗机构应当建立健全内部病历管理制度，自觉接受卫生健康行政部门的监督与检查。
3.卫生健康行政部门对医疗机构病历管理存在的问题，应当及时提出整改要求。
3.在国际合作项目中，医疗机构应建立病历资料共享机制，促进医疗资源的合理利用和经验交流。
4.医疗机构应通过国际合作与交流，学习先进病历管理经验，不断提升自身病历管理水平。
十四、病历资料的伦理审查
1.医疗机构应设立伦理审查部门，对涉及患者隐私的病历资料使用进行伦理审查。
2.病历资料的收集、使用、共享等环节，必须遵循医疗伦理原则，保护患者权益。
4.病历资料的传输应采用加密技术，确保病历信息在传输过程中的安全性。
九、病历资料的使用与权限管理
1.医疗机构应建立严格的病历资料使用权限管理制度，明确不同岗位医务人员对病历资料的查阅、修改权限。
2.医务人员在使用病历资料时，必须遵守相关法律法规和医疗伦理，不得泄露患者隐私。
3.医疗机构应记录病历资料的查阅、修改日志，以便追溯和监督病历资料的使用情况。
3.医疗机构应对涉及不当行为的医务人员进行严肃处理，依法依规追究责任。
4.医疗机构应通过典型案例分析，加强病历资料管理的警示教育，防止类似不当行为再次发生。
医院病历管理制度内容
9.3通过信息化手段，提高病历管理的智能化水平，实现病历管理流程的自动化和智能化。
九、病历管理持续改进（续）
9.4定期组织病历管理研讨会，邀请院内外专家共同探讨病历管理的新理念、新技术和新方法。
9.5建立病历管理反馈机制，及时收集患者、医务人员和相关部门的意见和建议，不断优化病历管理流程。
13.3对仍需保留的病历，应采取适当的保管措施，确保病历资料的长期保存和可追溯性。
十四、病历管理应急预案
14.1制定病历管理应急预案，包括病历信息安全、病历丢失、病历损坏等突发事件的应对措施。
14.2定期组织病历管理应急演练，提高医务人员应对突发事件的能力。
14.3在发生病历管理相关突发事件时，迅速启动应急预案，确保病历资料的完整性和连续性。
五、病历信息利用与共享
5.1严格遵守病历信息利用与共享的相关法律法规，确保病历信息的安全、合规使用。
5.2推进电子病历系统建设，提高病历信息利用效率，实现病历信息院内院外共享。
5.3建立病历信息共享机制，为临床、教学、科研等活动提供便利，促进医疗服务质量提升。
五、病历信息安全
5.4加强病历信息安全防护，采用物理、技术和管理等多重措施，保障病历数据不被非法访问、窃取、篡改和破坏。
3.4开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力，规范病历书写行为。
四、病历存储与归档
4.1病历应按照规定期限进行存储，门（急）诊病历存储期限不低于15年，住院病历存储期限不低于30年。
4.2病历归档应遵循便于查阅、防止丢失、保护隐私的原则，采用电子病历系统的，应确保数据安全。
4.3病历归档后，非经授权，不得随意取出、修改、销毁。
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
22.1医院应鼓励和支持病历管理相关的创新与研发工作，推动病历管理技术的进步。
22.2创新与研发可以涉及病历电子化系统优化、病历数据分析利用、人工智能在病历管理中的应用等方面。
22.3医务科应与科研部门合作，为病历管理的创新与研发提供必要的资源和支持。
22.4对于创新与研发成果，医院应给予适当的奖励和推广，以提高病历管理的整体水平。
11.3医务人员应充分利用病历资料进行临床研究、教学和病例讨论，提高医疗技术水平。
11.4对于涉及患者隐私的病历资料，使用时需严格遵循保密原则，防止信息泄露。
十二、电子病历系统维护与升级
12.1医院应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统稳定、高效运行。
12.2电子病历系统的维护和升级工作由信息技术部门负责，与医务科密切配合。
六、病历管理与考核
6.1医务科应建立健全病历管理与考核制度，对病历质量进行定期评估。
6.2病历考核结果应作为医务人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
6.3对违反病历管理规定的医务人员，应视情节轻重给予相应处罚，情节严重的，依法依规追究责任。
六、病历信息共享与保密
6.4我院应建立病历信息共享机制，促进临床诊疗、教学、科研等工作的开展。
2.5病历中应体现对患者知情同意的告知及签字确认。
三、病历质量控制
3.1医务科应设立病历质量控制小组，负责全院病历质量的管理、监督和评价。
