第十一章-吞咽障碍
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(二)吞咽功能的评价内容
临床检查 ➢ 病史 ➢ 与吞咽有关的口面肌功能评估 ➢ 吞咽功能评估 ➢ 摄食过程的评估 ➢ 吞咽失用的检查
辅助检查 ➢ 影像学检查 ➢ 非影像学检查
(一)病史
吞咽障碍的症状???
* 呛:什么时候呛? * 咳嗽:进食中及食后是否咳,是否夜咳 * 痰的性状及量:食物残渣是否多,开始进食是否多痰 * 咽部异样感、食物残留感 * 口腔内污物 * 胸口食物堵塞感 * 声音:食后有无变化 * 进食内容变化:只选易吞咽的食物 * 进食时间延长:口内总塞满食物吞咽不下 * 进食方式变化:仰头进食、食物从口中洒落 * 食欲是否低下 * 进食时疲劳 * 体重减轻、脱水:其他原因不明时尤其要注意 * 屡患吞咽性肺炎
甚至死亡。 各国脑卒中治疗指南 专业人员治疗
(一)吞咽障碍的常见原因
脑卒中 脑外伤 运动神经元病 多发性硬化 帕金森症 脑瘫 口腔疾病 阿尔兹海默病 食道癌、鼻腔癌、头颈部肿瘤等
球麻痹与假性球麻痹的鉴别
球麻痹
假性球麻痹
受损部位
下运动神经元(延髓或相关颅神 双侧上运动神经元(桥
经)
脑或以上)
咽反射期
减弱甚至消失。进食水时呛,误 咽反射一定程度残留;
咽突出
但延迟,误咽
准备期、口腔期
无或轻。常有食物及大量唾液滞 严重 留于口腔内。重者口常张开,唾 液外溢,不能讲话和吞咽。
情感障碍
少见
常伴有强哭强笑
(二)各期障碍的表现
1.准备期障碍(咀嚼、食块形成)
流涎 (唇闭合,下颌上抬、感觉减退) 食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减退)或食物
嵌塞于硬腭(舌体上抬) 咀嚼不当(咀嚼肌) 食物的抬举、成形和推进困难(舌前2/3运动异常) 误咽(舌腭闭合障碍)-“吞咽前呛咳”、“小口不呛大口呛” 可伴构音障碍,或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失
2.口腔期吞咽障碍的特征
不能送到口腔后部,反复试图 吞咽动作,咽期启动延迟或困 难,或分次吞咽,常需“仰头 吞咽”
(二)与吞咽有关的口面肌功能评估
直视观察 唇、颊部的运动 下颌 舌 软腭 喉
翼外肌 翼内肌
腭肌
腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、 腭舌肌
作用:收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。 食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔 闭锁
三叉N 、舌咽、迷走N 异常:
舌肌
舌内肌、舌外肌 作用:改变舌形态、位置。咀嚼、形成
食块、运送食块 舌咽、舌下N 异常:
咽肌
咽缩肌(上中下3层)、咽提肌 作用:封闭咽腔、下推食块、上提喉和咽 迷走N、舌咽N 异常:滞留、气道不能关闭
误咽的分类(引用藤谷顺子,1996)
分类 前咽期型 喉上抬期型 喉下降期型 吞咽不全型
机制
由于口腔内食物保持不良,食物在喉部开始上抬之前流入 咽部,进入气道
咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全,喉部不能闭 锁发生误咽
咽部期后,上抬的喉部下降、声门扩张时,残留在喉部内 的食物进入气道
严重障碍导致食管无法扩张,进入咽部的食物直接进入气 道
3.咽期吞咽障碍的症状
吞咽反射缺乏-进流食困难“咽即呛” 吞咽反射延迟-咽部感觉异常,或咽肌运动紊乱和收缩力减弱。
“咽即呛”、“稠的不呛稀的呛(食物流动快慢)”、“咽不干 净”、“吞咽后呛咳”、“夜咳(有残留)”
(三)误咽的后果
饮食困难:进食安全、进食速度、饮食质量 饮食减少:脱水、营养不良 误吸:窒息、吸入性肺炎(避免插胃管时食物反流) 心理障碍:抑郁、社交隔离 交流障碍
不显性误咽
量少,本人觉察不到。 ✓ 部分患者有误吸但没有观察到。文献报道在饮食无呛咳中有
30%-50%存在误咽 ✓ 国外改良吞钡研究17例有误吸者中,14例(82.4%)表现为无
症状性误吸 胃肠营养,夜间或仰卧位时胃部存留物逆流→误咽、肺炎。
三、吞咽功能的评价
(一)目的
有无吞咽障碍 吞咽障碍的解剖和生理学依据 误咽的危险因素 确定营养方式 提供治疗依据
认知期 准备期 口腔期(随意) 咽 期(反射) 食道期(蠕动)
口腔期
开口纳食→口唇闭锁,舌根与软腭相接→口腔内保持 液体 半固体→以舌、腭挤碎 食块形成→向咽腔移送 固体→咀嚼
咽期
腭肌收缩,软腭抵咽后壁,鼻咽关闭 咽提肌收缩,上提咽喉,会厌呈水平状,喉入口关闭 封闭口峡 食道入口开放,咽缩肌依次收缩,食物入食管
喉部肌肉
喉外肌(舌骨上肌群、舌骨下肌)、喉 内肌
作用:抬高和降低舌骨,参与吞咽反射; 开大或缩小声门裂,紧张或松弛声带
三叉N 、面N、舌下N、 颌N 异常:
食管上括约肌(UES)(环咽肌)
静息状态下强直性收缩 作用:防止空气和胃内容物自由出入 异常:肌张力增高;喉上抬差
(三)正常吞咽过程
食管
(二)有关肌肉
面肌 咀嚼肌 腭肌 舌肌 咽肌 喉肌 食管上括约肌
面肌
口轮匝肌、颊肌 作用:闭唇、向外拉嘴角,使唇颊
紧贴牙齿,帮助咀嚼和吸吮。食块 在口腔内保持和吞咽 面N 异常:
咀嚼肌
咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌 作用:上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、
搅拌、食块形成 三叉N 异常:
第十一章 吞咽障碍
潍坊医学院附属医院 康复医学科 付海燕
一、正常的吞咽过程
一个流畅协调的动态连续过程 由相关肌肉、关节和神经协调作用下完成 600-1000余次/d 100多块肌肉 咽期反射运动(﹤1S) 最复杂的躯体反射之一
(一)吞咽器官
口腔
唇 颊 牙齿 舌 硬、软腭
咽(鼻腔、口咽、鼻咽)Leabharlann Baidu
吞咽反射的推断——喉部上抬
以吞咽反射(Swallowing Reflex)作为重要参照
观察喉部能否上升2cm作为指标 食指:下颌窝
中指:舌骨 无名指:甲状软骨 尾指:环状软骨
二、脑卒中所致吞咽障碍的表现
概述
指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时,患者的饮食出现障碍 或不便而引起的症状。
病变的部位、性质、程度:吞咽不畅——滴水难进 急性期并发率高,40%(29~60.4 % ) 部分病人2W左右可自行恢复 肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状况,