痛风病历模板
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内5 病区:床号:住院号:1姓名:ⅩⅩ性别:ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ婚姻:ⅩⅩ职业:ⅩⅩ民族:汉族出生地:ⅩⅩ住址:ⅩⅩ病史陈述者:患者本人可靠程度:供参考入院日期:2012-05-03,09:00 记录日期:2012-05-03,14:00主诉:反复趾指关节肿痛10年,加重7天。
现病史:患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见,持续数天后自行缓解,未予足够重视,后渐累及趾指各关节,同时伴关节功能障碍,疼痛发作时不能屈伸,曾于上海市长征医院就诊,确诊为“痛风”,平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”,患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬,近7天来患者前述症状更为明显,经当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍,故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无呼吸困难,无咳嗽、咯痰,无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿,无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可,大小便正常。
既往史:患者原有“冠心病”史4年,否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史,否认高血压、糖尿病史,无溃疡病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。
个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚,配偶体健,育有三儿二女,子女体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病房,自主体位,体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻无畸形,无脓性分泌物。
唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文痛风病历模板范文一、基本信息1. 姓名:2. 年龄:3. 性别:4. 职业:5. 病史号:二、主诉1. 主要症状:2. 发病时间:3. 疼痛部位:三、既往史1. 高血压:(有/无)2. 糖尿病:(有/无)3. 心脏病:(有/无)4. 肾脏疾病:(有/无)5. 其他慢性疾病:四、个人史1. 饮食习惯:2. 运动情况:3. 吸烟情况:4. 饮酒情况:五、家族史1. 是否有家族成员患有类似的疾病:六、体格检查1. 体重:2. 血压:3. 心率:4. 呼吸频率:5. 体温:七、实验室检查1. 血尿酸水平:(正常范围为男性240-480μmol/L,女性135-360μmol/L)2. 血常规检查:白细胞计数,中性粒细胞计数等3. 肝功能检查:血清谷丙转氨酶(ALT)、血清谷草转氨酶(AST)等4. 肾功能检查:肌酐、尿素氮等八、诊断1. 痛风:2. 其他疾病:九、治疗方案1. 降低血尿酸水平的药物治疗:2. 缓解疼痛的药物治疗:3. 预防复发的药物治疗:4. 改变生活方式:十、随访记录1. 随访日期:2. 血尿酸水平:3. 疼痛情况:4. 不良反应记录:十一、注意事项1. 饮食方面的注意事项:2. 运动方面的注意事项:3. 药物使用方面的注意事项:结语:以上是一个完整的痛风病历模板范文,医生可以根据实际情况进行调整和修改。
在记录患者信息时,要确保准确性和完整性,以便更好地为患者提供诊断和治疗建议。
同时,医生也要重视随访工作,及时调整治疗方案,预防病情复发。
痛风病历书写范文
痛风病历书写范文# 痛风病历。
一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业,如程序员(这个职业患痛风的还挺多呢,久坐不动,饮食也不规律)]联系电话:[电话号码]就诊日期:[具体日期]二、主诉。
“大夫啊,我这脚啊,疼得像被恶魔踩了一脚,尤其是大脚趾那块儿,肿得像个小馒头似的,都好几天了。
”患者一瘸一拐地走进诊室,皱着眉头说道。
三、现病史。
