老年期痴呆伴发精神行为症状的护理研究进展

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Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｊｕｌｙ．２０１４，Ｖｏｌ．１４， Ｎｏ．４
神症状护理、人格改变护理、情感症状护理和生活技能 训练等，取得了较好的护理效果。 ＢＥＨＡＶＥ－ＡＤ 量表 得分明显改善，提示患者的情感障碍、生活自理能力和 精神症状均有改善。 台湾研究者对 １０４ 例老年痴呆患 者使用音乐治疗、定向训练、艺术－认知治疗和身体锻 炼等综合措 施 进 行 训 练， 发 现 观 察 组 与 对 照 组 相 比， ＮＰＩ 量表总分、幻觉、妄想和激越分量表得分均明显的 改善［２２］ 。 ３．３ 个体化和互动式的护理措施 由于痴呆患者精 神行为症状有明显的个体差异，不同的患者可能存在 不同的症状，而患者的性格、生活经历和躯体情况等也 会影响护理效果。 因此，采用统一的护理措施并不能 完全适合每例老年痴呆患者。 而缺乏互动的干预措 施，往往不能获得较好的效果。 日本研究者［２３］ 尝试采 用个体化和互动式的音乐治疗措施，以改善严重痴呆 患者的精神行为症状。 该研究将入组痴呆患者分为无 音乐组、被动音乐治疗组和互动式音乐治疗组。 研究 者根据每例患者的个体和家庭特点，以及个人生活经 历中最经常回忆的年代，选取个体化的音乐片段。 而 互动治疗组的患者在护理人员的指导下随音乐进行拍 手、唱歌和舞蹈等活动。 结果发现，互动式音乐治疗组 在妄想 ／偏执、行为问题、情绪问题和焦虑问题上均有 明显的改善，而被动式音乐治疗组在情感问题和焦虑 问题上也有改善。 提示互动性和个体化的音乐治疗在 改善 ＢＰＳＤ 症状上的有效性。 陈丽坚等［２４］ 在常规统一 护理的基础上，对患者采用认知行为干预和日常行为 训练、行为管理和躯体不适的干预等个体化护理措施。 结果发现，个体化的护理措施的观察组明显优于对照 组，ＭＭＳＥ、ＢＥＨＡＶＥ－ＡＤ 和 ＡＤＬ 评分明显改善，患者的 认知功能和生活自理能力方面均有改善，可见个性化 的护理干预措施能够有效改善患者的精神行为症状。
收 稿 日 期 ：２０１４ －０２ －２５ 作 者 简 介 ：陆春华（１９７８－） ，女，主管护师 ，本科，主要从事精神科护 理 。 通 信 作 者 ：陆光华（１９６６－） ，男，主任医师 ，本科，主要从事精神科治疗。
郁［５］ 。 因此，伴有 ＢＰＳＤ 的老年痴呆患者护理困难程 度明显高于一般痴呆患者。 １．４ 精神行为症状的评定 由于精神医学的特殊性， 老年期痴呆的精神行为症状主要还是通过护理人员的 临床观察获得。 由于护理人员个体差异，对症状的评 估不尽相同，因此需要使用专业量表使判定标准统一 化。 以下是国内常用的几种 ＢＰＳＤ 评定量表：包括痴 呆病理行为评定量表（ ＢＥＨＡＶＥ－ＡＤ），柯恩－曼斯菲尔 德集约情绪行为量表（ ＣＭＡＩ） ，加利福尼亚痴呆行为问 卷（ＣＤＢＱ），Ｓａｎｄｏｚ 老年临床评定量表（ ＳＣＡＧ） 以及神 经精神问卷（ＮＰＩ）。 护理人员可以使用上述量表评定 ＢＰＳＤ 各类症状的严重程度，并可在应用护理干预措施 后了解症状改善程度，评定干预效果。
上海护理 ２０１４ 年 ７ 月 第 １４ 卷 第 ４ 期
值，导致出现 ＢＰＳＤ 症状。 而 Ｓｔｏｌｌｅｙ 等［１１］ 的研究发现， 用该模型指导日常护理工作，护理人员的工作压力和 满Fra Baidu bibliotek度均有改善，提示该方法能有效减轻护理压力。
３ 精神行为症状的护理进展
