职业卫生现状调查记录表
职业卫生现场调查----中国疾控中心(胡伟江)
（三）职业卫生事故调查
1 调查目的 ¾ 查明事故发生原因，提出抢救和预防的对策，防止
析混杂因素以及职业危害间的交互作用，从而提 出相应的病因假说。 Z关键在于能否将真正的病因包括进调查项目。
二、病例对照研究
优点
Z耗时短、易执行、较经济 Z有现成资料可用 Z可同时研究多因素与某种疾病的联系 Z尤适用于发病率较低的疾病
缺点
Z回忆偏倚 Z选择偏倚 Z论证因果关系能力有限
二、病例对照研究
改进方法
Z所选择的病例尽量能够代表该种特殊环境下的所 有病例；
Z同时使用两种对照； Z病例组与对照组的选择摆脱暴露因素的状态。
三、队列研究
概念
Z选择接触和非接触某种职业危害因素的两组人群 ，追踪其各自的发病结局
Z比较两组发病结局的差异，判断接触与发病有无 因果联系及联系大小。
Z是一种追踪研究或前瞻性研究
¾ 主要工作场所的劳动条件：包括主要生产车间或人 员集中的控制室等工作场所的采光照明、采暖通风 、微小气候等状况是否符合卫生学要求；
¾ 主要产品和工艺流程：记录使用的原辅料名 称及年使用量、中间产物、产品名称及年产 量、所采取的生产工艺，并绘制生产工艺流 程简图；
序号
物料名称
物料类别
产量、消耗量 （吨/年）
1、调查目的
¾ 了解企业本身职业卫生基本情况，为建立职业 卫生档案提供基础资料；
¾ 了解辖区或管理范围内或系统行业内企业职业 卫生状况和需求，为建立所管辖企业的职业卫 生档案提供基础资料。
¾ 为编制全面完善的职业健康监护评价报告提供 基础资料。
职业病危害现状评价现场调查表
职业病危害现状评价现场调查表
填表人：
陪同人：
填表日期：
被调查单位：
(被调查单位章)
填表说明
1．企业基本情况：
“企业名称”必须填写全称；
2．职业卫生情况:
存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；
3.工作制度:
填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间
4.劳动定员;
包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;
5.防护用品：
主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；
职业病危害现状评价现场调查表
共10页第页3
共10页第页4
四、劳动定员与岗位一览表
七、现场调查方面(职业病防护设备、应急、救援设施、辅助卫生用室)
注：结果判断：☆为符合△为基本符合×为不符合√为该项不用检查
八、“初步设计”、“预评价报告”和“卫生审核意见”中卫生工程防护设施
检查结果判断：☆为落实△为部分落实×为未落实
调查单位：江苏通标职业技术服务有限公司
10
共10页第页。
职业健康管理检查记录表
2.职业健康责任制未经责任人签字确认□
1）共有类别个管理人员签字责任状；
2）采用会议培训□/签署责任状□/□等方式落实责任制
判定：有成文制度并有效发布□；制度条文描述清晰、准确□；
3.未进行职业健康责任目标分解□。
1）职业健康责任目标采用责任状□、管理协议□、□等形式明确分解；
检查人：检查时间：
2）签订：团队责任状个，均有负责人签字□；分包职业健康管理协议个，均有负责人签字□；
4
监督检查
1.未建立职业健康检查制度□
1）项目发布时间；审批人；
2）制度中规定检查的类型有：。
3）检查制度规定检责任人；检责任人；检责任人；
2.未有职业健康检查记录□
1）抽查月份检查记录，其中月度检查□份、其他检查□份；
2）职业病危害因素识别、控制清单□，识别时间：，最近更新时间：
；公示交底照片□、其他资料。
3）职业病危害因素数量：种，涉及工种：个，涉及人数：人
涉及设备：台，可能引发的职业病数量：种；
4）进行职业病危害因素检测□，检测机构：，资质编号：
检测时间：，检测结论：。
5）建立职业病危害因素日常监测制度□，检测职业病危害因素种类：
3）通知书签发单位，整改期限时间，整改回复时间，复查时间，复查人，复查意见合格□、不合格□，不合格处理意见。
5
教育培训
1.未建立职业健康培训、教育制度□
1）成文发布时间：；审批人：；