患者大概在[X]天前,晚上睡觉的时候突然感觉右脚大脚趾根部一阵剧痛,就像有人拿针在里面猛扎一样(那疼得可真是要命啊,患者说当时都想把脚给剁了,当然这是气话啦)。
刚开始以为是不小心碰着了或者扭到了,就没太在意,寻思忍一忍就过去了。
结果这疼痛越来越厉害,而且脚趾那块还肿起来了,发红发热,就像个小火球似的。
这几天啊,走路都成了大问题,每走一步就像踩在刀尖上。
自己在家吃了点止痛药([具体药名]),可是效果不咋地,就像给大象挠痒痒,根本不管用。
疼痛还影响了睡眠,晚上翻来覆去的,整个人都没精神了。
患者回忆说,发病前一天晚上和朋友出去聚餐,吃了不少海鲜(什么螃蟹啊、虾啊,可都是痛风的“导火索”),还喝了好几瓶啤酒(这啤酒加海鲜,简直就是痛风的“最佳搭档”,想不得痛风都难啊)。
四、既往史。
患者以前身体还算可以,就是有点胖(肚子圆滚滚的,像个小皮球)。
有高血压病史[X]年,一直在吃降压药([具体降压药名]),血压控制得还算凑合。
没有糖尿病、心脏病这些大病。
不过呢,患者说自己平时就喜欢吃那些大鱼大肉,尤其是肉类和海鲜,无肉不欢啊,而且还经常喝酒,白酒、啤酒都来者不拒(这饮食习惯,痛风早就对他虎视眈眈了)。
五、家族史。
患者的爸爸也有痛风,看来这痛风还有点家族遗传的倾向呢。
患者说他爸爸当年也是经常被痛风折磨,现在自己也得了,真是有苦说不出啊。
六、体格检查。
患者走进诊室的时候,右脚有点跛行。
查体发现,右脚大脚趾根部红肿明显,就像个熟透了的大樱桃(当然这个樱桃可不好看,又红又肿还疼得厉害),皮肤温度比周围高,轻轻一碰患者就疼得龇牙咧嘴。
痛风病历书写模板
痛风病历书写模板
以下是痛风病历书写的简要模板:
**痛风病历**
1. 基本信息:
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 就诊日期:
2. 主诉:
- 患者自述主要症状和就诊原因。
3. 现病史:
- 症状的起始时间、发展过程和变化。
- 是否伴随其他症状,如发热、红肿、关节疼痛等。
4. 既往史:
- 过往病史,包括高血压、糖尿病等。
- 药物过敏史和其他过敏史。
5. 家族史:
- 是否有家族痛风病史或其他相关疾病史。
6. 个人史:
- 饮食习惯,特别是是否摄入高嘌呤食物。
- 饮酒和吸烟情况。
7. 体格检查:
- 体温、血压等生命体征。
- 关节红肿、疼痛、压痛等情况。
- 尿酸盐结晶痛风石沉积情况(如可见于关节周围软组织的Tophi)。
8. 辅助检查:
- 血尿酸测定。
- 相关影像学检查(如X光、CT、MRI等)。
9. 诊断:
- 根据症状、体格检查和辅助检查结果,明确的痛风的诊断。
10. 治疗计划:
- 针对患者的具体情况,制定治疗计划,包括药物治疗、饮食调整、生活方式改变等。
11. 随访计划:
- 规定下次随访的时间和内容,以监测疾病进展和治疗效果。
注意:上述模板仅供参考,实际病历书写应根据具体病情进行个性化调整。
病历的书写需要遵守医疗机构的规范,确保信息准确、完整、规范。
如果您是医务人员,请在书写病历时按照所在医院或医疗机构的标准进行书写。
住院病历痛风、首次病程记录簿文本
个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚,配 偶体健,育有三儿二女,子女体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
XX市XX医院
病史记录
科室:5病区:床号:住院号:1
各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则,强弱不等,脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉 枪击音。腹平,无压痛反跳痛,无肌卫,Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝脾肋下未及,
无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常,趾指各 关节肿胀明显,关节僵硬、畸形,活动受限,无一定形状且不对称,关节面破溃,红肿, 压痛明显,见豆渣样物排出,双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、脑 膜刺激征阴性。
XX市XX医院
病史记录
科室:5病区:床号:住院号:1
:XX
出生地:
XX
性别:XX
住址:
XX
年龄:XX
病史述者
:患者本人
婚பைடு நூலகம்:XX
可靠程度
:供参考
职业:XX
入院日期
2012-05-03,
09:00