ＢＰＳＤ 的护理干预措施可以分为 ３ 类。 认知 ／情绪 方面的干预措施，包括回忆疗法、模拟场景疗法和肯定 疗法（ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ）； 感觉 刺激 干 预 法， 包 括： 光 疗、音乐治疗、按摩疗法等；行为管理技巧；其他的社会 心理干预措施，如动物辅助治疗与训练。 虽然 ＢＰＳＤ 的非药物干预是首选的干预措施，但遗憾的是，关于这 些措施的有效性依然缺乏统一的结果，学界目前仍然 缺乏设计良好和有效的研究以证实干预措施的效果。 ３．１ 精神行为症状和护理措施 ３．１．１ 焦虑 焦虑症状可由其他的 ＢＰＳＤ 症状伴随 而来，也可单独出现。 伴有焦虑的痴呆患者可能出现 对个人财务、未来及健康包括记忆方面的担心，或者对 既往非应激事件或行为的担心，如离家外出。 伴有焦 虑的痴呆患者的一类主要的表现为 Ｇｏｒｄｏｔ 综合征，即 患者会对即将发生的事件不断的询问，这类行为出现 的原因主要是患者认知功能尤其是记忆减退及创造性 思维能力受损。 而另一类主要的焦虑表现为害怕独 处，当亲人或工作人员离开，患者进入另一个房间时， 常会诱发焦虑。 研究发现，环境的改变和照料者行为 改变会影响痴呆患者的行为症状，任何新的情况或许 引发患者的焦虑和害怕［１２］ 。 对待患者的焦虑情绪要 耐心的寻找 诱 发 因 素， 并 及 时 处 理， 以 免 诱 发 焦 虑 症 状。 长期以来，音乐治疗一直用于改善痴呆患者的焦 虑症状，而近期的 １ 篇系统综述证实，音乐治疗对于焦 虑症状有中等的效果，而疗程 ３ 个月以上的治疗有更 为显著的效果［１３］ 。 ３．１．２ 抑郁 抑郁是痴呆患者心理情绪最复杂的症 状之一，同时也是最常见的症状。 Ｂｕｒｎｓ 等［１４］ 对 １７８ 例痴呆患者进行 ３ 年随访研究，显示抑郁症状的存在 使痴呆患者的病死率增加了 ２ 倍，其他 ＢＰＳＤ 症状如 精神病性症状和漫游等与病死率的关系较小。 因此， 抑郁症状必须引起护理人员的重视。 护理措施包括增 加和鼓励患者喜爱的活动，较为有效的方法是了解患 者既往的喜好，并根据患者目前的认知功能水平做一 些调整，以便患者能够完成。 而工作人员也可计划一 些患者与陪护人员均喜爱并能参加的活动，可以有助 于减少患者的孤独感。 对于患者居住的环境，努力做 到舒适和良好的采光。 轻度抑郁的患者可以使用上述 行为干预措施，但伴有中度的抑郁症状的患者，往往需 要抗抑郁剂的治疗，此时使用抗抑郁剂及行为干预措
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施的结合，可以获得较好的效果。 ３．１．３ 激越 激越行为是指不能用患者的特定需求 或意识混乱来解释的某些不恰当语言和声音运动性行 为。 对于激越症状的干预，首先需要了解激越产生的 的原因，包括疼痛、躯体疾病、疲劳、抑郁、孤独以及社 会和环境的应激源。 早期发现并处理应激源可以有效 的避免激越的产生。 应对激越行为，护理人员需使用 温和的语言安抚患者，将患者尽快的带离应激源。 但 需谨慎使用拥抱抚摸等手段，在有些患者可能会加重 激越症状。 音乐治疗是一项较为有效的措施，对患者 播放舒缓放松的音乐可以有效的缓解激越症状。 李桂 华［１５］ 对 ３２ 例痴呆伴激越患者采取针对性护理措施， 包括转移注意，耐心倾听；发生激越时避免正面冲突， 避免刺激性语言和行为；有效的鼓励措施等。 结果发 现，在语言激越行为、身体非攻击行为和攻击行为等方 面评分低于护理干预前。 近期，有研究者尝试采用动 物辅助治疗干预痴呆患者的激越攻击行为。 该疗法以 动物为媒介，通过人与动物的接触，使病弱或残疾个体 身体状况得到改善或维持，既往对于痴呆患者的研究 很少。 采用常规干预措施的对照组，激越症状逐渐恶 化，而采用常规干预合并动物辅助治疗的研究组，其激 越攻击行为能够保持稳定，未见恶化，认为动物辅助疗 法是一项较有前途的干预措施［１６］ 。 ３．１．４ 幻觉及妄想 Ｓｗｅａｒｅｒ［１７］ 研究发现，幻觉在痴 呆患者中的发生概率在 １９％ ～４０％，轻中度痴呆患者 中最为常见，其中视幻觉是最为普遍的幻觉症状。 妄 想也是比较常见的 ＢＰＳＤ 症状。 Ｄｅｕｔｓｃｈ 等［１８］ 研究发 现，４３％的阿尔茨默病痴呆患者出现妄想症状。 最为 普遍的妄想是被害妄想，其次是被遗弃妄想。 伴有幻 觉妄想的痴呆患者，较易在幻觉妄想支配下出现行为 紊乱和冲动攻击，给护理工作造成严重的困扰和负担。 使用抗精神病药物控制症状是主要的手段，但药物不 良反应也会增加患者的躯体风险。 因此，可以合并使 用非药物干预，包括改善与痴呆患者的交流，促进社交 行为。 这些社交行为训练包括模拟社交，如动物辅助 治疗和观看家庭录像带，结构式的活动包括自我确认 练习，如怀旧治疗［１９］ 。 这些干预措施必须与护理人员 教育训练结合。 研究证实，通过教育改变护理人员对 于问题行为的认知，可以改善患者症状，减少约束保护 几率［２０］ 。 ３．２ 综合性的护理措施 痴呆患者的精神行为症状 并非单一出现，往往在 １ 例患者身上集中了多种症 状［４］ 。 因此临床护理经常为综合性的护理措施。 研究 证实，综合性的护理措施能取得较为明显的效果。 尹 雪冰等［２１］ 对住院老年患者采用综合护理措施，包括精