2）制度中规定教育类型有岗前教育□（含新聘职工岗前教育□、转岗职工岗前教育□、岗位职业危害变更时教育□、在岗职工定期教育□、在岗职工日常教育□、在岗职工临时教育□、其它□；
3）上述类别的教育有遗漏；
2015编职业卫生现场调查记录表讲解
2015编职业卫生现场调查记录表讲解简介2015编职业卫生现场调查记录表是用于指导职业卫生现场调查的标准文档，在职业卫生管理中有广泛的应用。
它的主要目的是为了确保员工在工作环境下的身体和心理健康，保证企业经营和员工生产生活的有序进行。
下面将详细介绍该调查记录表的相关内容。
调查对象该调查记录表适用于各类企事业单位、行政机关、社会组织、个体工商户及其他经济组织的职业卫生现场调查。
调查内容该调查记录表主要包括以下内容：1. 基本信息调查对象的单位名称、地址、联系方式等信息。
2. 单位概况及职工构成调查对象的单位性质、规模、主要业务、职工岗位分布、职工数量及性别、年龄结构等信息。
3. 职业病危害因素监测情况调查对象的职业病危害因素监测情况，包括危害源、监测指标、监测方法、监测结果等信息。
4. 工作环境监测调查对象的工作环境监测情况，包括噪声、振动、辐射、粉尘、化学有害物质等的监测情况。
5. 职业健康检查情况调查对象的职业健康检查情况，包括职业病症状、职业病发病情况、职工职业健康监测情况、职业病危害因素接触监测情况等信息。
6. 职业卫生管理制度及措施调查对象的职业卫生管理制度及相关措施。
编制要求1. 调查人员调查记录表必须由专业的职业卫生人员完成。
调查人员必须熟知职业卫生管理的相关法律法规和技术规范。
对于调查人员的资质和工作经验，调查对象可以根据法律法规和技术规范的要求确定。
2. 调查程序调查对象必须积极配合调查人员进行调查。
调查过程中，调查人员必须严格按照调查标准进行记录，不得漏项遗漏。
3. 调查记录表编制调查记录表必须按照监管机构的规定进行编制，格式必须统一规范，内容必须无误。
结论与建议根据调查结果，调查人员必须提出相应的结论和建议，以帮助调查对象改善职业卫生现状。
调查对象必须积极响应并及时落实调查人员的建议。
总结2015编职业卫生现场调查记录表是职业卫生管理中最重要的标准文档之一，对于维护员工身心健康，保护环境安全，提高企业经济效益具有重要意义。
职业卫生状况现场询问调查表
职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。
质量环境职业健康安全检查记录表(新)
改进措施制定
根据不合格项分析结果，制 定相应的改进措施，如加强 培训、完善制度等。
改进效果验证
实施改进措施后，对改进效 果进行验证，确保问题得到 有效解决。
持续改进计划制定与实施
持续改进目标设定
根据公司战略和实际情况，设定质量、 环境、职业健康安全的持续改进目标。
改进计划实施与监控
按照改进计划逐步推进，并对实施过 程进行监控，确保计划顺利执行。
检查企业安全生产责任制是否 落实；
检查安全设施、消防器材的配 备和完好情况；
对危险源进行辨识和风险评估 ，制定相应控制措施；
了解企业事故应急预案的制定 和演练情况。
03
检查流程与步骤
制定检查计划
明确检查目标
01
确定本次检查的重点和范围，如特定区域、设备或工作流程。
制定检查表
02
根据目标制定相应的检查表，列出需要检查的项目、标准和要
报告标题
简明扼要地概括本次检查的主题或内容。
引言
简要介绍本次检查的目的、范围和时间等。
检查情况概述
对本次检查的总体情况进行概述，包括检查的项 目、标准和结果等。
问题分析
对检查中发现的问题进行深入分析，找出问题的原 因和影响因素。
改进措施
针对检查中发现的问题，提出具体的改进措施和 建议。
总结
对本次检查进行总结，强调检查的重要性和意义，并提 出后续工作的建议和要求。
求。
安排检查人员和时间
03
指定负责检查的人员，并确定检查的时间和周期。
现场检查与记录
实地查看
检查人员按照检查表逐项进行实地查看，记录实际情 况。
询问相关人员
与现场工作人员交流，了解设备运行、安全操作等情 况。
职业中毒和职业病现场劳动卫生学调查表
职业卫生事故现场劳动卫生学调查表
发生事故单位
单位地址电话
引起事故的毒物名称；
发生事故的时间年＿＿月＿＿日＿＿时。