民族:汉族
记录日期
:2012-05-03,
14:00
主诉:反复趾指关节肿痛10年,加重7天。
现病史:患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见,持 续数天后自行缓解,未予足够重视,后渐累及趾指各关节,同时伴关节功能障碍,疼痛发 作时不能屈伸,曾于市长征医院就诊,确诊为“痛风”,平时不规则服用“小打片、别嘌
痛风诊断证明书模板
痛风诊断证明书模板---日期:[日期]我院 [医疗机构全称], [医疗机构地址],是一家正规的医疗机构。
根据患者 [患者姓名] 在我院的就诊记录和相关医学检查结果,经过专业医生的综合分析和诊断,确认 [患者姓名] 患有痛风。
根据临床表现和检查结果,现就 [患者姓名] 的痛风进行以下诊断:1. 病历号: [病历号]病历号: [病历号]2. 姓名: [患者姓名]姓名: [患者姓名]3. 性别: [患者性别]性别: [患者性别]4. 年龄: [患者年龄]年龄: [患者年龄]5. 身份证号码: [患者身份证号码]身份证号码: [患者身份证号码]6. 联系方式: [患者联系方式]联系方式: [患者联系方式]7. 症状描述: [患者症状描述]症状描述: [患者症状描述]8. 病史: [患者病史]病史: [患者病史]9. 家族病史: [患者家族病史]家族病史: [患者家族病史]10. 相关检查结果: [患者相关检查结果]相关检查结果: [患者相关检查结果]11. 诊断结果: [患者诊断结果]诊断结果: [患者诊断结果]痛风是一种由高尿酸血症引起的代谢性疾病,在临床上主要表现为关节炎发作、尿酸结晶沉积以及尿酸肾病等症状。
根据患者的症状描述、病史和相关检查结果,经过详细的诊断分析,我们确认[患者姓名] 的症状符合痛风的临床表现,并已排除其他相关疾病。
痛风的治疗主要包括药物治疗、饮食调节和生活方式改善等方面。
我院已为 [患者姓名] 开具相应的治疗方案,并将持续跟进患者的治疗进展。
同时,我们会根据患者的具体情况进行定期复查,并根据病情的变化做进一步的治疗调整。
本诊断证明书仅供参考,如有进一步需要,建议患者随时携带此证明前往相关医疗机构就诊,以便对病情进行准确的评估和治疗。
同时,患者也可向我院的医生咨询相关问题,以获得更详细的解释和建议。
[签字]:[医生姓名][医生职称][医疗机构名称][日期]---以上是一份关于痛风诊断的证明书模板,具体内容可根据实际情况进行调整和修改。
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
姓名:李某年龄:45岁性别:男
主诉:左脚拇趾疼痛、肿胀2天
现病史:
患者2天前突然感觉左脚拇趾非常疼痛、肿胀,无法行走,伴有红肿、发热等症状,自行口服布洛芬后稍有缓解,但症状并未完全消失。
患者平时体健,无特殊不适,无过敏史、手术史等。
既往病史:
否认高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病史,无手术史、外伤史等。
个人史:
平时饮食习惯不规律,喜欢大量摄入肉食、酒类等高嘌呤食物。
体格检查:
左足拇趾红肿、疼痛明显,局部温度升高,压痛明显,周围无明显红斑等皮疹,肝、肺、心、脾等脏器未见明显异常。
实验室检查:
血清尿酸: 689 μmol/L (正常值:208-428 μmol/L)
诊断:
痛风性关节炎
治疗:
1. 对疼痛症状进行缓解:建议口服非甾体抗炎药物(如布洛芬、阿司匹林等)或酒石酸口服制剂等,有条件者可静脉输液。
2. 控制高尿酸血症:建议限制高嘌呤食物摄入,进行饮食调整。
同时可口服利尿剂、阿罗洛新等药物,有条件者可使用酸化剂、尿酸合成酶抑制剂等。
3. 预防复发:建议患者合理饮食、适量运动,避免暴饮暴食、酗酒等不良习惯。
如有必要,可长期口服预防性药物。
随访:
患者在治疗后症状明显缓解,经过长期的治疗和生活方式的调整,症状已未再出现。
建议患者定期复查血尿酸,以及进行相关的卫生教育和健康宣传。
痛风性关节炎病历范文
痛风性关节炎病历范文有一天,我在医院里看到了一位叔叔的病历,他得的是痛风性关节炎呢。
这个叔叔的名字叫李叔叔。
病历本上写着他的基本情况,他今年35岁啦。
医生问他怎么了,他就皱着眉头开始讲自己的情况。
李叔叔说,他发病的时候是在一个夜里。
那天晚上,他睡得正香呢,突然就被大脚趾那里传来的剧痛给弄醒了。
他形容那种痛啊,就像是有个小恶魔在狠狠地咬他的脚趾头一样。
他想动一下脚趾,可是稍微一动,痛得就更厉害了,就好像脚趾被无数根针扎着。
医生给他做了检查,发现他的大脚趾又红又肿,肿得像个小馒头似的,而且摸起来还热乎乎的。
医生就在病历上写着,关节红肿热痛。