3.2病历质量控制小组应定期对运行病历和归档病历进行质量检查，发现问题及时反馈，督促整改。
3.3病历质量控制指标应包括：病历书写规范、诊断符合率、治疗有效率、病历归档率等。
6.5病历信息共享应在保障患者隐私的前提下进行，严格遵守国家有关保密法律法规。
医院病历管理制度
医院病历管理制度一、总则医院病历是医疗机构重要的医疗记录工具，是对患者病情、诊疗过程和结果的真实记录，也是医生进行临床判断和决策的依据。
为了加强医院病历的管理，确保其真实、准确、规范，特制定本制度。
二、编写和归档1.患者住院后，相关医务人员应及时编写住院病历。
住院病历应包括以下内容：患者基本信息、初步诊断、治疗计划、医嘱、化验结果、检查结果、手术记录、护理记录等。
2.住院病历书写应使用规范化的医学术语，字迹清晰可辨，不得使用简写和不规范字词。
3.住院病历的修改应按照规定的程序进行，并在修改部分注明修改的日期、修改人姓名和原因。
4.医院应建立统一的住院病历归档系统，将病历按照患者姓名和住院号进行归档，确保病历的安全和完整性。
三、查阅和使用1.医院病历应实行权限分级制度，只有授权人员才能查阅和使用病历。
授权人员包括医生、护士和管理人员等。
2.医院病历应实行电子化管理，授权人员可以通过医院内部系统登录查阅病历信息。
同时，应设立电子病历查询终端，患者或其家属可前往指定地点查询病历信息。
3.病历查阅记录应详细记录查询人姓名、职务、查询时间和查询目的等信息，以保证病历查阅过程的透明和规范。
四、保密1.医院病历应严格保密，不得随意外传或泄露。
医务人员应签署保密协议，并接受相关保密培训。
2.对于需要提供病历信息的情况，医院应先征得患者或其家属的书面同意，并在合理范围内提供所需的病历信息。
3.医院应建立完善的信息安全管理系统，确保病历信息的安全和保密。
不定期进行信息安全审计和漏洞检测，及时采取相应措施修复和弥补。
五、病历质量控制1.医院应定期对医务人员进行病历书写和管理培训，提高病历的质量和准确性。
2.医院应建立病历质量抽查制度，随机选取病历进行质量抽查。
对发现的问题病历，应及时指导医务人员进行修改和补充。
3.医院应建立病历纠错制度，患者或其家属对于病历中有错误或遗漏的内容，可以向医院提出纠错申请，医院应及时进行核实和修改。
病历管理制度
病历管理制度病历管理制度是医院管理的重要组成部分，它规定了病历的收集、整理、保管、使用和销毁等一系列流程，确保病历资料的完整性、准确性和安全性。
以下是病历管理制度的详细内容：一、病历资料的收集1. 病历资料包括但不限于患者的个人信息、病史、体检结果、诊断、治疗过程、用药记录、手术记录、护理记录等。
2. 所有病历资料必须由具有相应资质的医务人员在诊疗过程中及时、准确、完整地记录。
3. 病历资料的收集应遵循患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人信息。
二、病历资料的整理1. 病历资料应按照规定的格式和顺序进行整理，确保资料的系统性和可读性。
2. 病历资料的整理应由专门的病历管理人员负责，确保资料的准确性和完整性。
3. 病历资料整理完成后，应进行复核，确保无遗漏或错误。
三、病历资料的保管1. 病历资料应存放在安全、干燥、防虫的环境中，避免损坏或丢失。
2. 病历资料应按照患者姓名、病历号等信息进行分类归档，便于检索。
3. 病历资料的保管期限应符合国家相关法律法规的要求。
四、病历资料的使用1. 病历资料的使用应仅限于医疗、教学、科研等合法目的。
2. 病历资料的使用应遵循患者同意的原则，未经患者同意，不得将病历资料用于其他目的。
3. 病历资料的使用应有详细的记录，包括使用人、使用时间、使用目的等信息。
五、病历资料的销毁1. 病历资料的销毁应遵循国家相关法律法规的要求，不得随意销毁。
2. 病历资料的销毁应由专门的病历管理人员负责，确保销毁过程的合规性。
3. 病历资料销毁后，应有详细的销毁记录，包括销毁时间、销毁人员、销毁方式等信息。
六、病历资料的电子化管理1. 鼓励采用电子病历系统，提高病历资料的管理效率和安全性。
2. 电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保数据的安全。
3. 电子病历的使用和管理应符合国家有关电子数据管理的法律法规。
七、监督与考核1. 医院应定期对病历管理制度的执行情况进行监督和考核。
医院病历管理制度样本
第十条医务人员应合理使用病历，为患者提供连续、有效的医疗服务。借阅病历需经患者或其家属同意，并办理相关手续。