事故发生的地点，
同时接触者共＿＿＿＿人；同时中毒者共＿＿＿＿人。
空气中毒物浓度，产品名称，本产品生产多长时间。
工艺过程简述（如引起中毒的是化学物质，列出化学反应式）：
事故经过简述（包括毒物侵入途径）：
既往发生事故的情况：
事故原因：
１．没有密闭通风排毒设备；
２．密闭通风排毒设备效果不好；
３．设备跑、冒、滴、漏或事故；
４．设备检修或抢修不及时；
５．没有个人防护设备；
６．不使用个人防护用具或使用不当；７．没有安全操作规程；
８．违犯安全操作制度；
９．缺乏安全教育；
１０．其他原因。
现场初步急救（无、有），主要急救措施：
结果：
１.痊愈：无、有人，死亡：无、有人。
２.到医院就诊：无、有人（急诊、门诊、住院），住医院。
３.职业中毒和职业病患者名单
编号姓名
性
别
年
龄
车间/
工段
工种诊断急救及治疗概要
４.职业中毒和职业病报告：无、有。
报告者：单位。
填表日期年月日
填表人。
附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表
附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表一、危害因素评价1. 是否对工作场所进行了危害因素评价，并制定相应的防护措施？2. 是否针对不同岗位的工人进行了职业危害因素的评估？3. 是否对潜在的职业危害因素进行了监测和分析？4. 是否定期检测和评估工作场所的空气质量、噪音、震动等危害因素？5. 是否及时更新和完善危害因素评估报告和防护措施？二、工作环境管理1. 是否设置了适当的通风设备，保证工作场所的空气质量？2. 是否对噪音进行了控制，采取了隔声、降噪等措施？3. 是否对工作场所的温湿度进行了合理控制？4. 是否对工作场所的照明进行了合理设计和管理？5. 是否对工作场所的卫生条件进行了定期检查和清洁？三、个体防护措施1. 是否为工人提供个体防护用品，并确保其合理使用？2. 是否对工人进行了个体防护用品的培训和指导？3. 是否对个体防护用品进行了定期检查和更新？4. 是否建立了个体防护用品的管理制度和档案？5. 是否对个体防护用品的使用情况进行了监督和检查？四、职业健康监护1. 是否建立了职业健康监护档案，包括工人的体检记录和职业病诊断情况？2. 是否对岗位工人进行了职业健康体检，及时发现职业病病变？3. 是否对职业病危害工人进行了定期监护和随访？4. 是否对职业病危害工人进行了职业病诊断和评估？5. 是否建立了职业病的报告和登记制度，并及时报送相关部门？五、职业健康教育1. 是否开展了岗位工人的职业健康教育和培训？2. 是否定期组织职业健康知识的宣传和培训活动？3. 是否建立了职业健康教育档案，并记录培训情况？4. 是否对工人进行了职业危害因素的告知和警示？5. 是否开展了职业健康知识的考核和评估？六、事故应急管理1. 是否建立了事故应急管理制度和预案？2. 是否进行了事故应急演练和培训？3. 是否配备了必要的急救设备和药品？4. 是否建立了事故报告和处理制度，并及时上报相关部门？5. 是否对事故和职业病案例进行了分析和总结，改进防护措施？七、职业卫生管理机构1. 是否设立了专职的职业卫生管理机构和工作人员？2. 是否聘请了具备职业卫生专业资质的人员进行管理和指导？3. 是否建立了职业卫生管理档案和相关制度？4. 是否定期召开职业卫生管理会议，进行工作汇报和评估？5. 是否对职业卫生管理工作进行了定期检查和评估？八、其他1. 是否建立了职业健康档案，记录工人的个人健康情况？2. 是否对岗位工人进行了职业病防护用品的培训和指导？3. 是否建立了职业卫生风险评估和管理制度？4. 是否对职业卫生管理工作进行了评估和改进？5. 是否建立了职业卫生管理的长效机制，确保工作持续推进？以上是用人单位职业卫生管理自查表的内容，希望能够帮助各单位进行职业卫生管理的自查和改进工作。
职工劳动保护及职业卫生状况健康问卷调查表
调查问卷内容
请你如实填写有关内容以及对这方面的意见和建议
1、你部门是否有负责职工劳动保护和职业卫生健康管理的人员？人员姓名
2、你是否按规定及时、足额领取劳动保护用品？具体的发放标准是否知晓？
3、你认为单位发放的劳保用品数量和质量如何？能否起到杜绝和预防职业危害的作用？