李叔叔还告诉医生,在发病之前,他去参加了朋友的聚餐。
聚餐上啊,有好多他爱吃的东西,特别是海鲜和啤酒。
他一边吃着鲜美的虾和蟹,一边大口喝着冰啤酒,吃得可开心了。
他说他都没怎么控制量,吃了好多好多。
医生听了,就在病历上写着,发病可能与高嘌呤饮食有关。
原来啊,像海鲜和啤酒这些东西,里面含有很多嘌呤,吃多了身体里就会产生尿酸,尿酸太多了就容易在关节那里堆积起来,然后就会引起这种痛风性关节炎。
医生还问李叔叔,他的家族里有没有人得过类似的病。
李叔叔想了想,说他的爷爷好像也有关节痛的毛病,但是那时候也不知道是不是痛风。
医生又在病历上记了一笔,说可能有家族遗传倾向。
接着呢,医生又给李叔叔做了一些其他的检查,像抽血检查尿酸的含量啊。
结果出来后,发现他的尿酸值比正常的要高好多呢。
这就更能确定是痛风性关节炎了。
医生就根据这些情况,在病历上写了治疗方案。
医生告诉李叔叔,要先吃一些药来减轻他关节的疼痛和红肿。
还让他一定要多喝水,每天至少要喝好多杯水,就像我们平时喝饮料那么多。
这样可以让身体里的尿酸通过尿液排出去。
而且啊,医生很严肃地告诉李叔叔,那些海鲜啊,啤酒啊,还有动物内脏这些高嘌呤的食物,可不能再像以前那样吃了,要少吃或者最好不吃。
李叔叔听了医生的话,连连点头。
他说他可不想再被这种疼痛折磨了。
痛风病历模板
痛风病历模板个人信息。
姓名,______________ 性别,______________ 年龄,______________。
联系电话,______________ 住址,____________________________________。
职业,______________ 婚姻状况,______________ 就诊日期,______________。
主诉。
患者因____________________(疼痛部位、疼痛性质、疼痛持续时间等)约______年/月前开始出现____________________(症状表现),伴有____________________(其他症状),就诊于本院/所。
现病史。
患者约______年/月前出现____________________(症状表现),并逐渐加重,伴有____________________(其他症状),未在其他医疗机构就诊。
自行服用____________________(药物名称、剂量、频次)治疗,效果____________________。
近期病情加重,故来我院/所就诊。
既往史。
1. 无____________________(相关疾病或手术史)。
2. 有____________________(相关疾病或手术史),治疗情况______________。
个人史。
1. 饮食习惯,____________________(饮食特点、饮酒情况等)。
2. 生活习惯,____________________(吸烟情况、运动情况等)。
3. 过敏史,____________________(过敏源、过敏症状等)。
家族史。
1. 家族中是否有类似疾病史,____________________。
2. 家族中是否有其他重大疾病史,____________________。
体格检查。
一般情况,____________________(神志、面色、营养状况等)。
痛风性关节炎病历模板
痛风性关节炎病历模板
病历
患者基本信息:XXX,男,XX 岁,XX 族,XXX
主诉:XX 时间右膝关节痛
现病史:患者XX 时间,出现右膝关节痛,痛症加剧临床表现包括右膝关节肿胀、发热、疼痛、局部皮肤发绀及局部囊性肿胀等。
XX入院检查结果:体温38.2℃,血压
120/80mmHg,脉搏89次/分;全身查体:胸部未触及肿块,未听及鼻粘液杂音,肝脾未触及;右膝关节局部明显肿胀,疼痛明显,活动受限;XX 申纳微ELISA法检测外周血清C 反应蛋白正常。
XX放射检查:未见异常。
治疗:患者冷敷及控制疼痛,口服布洛芬缓释片,口服健胃消食片,口服特定中药消炎灵剂。
观察:一周服药一次,每周体温、肿胀程度及疼痛持续观察。
诊疗结论:治疗后,患者症状有明显缓解,活动受限程度减轻,但仍需持续治疗,避免复发。
医嘱:1. 遵医嘱服药,及时补充营养及水分。
2. 持之以恒保持健康的生活方式,避免饮酒和荤素摄入,少食辛辣刺激食物。
3. 锻炼身体,保证充足的睡眠。
4. 建议去医院定期随访,不断观察症状表现及体征变化。
本病历记录了XX 日XX入院时病情,一般情况及处置情况,并嘱托患者注意饮食及休息,以及定期复查。
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
病人信息:
姓名:XXX 性别:男/女年龄:XX岁
联系方式:手机号码/家庭电话
主诉:
痛风病发作,左足第一跖趾关节疼痛、红肿、热痛,伴有高热、乏力等症状。
现病史:
1. 病史:患者无基础疾病,饮食习惯不规律,容易暴饮暴食、大量摄入高嘌呤食物;因工作压力大,容易失眠、情绪波动。
2. 发病过程:本次发病前两天,患者食用了大量海鲜和猪肉,饮酒过量,而不注重休息,后左足第一跖趾关节出现疼痛,逐渐加重,伴有红肿、热痛等症状。
3. 体格检查:左足第一跖趾关节明显红肿、热痛,触痛明显,关节活动受限,血压:XXXmmHg,心率:XXX次/分,呼吸:XXX次/分。
辅助检查:
1. 血常规:白细胞计数:XXX,中性粒细胞比例:XXX%,C反应蛋白:XXXmg/L。
2. 尿常规:未见明显异常。
3. 生化检查:尿酸:XXXmol/L,肾功能正常。
4. 影像学检查:X线拍摄显示左足第一跖趾关节明显肿胀,周围骨质疏松。
诊断:
急性痛风性关节炎。
治疗:
1. 降尿酸药物控制:口服阿罗洛新或苯溴马隆等药物,降低血尿酸水平。
2. 止痛治疗:口服非甾体抗炎药物,如布洛芬或双氯芬酸等,缓解疼痛。
3. 改善饮食习惯:限制高嘌呤食物,增加水果、蔬菜和全谷物的摄入,避免暴饮暴食和饮酒过量。
4. 休息:保持充足的睡眠和放松心情,减少工作压力。
随访:
患者需定期复诊,观察病情变化,调整治疗方案。
建议患者保持良好的饮食习惯和生活方式,控制尿酸水平,避免痛风复发。
痛风病历——精选推荐
痛风病历
右⾜红肿疼痛1周
患者于1周前⽆明显诱因出现右⾜红肿疼痛,活动受限,⽆发热寒战,⽆头痛头晕,⽆胸闷⽓短,⽆腹胀腹痛。
在家未作特殊处理,病情⽆缓解。
今来我院就诊,即以“痛风病”收住⼊院。
患者起病以来,精神体⼒⽋佳,⾷欲睡眠差,⼆便尚可,体重⽆变化
既往史:既往痛风病史数年,⽆过敏史
体格检查
体温:36.7℃脉搏:70次/分呼吸:20次/分⾎压:115/75 mmHg ,神清,精神差,急性病容,步⼊病房。
全⾝⽪肤粘膜⽆黄染,浅表淋巴结⽆肿⼤。
颈软,双肺呼吸⾳清,⽆啰⾳。
⼼率70次/分,律齐,⽆杂⾳。
腹平,⽆压痛,⽆反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,右⾜红肿疼痛,活动受限,神经系统⽆异常
门诊资料:⽆。
初步诊断:痛风病
诊断依据:1.⽼年男性患者2.既往痛风病史数年3.主因右⾜红肿疼痛1周⼊院4.查体:体温:36.7℃,脉搏:70次/分,呼吸:20次/分,⾎压:115/75 mmHg ,神清,精神差,急性病容,步⼊病房。
全⾝⽪肤粘膜⽆黄染,浅表淋巴结⽆肿⼤。
颈软,双肺呼吸⾳清,⽆啰⾳。
⼼率70次/分,律齐,⽆杂⾳。
腹平,⽆压痛,⽆反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,右⾜红肿疼痛,活动受限,神经系统⽆异常
鉴别诊断:应与⾻性关节炎相鉴别
诊疗计划:1、完善相关辅检
2、低嘌呤饮⾷,抗炎及对症处理
3、请上级医⽣指导治疗。
住院病历痛风首次病程记录
住院病历痛风首次病程记录
一、主诉:
苏,女,52岁,于2024年4月8日因“右膝关节疼痛2月余”入院,右膝关节疼痛加重,伴右膝关节肿胀、压痛、屈曲不全、腿部力量减弱,
伴发热(体温37.8℃)及全身乏力。
二、现病史
患者主诉右膝关节疼痛2月余,痛症起始于2个月前,症状缓慢发展,伴右膝关节肿胀,伴随发热、全身乏力、活动不便等症状。
患者曾行血常
规检查、肝功、肾功及CRP检查,皆未见异常。
三、既往史:
既往史有高血压5年,患者表示服用降压药物多年,服药记录清楚,
未发生过副作用或药物不良反应。
四、体格检查
T:37.8℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:160/90mmHg。
对右膝关
节进行系统检查发现:右膝关节肿胀,单侧压痛、屈曲不全、腿部力量减弱,活动受限,其余关节未见异常。
五、诊断:
结合临床表现及检查结果,给予患者痛风性关节炎诊断,并完成相应
检查及治疗。
六、治疗
1、药物治疗:予以抗炎抗痛药物用于减少关节炎痛、活动不便的症状,如地佐辛、消炎片、泼尼松滴眼液、右美沙芬等;
2、理疗治疗:采用热能疗法、电疗等,加快患肢恢复痊愈;。
痛风病例报告模板
痛风病例报告模板
简介
痛风是一种代谢性疾病,主要表现为关节或软组织的急性发作性炎症,常伴有高尿酸血症。
本文档提供痛风病例报告的模板,旨在帮助医生规范病历记录和诊疗过程。
病历信息
•患者姓名:
•年龄:
•性别:
•就诊时间:
•就诊科室:
•主要症状:
•其他症状:
•病史:
•既往病史:
•家族病史:
•药物过敏史:
体格检查
•体温:
•脉搏:
•呼吸:
•血压:
•一般情况:
•皮肤、黏膜:
•骨骼:
•神经系统:
•五官:
实验室检查
•血常规:
•血生化:
•尿常规:
•尿生化:
•血尿酸:
•其他检查:
诊断与治疗
•诊断:
•治疗方案:
•药物治疗:
•非药物治疗:
•建议复诊时间:
•预后:
注意事项
•饮食:
•运动:
•生活:
•药物:
•其他:
总结
痛风是一种需要长期治疗和管理的疾病,因此病历的记录和管理尤为重要。
本文档提供了一份痛风病例报告模板,可以帮助医生规范记录和诊疗过程,促进患者的治疗效果和预后。
曹志兴痛风大病历
曹志兴痛风大病历 Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.姓名:曹志兴民族:汉性别:男住址:盘水镇环城西路年龄:80岁工作单位:无婚姻:已婚病史陈述:患者本人籍贯:贵州.普安可靠程度:可靠职务:无电话:入院日期:2015年12月12日记录日期:2015年12月12日主诉:反复双膝关节疼痛4年,再发加重10天。
现病史:4年前患者无明显诱因出现双下肢疼痛,呈持续性胀痛,伴皮温增高,无肿胀无水肿,无头晕,口苦,无头痛,无视物旋转模糊,10天前患者因进食豆类及海鲜食物后出双膝关节疼痛,呈持续性胀痛,伴活动受限,伴皮温增高,感反酸嗳气饮食不振无红肿,无恶心,呕吐,无胸闷、无气促及呼吸困难,无呕血、黑便,无尿频,尿急,尿痛及肉眼血尿。
院外未作何处理,为求系统诊治,就诊于我院。
门诊以“痛风”收入我科,病后精神、饮食、睡眠可,大、小便如常。
体重无明显增减。
既往史:既往有痛风病史4年。
否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史,否认“肝炎、肺结核”等传染病史,否认手术史,否认药物过敏及输血史。
个人史:生于原籍,未到过异地久居。
生活、工作环境一般,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认吸毒史及冶游史,适龄非近亲结婚,子女均体健。
家族史:家族成员体健,否认家族中遗传病及传染病史,家族中无类似病史。
查体:T36.5℃P85次/分R20次/分BP135/70mmHg发育正常,营养中等,神清,精神可,普通面容,扶入病房,体型消瘦,查体合作,全身皮肤黏膜及巩膜无黄染、皮疹及出血点。
各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反应灵敏,唇无发绀,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起及凹陷。
心界不大,心率74次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肛门及外生殖器正常,脊柱无畸形,双膝关节变形,双下肢活动受限,脾未扪及肿大,生理反射存在,病理征未引出。
住院病历痛风最新版本首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内5 病区:床号:住院号:1姓名:ⅩⅩ性别:ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ婚姻:ⅩⅩ职业:ⅩⅩ民族:汉族出生地:ⅩⅩ住址:ⅩⅩ病史陈述者:患者本人可靠程度:供参考入院日期:2012-05-03,09:00 记录日期:2012-05-03,14:00主诉:反复趾指关节肿痛10年,加重7天。
现病史:患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见,持续数天后自行缓解,未予足够重视,后渐累及趾指各关节,同时伴关节功能障碍,疼痛发作时不能屈伸,曾于上海市长征医院就诊,确诊为“痛风”,平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”,患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬,近7天来患者前述症状更为明显,经当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍,故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无呼吸困难,无咳嗽、咯痰,无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿,无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可,大小便正常。