第十一条医院应保障病历的真实性、完整性、及时性，不得篡改、伪造、隐匿、丢失病历。
第十二条医院应建立病历质量监控体系，定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改。
第五章：病历信息安全
第十五条医院应定期对病历信息系统进行安全评估，确保系统稳定、安全运行。
第六章：法律责任
第十六条医务人员违反本制度，造成病历质量问题或信息泄露的，按照医院相关规定给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十七条医院应加强对病历管理工作的监督检查，对违反本制度的行为及时纠正，确保制度落实。
第七章：附则
第四十一条医院应设立病历管理监督机构，负责对病历管理工作的日常监督和定期评估。
第四十二条病历管理监督机构应制定监督计划和评估标准，对病历书写、保存、使用、信息安全等方面进行全面检查。
第四十三条监督和评估结果应及时反馈给相关医务人员和部门，对存在的问题提出整改措施，并跟踪整改效果。
第四十四条医院应建立病历管理奖惩制度，对在病历管理工作中表现突出的个人或部门给予表彰和奖励，对违反规定的行为进行处罚。
第九章：病历的复制与传递
第二十五条至第二十八条（内容省略）
第十章：病历的销毁与归档
第二十九条至第三十一条（内容省略）
第十一章：电子病历管理
第三十二条至第三十四条（内容省略）
第十二章：病历的对外提供
第三与教育
第三十八条至第四十条（内容省略）
第十四章：病历管理监督与评估
第十七章：病历隐私保护
第五十三条医院应严格遵守国家关于患者隐私保护的法律法规，采取有效措施保护患者病历隐私。
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医院病历管理制度[篇一:医院病历管理制度]一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。
急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。
二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病历管理制度。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
病历管理制度。
七、病历借阅1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。
丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:(1)病员本人或其代理人。
(2)死亡病员近亲属或其代理人。
(3)保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料:(1)申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
(2)申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。
(3)申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。
封存的病历由病案室负责保管。
封存的病历可以是复印件。
[篇二:医疗机构病历管理规定]第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据<医疗机构管理条例>和<医疗事故处理条例>等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
[篇三:住院病历管理制度]一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
[篇四:病历管理制度](一)建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
(二)贯彻执行卫生部<病历书写基本规范(试行)>和<医疗机构病历管理规定>的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
(三)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
(四)、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。