4、对从事职业危害作业是否按规定发放各种补贴？实际发放情况如何？
5、你对单位定期进行的健康体检是否满意？有何建议？
6、你对单位现阶段为全体职工办理的意外、工伤、大病等保险是否满意？
7、你认为有哪些岗位劳动安全卫生严重影响职工健康？
8、你是否了解本职岗位上存在哪些危害职工身心健康的有害物质？是从哪里获得的相关预防知识？
你对如何搞好职工劳动保护和有效预防职业危害等方面的意见和建议
职业卫生检查和处理记录
职业卫生检查和处理记录一、背景介绍职业卫生是指在工作场所中对职工的工作环境、劳动条件、作业方式等方面进行检查和评价，并采取相应的防护措施，保护职工的身体健康，确保其在工作过程中没有受到任何职业病危害的一项工作。
以下是对公司进行职业卫生检查和处理的记录。
二、检查内容及结果1.工作环境检查根据相关标准和法规，对工作场所的通风系统、空气质量、噪音、照明等方面进行了检查。
结果：工作场所的通风系统正常运转，空气质量符合标准；噪音水平较高，需要采取控制措施；照明条件良好，但需要进行定期维护。
2.劳动条件检查对工作岗位的工作负荷、工作时间、工作姿势等方面进行了检查。
结果：部分工作岗位存在工作负荷过大的情况，需要减轻工作负荷；工作时间符合规定；部分工作姿势不符合人体工程学原理，需要进行调整。
3.有害因素检查针对工作场所可能存在的有害物质、放射性物质、生物因素等进行了检查。
结果：部分工作岗位存在有害物质的接触，需要加强防护措施；无放射性物质的存在；部分岗位接触生物因素，需要进行相应的防护。
4.职业健康检查对工作岗位上的职工进行了职业健康检查，包括体检和病史调查。
结果：职工中有部分体检指标异常，需要进行进一步的诊断和处理；病史调查结果良好。
三、处理措施1.工作环境改善正确操作通风系统，保持良好的空气质量；加装隔音设备，控制噪音水平；定期对照明设施进行维护和保养。
2.劳动条件优化对工作负荷过大的部分岗位，进行工作流程优化，减轻工作负荷；对不符合人体工程学原理的工作姿势，进行调整或提供相应的工具。
3.有害因素防护加强有害物质的防护措施，如改变工艺、封闭设备、提供个人防护用品等；对有生物因素的岗位，进行相应的防护培训和防护设施的提供。
4.职业健康管理针对体检指标异常的职工，提供及时的医疗服务和康复指导；开展健康教育和宣传活动，提高职工的健康意识。
四、总结通过对该公司的职业卫生检查和处理，发现了工作环境、劳动条件、有害因素和职业健康方面存在的问题，并采取了相应的处理措施。
某造船厂职业卫生现状调查及评价
测点 超标 外 ，其余 均符 合 国家标 准 。
在原 涂装 车 间及舾 装 品涂 装 线 ，工 人 喷漆作 业 时接 触苯 、甲苯 、二 甲苯 ，经 检 测 ，苯 、甲苯及 二 甲苯 浓度 均符 合 国家卫 生标准 要求 。 健康 检查 结果显 示 ，主要 病损 表现在 电焊 工 的 胸 片异 常（ 片异 常是 否 确 与 电焊 有 关 有 待进 一 步 胸 定期 高仟 伏胸 片 复查 ） 、电焊 工 及 喷 砂 工 的 听力 下 降 ，这与 现场 检测结 果较 吻合 。 本项 目中电焊作 业 岗位粉 尘 、锰浓 度及 噪声强 度均 较高 ，检测 结果 显示 ，电焊作业 岗位 的职业 病 危害 十分严 重 。必 须 从 源 头 ｋ 决 尘 毒 污 染 问题 ， 解
其 内设兼 职 的职 业卫 生 专业 人员 ，负 责本单 位 的职
业病 防 治工 作 ，包 括制 定职 业卫 生管 理制度 和 安全
操作 规程 ，定 期 或 不定 期地 对劳 动者 进行 职业 卫生
健康教育培训 ，负责个人防护用品的发放和管理。 按 规定 由取 得省 级 以上 人 民政府 卫生 行政 部 门资质
害物质 监测 的采 样 规范 》（ Ｚ ５ ２ ０ ） 《 ＧＢ Ｉ ９ ０ ４ 及 作 业 场所 噪 声 测 量 规 范 》 （ ／ ９ Ｉ ９ ） ＷＳ Ｔ６ 一 ９ ６ 。依 据 《 工业 企业 设 计 卫 生 标 准 》 （ Ｚ １ ０ ２ 及 《 ＧＢ —２ ０ ） 工
职业 病危 害 因 素 分 布 及 接 触 情 况 、职 业 病 防 护 措