既往史:患者原有“冠心病”史4年,否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史,否认高血压、糖尿病史,无溃疡病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。
个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚,配偶体健,育有三儿二女,子女体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病房,自主体位,体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻无畸形,无脓性分泌物。
唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
痛风石病历
痛风石病历
患者信息:姓名:张先生性别:男年龄:50岁主诉:左侧足部出现红肿、剧烈疼痛,伴随着高度发热和关节僵硬感。
既往史:患有高血
压和高脂血症,长期饮食不规律,偏好吃海鲜等富含嘌呤的食物。
体
格检查:左侧足背明显红肿、触摸有温度升高。
局部皮肤紫绀,并伴
有明显的压痛。
活动受限,步态异常。
辅助检查:血尿酸水平升高(530umol/L),X线片显示左侧第一跖骨基底部分布大量钙化颗粒。
诊断与治疗方案:根据上述表现及相关检查结果,本次就诊初步确诊
为急性单发性关节滑膜反应型“ 痛风” ,并合并了“ 石淋巴管扩张” 。
建议采用药物治疗和改善生活方式来控制该情况的进展。
具体方案如下:1. 药物治疗: 给予非甾体抗类风湿药(NSAIDs)或可待因等止剂缓解
急性期间的剧烈关节及周围组织的严重损害;同时使用利尿剂降低尿
酸排泄负担, 避免再次发作; 对于复杂情况还需加用其他药物进行调理.2. 改善生活方式: 强调减少富含嘌呤的食品摄入, 如海产品、内脏器官等; 合理安排工作时间, 保证充足睡眠; 坚持适当运动, 加强身体锻造.预后评估:对于这种类型的“ 石淋巴管扩张” 的并发“ 点滴样沉积” , 治愈率相对较低. 因此需要密切监测其恶化程度以及是否存在其他相关问题. 如
果能够坚持以上两点措施,则可以有效地遏制其进展,并提供更好地
预后效果.结语:总之,在日常生活中要注意科学合理地进行营养搭配以及逐渐培养良好习惯。
如果出现任何不适,请务必立即就医处理!。
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
病历模板
患者姓名:xxx 性别:男年龄:54岁
主诉:右足疼痛1周,红肿热,不能负重行走
现病史:患者1周前右足起病,起初出现疼痛,随后出现红肿热,不能负重行走,于当天到当地医院就诊,被诊断为痛风,给予秋水仙碱口服治疗,但未见好转。
现病情加重,转诊到我院就诊。
既往史:无
个人史:饮酒史20年,每日饮酒量约为500ml啤酒,无吸烟史
家族史:无痛风或风湿病史
体格检查:右足跖屈畸形,肿胀,皮肤红热,压痛明显,不能负重
辅助检查:血尿酸:550umol/L(正常范围:200-420umol/L)
诊断:痛风
治疗过程:予以秋水仙碱联合非甾体抗炎药口服治疗,控制疼痛和炎症反应,同时给予病情宣教,提示患者控制饮酒,避免高嘌呤食物,加强锻炼。
随访情况:患者在住院期间疼痛逐渐缓解,红肿热明显消退,能够负重行走。
出院前进行病情宣教,提醒患者定期复查和随访。
医生签名:XXX 日期:XXXX年XX月XX日
以上病历仅为范例,具体病例请以医生实际情况为准。
对于痛风患者,
饮食控制和生活习惯的调整非常重要,希望患者能够积极配合治疗,避免病情反复出现。
住院病历痛风最新版本首次病程记录
XX 市XX 医院病史记录科室:内5病区: 姓名:XX性别:XX年龄:XX婚姻:XX职业:XX 主诉:反复趾指关节肿痛10年,加重7天 现病史:患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见,持 续数天后自行缓解,未予足够重视,后渐累及趾指各关节,同时伴关节功能障碍,疼痛发作时不能屈伸,曾于上海市长征医院就诊,确诊为“痛风”,平时不规则服用“小苏打片、 别嘌醇”,患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬,近 7天来患者前述症状更为明显,经 当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍,故来本院要求住院治疗。