２ 精神行为症状的理论模型
２．１ 个人中心法（ Ｔｈｅ Ｐｅｒｓｏｎ－ｃｅｎｔｅｒｅｄ Ａｐｐｒｏａｃｈ ） ［６］ 。 该理论要求护士透过患者行为症状的表象，进一步探 索患者行为症状背后所要表达的含义。 Ｒｏｋｓｔａｄ 等［７］ 对护理院痴呆患者使用个人为中心的干预措施进行研 究，该措施强调患者的生活经历、个人史、健康状况和 神经心理损伤对患者行为反应的影响，并制定相应的 护理措施。 结果发现，研究组患者在激越及精神病性 症状的改善上明显优于对照组。 ２．２ 确认法（ Ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ Ａｐｐｒｏａｃｈ ） ［８］ 强调对患者言 语行为背后所潜藏的感受及意义的理解和肯定。 该理 论要求护理人员从患者的经历出发去理解患者，而不 能基于护理人员自身对现实世界的感受去理解。 研究 发现，使用确认法对痴呆患者进行护理干预，激越、淡 漠、激惹和夜间行为均有明显改善［９］ 。 ２．３ 进行性降低应激阈值模型 由 Ｈａｌｌ 等［１０］ 建立， 该模型认为，痴呆患者的大脑病理改变引起认知功能 受损，随着痴 呆 的 不 断 进 展， 患 者 的 应 激 阈 值 不 断 降 低。 一般痴呆患者在清晨感受到的应激相对较低，在 未干预的情况下，应激逐渐增加，直到下午超过应激阈
１ 痴呆的精神行为症状
１．１ 概念 痴呆的行为和精神症状（ ＢＰＳＤ） 也被称为 精神病性的症状或非认知功能的症状。 １９９６ 年国际 老年精神病学会上正式将痴呆的行为和精神症状定义 为痴呆患者经常出现的紊乱的幻觉、思维内容、心境或 行为等症状［２］ 。 １．２ 精神行为症状的发生率 张云等［３］ 采用神经精 神量表（ＮＰＩ）对 １ ２７１ 例确诊的老年期痴呆患者的行 为和精神症状（ ＢＰＳＤ） 进行测评。 结果显示，５０．９５％ 的患者近 １ 个月内出现过不同程度的行为和精神症 状，３２．１７％为临床显著性症状（ ＣＳＤ）。 ＢＰＳＤ 的某一 症状可以单独出现，而更为普遍的是 １ 例患者身上同 时伴有多种症状。 对于此类患者，谨慎小心地使用药 物控制症状，同时合并非药物的护理干预措施是目前 推荐的治疗方法。 １．３ 精神行为症状对患者和护理的影响 伴有 ＢＰＳＤ 的痴呆患者住院时间较长，疾病治疗费用支出更多，药 物错误使用几率较高，临床总体预后较差［４］ 。 台湾研 究者对痴呆 患 者 照 料 人 员 的 心 理 压 力 情 况 进 行 了 研 究，发现痴呆患者 ＢＰＳＤ 症状的出现频率与照料者的 压力呈正相关。 而症状对照料者压力的影响最严重的 是妄想，接下来依次为激越或攻击、焦虑、易激惹及抑
当今社会老年人群日益庞大，老年相关的疾病也 逐渐增加。 老年期痴呆作为老年期的常见疾病逐渐引 起重视。 此类患者认知功能及生活自理能力逐渐减 退，晚期患者因功能严重受损，需要消耗大量的社会卫 生资源进行医疗及护理。 而老年期痴呆患者常伴有明 显的精神行为症状，如幻觉、妄想、情感症状和激越攻 击等，因此造成护理难度的明显增加［１］ 。
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老年期痴呆伴发精神行为症状的护理研究进展
陆春华， 卫昭华， 傅 静， 陆光华
（ 上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 ２０００３０）
关键词：老年期痴呆；精神行为症状；研究进展 中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９－８３９９（２０１４）０４－００６６－０４