国有企 业新 发生 的职 业病 病 人有逐 年下 降 的趋 势 ，而 乡镇 、个 体企 业新 发生 的职 业病病 人 呈逐 年 上 升 的趋势 ，分 析 原 因 有 两 个 ：（ ） 革 开 放 后 ， １改 乡镇 、个体 企业 得 到迅猛 发展 ，但 同 时却忽 视 了职 业 卫 生和安 全教 育工 作 ，生产 环境 中 职业性 有害 因 素没有 得 到很好 的控 制 。（ ） 工 普遍 文 化 素 质 较 ２职 低 ，对所 接触 的职 业有 害因 素知 之甚少 ，缺 乏必 要 的 防护用 品 。 近年 来 ，《 中华 人 民共 和 国职业 病 防 治 法 》以 及有关法 律 、法规 出台 ，加 大 了对乡镇 、个 体企 业
用人单位职业卫生基本情况调查表(样例)
用人单位职业卫生基本情况调查表（样例）
填报单位：填报时间：2017月日
企
业
基
本
信
息
单位名称（盖
章）
××××木制家具有限公司
是否申
报
□是
√否
工作场所地址
××县（市、区）××乡（镇、街道）×号
法定代表人×Leabharlann ×联系电话××××××
单位注册
登记
□国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司
☑私营企业 □港澳台商投资企业 □外商投资企业 □其他
职业健康检查情况
岗前（105）人 岗中（80）人 离岗（25）人
职业卫生知识培训情况
主要负责人： 年 月 日；管理人员： 年 月 日；检测员： 年 月 日；
所属行业
家具制造业（C21）
主要产品与经营活动
木制家具加工
在岗职工总人数
80人（含外包、劳务派遣人员）
职
业
危
害
接
触
信
息
作业场所岗位名称
作业人
数 （人）
接触粉尘危害情况
接触化学毒物危害情况
粉尘
名称
时间加权平均浓度（mg/ m³）
化学毒物名称
时间加权平均浓度或最高浓度（mg/m³）
喷漆车间喷漆工
男（10）
女（7）
苯
1.0
甲苯
15.1
二甲苯
12.5
机修车间电焊工
二氧化氮
3.1
锰及其化合物
0.1
臭氧
0.2
注：“职业危害接触信息”一栏中，同一岗位接触多种尘毒危害因素时，每行只能填写一种粉尘或毒物。（页面不够请另附页）
职业卫生评价调查表(预评)
职业病危害预评价资料需求表
※资料类型包括电子文档和纸质资料,其中纸质资料应上加盖单位公章。
签收者：资料提供者签名：年月日
填写人签名：被调查单位人员签名：
年月日
页脚内容3
页脚内容4
个人防护用品配置调查表
页脚内容5
页脚内容6
年月日
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
建设项目公告栏、警示标识、应急救援等现场调查表
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
调查者：被调查单位人员：
年月日
职业卫生考题
其他资料：
1、企业简介
2、企业营业执照复印件
3、工艺流程图
4、总平面布置图（包括车间设备布置情况）
5、拟设置的职业卫生防护设施、应急救援设施（包括设施名称、数量、型号/规格/技术参数、拟设置的具体位置等）
6、职业卫生管理制度、职业卫生管理档案、劳动者职业健康监护档案、职业病事故应急救援预案（如有，请提供相关资料）踏勘现场后，根据现场实际情况，在报告编制过程中，可能还需要贵方提供相关信息！
页脚内容11。
职业卫生调查工作日写实-
动作内容（体位、操作对象、持物重量、接触方式、动作频度、距离等）
接触的职业病危害因素
1
距炉门1米
加合金
8：00
30
弯腰，铲起合金料，甩入炉内，每铲约8kg
粉尘
2
距炉门2米
搅拌
8：30
60
弯腰，将潭耙介入炉膛，反复搅拌
粉尘
3
同1
同1
9：30
30
同1
同1
4
同2
同2
00
120
同2
同1
5
食堂
吃饭
12：00
职业卫生调查工作日写实记录表
企业名称：劳动者姓名：工号：工种/岗位：
车间：工作制度：班倒，小时/天、天/周，工作方式：□定点□巡检□其他：]
序号
工作场所/位置
动作名称
开始时间
耗费工时（min）
动作内容（体位、操作对象、持物重量、接触方式、动作频度、距离等）
接触的职业病危害因素
注：在正常生产情况下，按照工种（岗位）对从事职业病危害作业人员整个工作日内的各种活动及其时间消耗连续观察、如实记录。
30
步行出车间，去食堂吃饭
——
6