本病程中患者 无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无呼吸困难,无咳嗽、咯痰,无腹泻、黑便,无尿频、尿 急、尿痛、血尿,无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可,大小便正常。
既往史:患者原有“冠心病”史4年,否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史,否 认高血压、糖尿病史,无溃疡病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输 血史,预防接种随社会进行。
个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚,配 偶体健,育有三儿二女,子女体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体 格 检 查T 369C P 74 次分 R 19 次 /分 Bp 135/80mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病房,自主体位,体检合作。
全身皮肤 粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑 无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻无畸形,无脓性分泌物。
唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉不怒张,气管居中, 精选范本床号: 住院号:1民族:汉族 出生地: XX 住址: XX 病史陈述者:患者本人 可靠程度:供参考 入院日期: 2012-05-03, 09: 00 记录日期: 2012-05-03, 14: 00甲状腺不肿大。
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痛风病历模板
痛风病历模板
病史部分
一、主述:
患者XX,XX岁,男,XX日就诊,主诉双膝疼痛,起于一个月前,每晚睡觉后都会出现明显的双膝疼痛,痛感剧烈,痛点位于双膝后方下方侧,痛痒不适每次约持续20~30分钟,痛痒不适比早上明显加剧,一般在2~3小时后消失,双膝疼痛无关运动、活动,出现症状时发烧38℃,不头晕,不恶心,不呕吐,嗅觉及味觉正常,大小便正常。
二、现病史:
患者XX,XX岁,自XX年XX月XX日起每晚出现双膝疼痛,痛点位于双膝后下方侧,痛感剧烈,痛痒不适每次约持续20~30分钟,痛痒不适比早上明显加剧,一般在2~3小时后消失,发烧38℃,不头晕,不恶心,不呕吐,自觉嗅觉及味觉正常,大小便正常。
三、既往史:
无特殊病史,无风湿性疾病史,无关节炎病史,无出血病史,无外伤史,无明显诱因,无精力不振,无伴随症状。
查体部分
一、一般查体:
体格检查:体温36.8℃,营养状态良好,体重平稳,其他无异常。
二、血细胞学检查:
WBC 10×10^9/L,RBC 4.33×10^12/L,Hb 135g/L,HCT 0.42,PLT 343×10^9/L,左细胞偏高,MCV 85fL,MCH 29pg,MCHC 34g/L,RDW 13.9%,MPV 7.5fL,Neut 84.7%,Lymph 12.5%。
三、血常规:
CRP 0.3mg/L,ESR 5mm/h,UA 3.2mmol/L,T-BIL 0.2umol/L,D-BIL 0.1umol/L,AST 15U/L,ALT 17U/L,ALP 84U/L,GGT 10U/L,T-CHO 5.1mmol/L,T-PRO 1.9g/L,T-CR 1.1mmol/L,UREA 4.59mmol/L,CREA 52umol/L,T 4 4.7ng/ml,T 3 4.3ng/ml,TSH 0.91mIU/L。
四、关节检查:
双膝关节及其附着结构未见异常,活动受限,肌力正常。
五、放射学检查:
X线片双膝关节未发现异常,但骨质稀薄,有多发椎体结核,有多发椎体椎管畸形等改变。
诊断部分
结合患者病史、体征及实验室检查、X线检查等结果,怀疑为痛风性关节炎。
治疗部分
一、药物治疗:
1. 抗炎:开始0.5gX2,口服曲格列酮进行抗炎治疗;
2. 用药调整:每日口服内酰胺类药物;
3. 酸碱平衡调节:口服缓冲剂;
4. 保护肝脏:口服双歧杆菌素。
二、护理措施:
1. 按时服药,积极配合治疗;
2. 加强营养,补充水分;
3. 避免过度劳累;
4. 避免暴饮暴食,特别是辛辣刺激的食物;
5. 避免长时间的水痘状态;
6. 定期复查,掌握病情发展。