休息室
休息
13：30
30
休息
——
7
炉旁
取样
14：00
30
双手拖动一根取样管，至炉内取样
粉尘
8
同1
同1
14：30
30
同1
粉尘
9
同2
同2
15：00
60
同2
粉尘
10
同2
同2
16：00
建设项目职业病危害控制效果评价控评和现状现场调查表
GTCWS/JJ02-ZWPJ-C01建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表广东省A中心建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表1.基本情况1.1 项目名称：1.2 建设地址：1.3 联系人：电话：项目总占地面积：m21.4 建设性质：新建 改建 扩建 技术改造 技术引进如为改建、扩建、技术改造、技术引进项目，请说明利旧情况。
1.5 总投资：万元职业卫生专项经费投资概算：万元1.6 设计单位：施工单位：安装单位：监理单位：1.7开工时间：竣工时间：试运行时间：试运行情况：职业卫生防护设施的运行情况：1.8 项目在施工过程中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；1.9 是否做到职业卫生三同时：□是□否。
若“否”请填写原因：1.10 产品及年产量2.职业病防治管理措施2.1 职业卫生管理机构/组织2.2 职业卫生管理人员，专职人/兼职人2.3 职业卫生管理制度及落实情况调查备注：已落实的应收集相关证实资料，如培训制度落实情况说明可提供培训教材（简介）、培训记录以及考卷等相关资料；提供安全卫生操作规程、防护设施维护保养制度等记录资料。
第页共页3.应提供的书面或电子版材料情况4.职业健康检查情况（附职业健康检查资料）4.1检查机构名称及资质：4.2 检查时间：4.3 检查结果：5.巡检路线（如有，请提供）。
7.工作日写实调查（如不够可后附清单）在生产劳动现场，对从事职业病危害作业人员整个工作日内的各种活动及其时间消耗，按时间先后的顺序连续观察、如实记录，并进行整理和分析。
第页共页8.试运行情况8.1项目在试运行中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；8.2有无较大运行异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.3有无环保和安全卫生异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.4职业安全卫生设施是否同时投入使用：□是□部分是□否；若“部分是”或“否”，请附未投入使用的设施名单及原因；8.5改建、扩建、技术引进、技改项目说明工程的利旧情况；8.6试运行项目与预评价内容如有变动请说明变更情况说明。
手卫生调查表档-（2）
⼿卫⽣调查表档-（2）附件1⼿卫⽣⼯作现状调查表⼿卫⽣是国内外公认的减少医疗卫⽣机构病原微⽣物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。
⼿卫⽣的执⾏情况能在⼀定程度上反映医疗卫⽣机构医院感染防控⼯作的⽔平和医务⼈员医院感染防控的意识和⾏为。
2009年我国发布了《医务⼈员⼿卫⽣规范》，为了解我国医疗卫⽣机构⼿卫⽣⼯作的落实情况，开展了此次⼿卫⽣⼯作现况调查，请贵机构依据实际情况填写。
⼀、医疗卫⽣机构基本信息1. 医疗卫⽣机构名称：2. 所在区域：省（市、⾃治区）______市（区）_____县（区）乡（镇）3. 医疗卫⽣机构类型：A 综合医院B 专科医院C 基层医疗卫⽣机构4. 医疗卫⽣机构级别：A 三级B ⼆级C ⼀级及以下5. 医疗卫⽣机构规模（填写2014年数据）出院者占⽤总床⽇数：指所有出院⼈数的住院床⽇之总和。
包括正常分娩、未产出院、住院经检查⽆病出院、未治出院及健康⼈进⾏⼈⼯流产或绝育⼿术后正常出院者的住院床⽇数。
6. 医疗卫⽣机构地址：_________________________邮编：___________联系⼈：_________________________联系电话：________________⼆、⼿卫⽣⼯作开展基本情况1. 是否有⼿卫⽣管理制度：A 是B 否2. ⼿卫⽣管理制度是否科学与可操作？A 是B 否，具体问题是3. 是否有⼿卫⽣⼯作的定期指导与监督？A 是（选择“是”，频次：每年每半年每季度每⽉）B 否（选择“否”，跳⾄“三”）4. ⼿卫⽣⼯作的定期指导与监督包括以下哪些内容？（多选）A ⼿卫⽣知识、制度、规范B ⼿卫⽣知识知晓抽查C ⼿卫⽣依从率调查D⼿卫⽣正确率调查E速⼲⼿消毒剂的配备情况F⼲⼿设施设置和⽤品配置的情况G⼿卫⽣宣传与培训的落实情况H其他（请注明）5. ⼿卫⽣指导与督查结果的反馈形式与评价结果的利⽤有哪些形式？（多选）A 当事⼈当⾯反馈B 科室内集体反馈C 医院内公开反馈D 纳⼊医院绩效考核E 其他（请注明）三、⼿卫⽣设施设置情况1. 以下重点部门流动⽔洗⼿设施设置和⽤品配置情况是否设置⼿术（部）室：1是2否，如果设置了⼿术部（室），请继续填写以下内容：⼿术间数量____间，洗⼿池数量____个，⾮⼿触式⽔龙头数量____个，⼿触式⽔龙头数量____个，合格清洁剂数量____个洗⼿后⼲⼿物品种类：1 ⼀次性纸⼱2 布⼱，数量____套合格外科⼿消毒剂数量：冲洗型____瓶，免冲洗型____瓶（设施统计数量）2. 以下部门和场所速⼲⼿消毒剂的配置情况1. ⼿卫⽣培训的形式、频率及内容:2. ⼿卫⽣知识知晓抽查情况注：⼿卫⽣知晓率：知晓⼈次数与抽查⼈次的百分⽐。
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职业卫生现状调查记录表
技术服务机构名称：调查日期：年月日
调查单位名称：调查单位地址：
法定代表人：联系电话：
职业卫生管理员：联系电话：
在岗职工总人数：办公与管理人员数：生产工人总数：接触职业病危害人员数：
作业岗位作业
点
作业人数生产设备
职业病
危害因素
接触时
间()
职业病防护设施情况
个体防
护用品
警示
标示总数数班名称（类型）
数量
名称
数量
总开启总开启
物料名称主要成分及含量性状用量及使用时间
或产生量
所在岗位
作业点
操作人员接触方式说明（工作内容、工作方式等）
原辅材料
产品
副产
品
中间
产品
生产工艺流程（可附页）：设备布局图（可附页）：
职业健康检查结果汇总
体检日期岗位危害因素实检项目应检人数实检人数
检查结果(人数)
复查情况复查禁忌证疑似职业病
用人单位职业卫生管理
职业卫生负责人接受培训□是或□否职业卫生管理人员接受培训□是或□否
开展劳动者职业卫生培训□未开展□开展□不全面开展职业病危害劳动合同告知□未开展□开展□不规范
职业病危害项目网上申报□已申报□未申报□不全面
有害作业与无害作业分开□是或□否
主要问题及整改措施意见（可附页）：
工作场所与生活场所分开 □是 或 □否
个人防护用品配备符合要求 □是 □否 □部分符合 劳动者正确佩戴防护用品
□是 □否 □部分正确 建立劳动者职业健康监护档案 □是 □否 □部分建立 职业病危害防治责任制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害警示与告知制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害项目申报制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防治宣传教育制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防护设施维护检修制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防护用品管理制度
□未制定 □已制定 □不规范 职业病危害检测及检测评价制度
□未制定 □已制定 □不规范 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 □未制定 □已制定 □不规范 劳动者职业健康监护及其档案管理制度
□未制定 □已制定 □不规范 职业病危害事故处置与报告制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害应急救援与管理制度
□未制定 □已制定 □不规范
岗位职业健康操作规程
□未制定 □已制定 □不规范
调查人受调查单位陪同人。