异位妊娠保守治疗的目前进展

异位妊娠保守治疗的目前进展

摘要：近年来异位妊娠发病率明显升高，其中绝大多数患者尚有生育要求，随着各种诊断技术的发展，如血β-HCG水平的测定、腹部及阴道彩色多普勒超声的应用使异位妊娠的早

期诊断率明显提高，使得异位妊娠保守治疗成功率逐年增加，药物保守治疗被提上了重要地位。本文重点介绍了异位妊娠的早期诊断要点，目前常用的药物甲氨蝶呤联合米非司酮、对

象选取标准及评价药物疗效的标准，并对影响异位妊娠保守治疗结局的相关因素进行述。

关键词：药物保守治疗异位妊娠联合用药预后相关因素

1.概述

异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是指受精卵在子宫体腔以外着床，依受精卵在子宫体腔

外种植部位不同又分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，约

占95%左右。本病为妇科常见急腹症，发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。二十年来，异位妊娠的发病率有了明显的上升趋势，对妇女的健康造成非常大的影响。许多未婚或已婚无

子女患者迫切要求保留生育功能，因此治疗的同时保留患者生育功能显得尤为重要。过去本

病的治疗方案以手术治疗为主，但手术治疗存在各种风险如损伤、麻醉及术后并发症等，不

仅给患者带来身体上的痛苦，还增加了经济负担，甚至使患者失去再次妊娠的机会。近年来，随着实验室诊断技术（即血清β-HCG测定）准确度的提高和高分辨B型超声诊断技术的运用，异位妊娠的早期诊断率得到了明显提高，为保守治疗提供了机会。国内外对异位妊娠的治疗

要求也从抢救生命转变为早诊断、早治疗以及尽可能的保留生育功能。因此，药物保守治疗

成为有生育要求妇女的首选治疗方法之一。现结合国内外文献就近年来异位妊娠的保守治疗

进行如下综述。

2.症状体征

异位妊娠典型的临床表现如包括如下几种：停经、阴道少量出血、腹痛，并伴随恶心、

呕吐等早孕期症状，停经史一般为6-8周。当异位妊娠包块在已发生破裂或将要破裂时，部

分患者会出现腹部撕裂样疼痛,主要表现在下腹部,且以患侧为甚，并出现腹痛拒按、晕厥、

休克等危重症状，若处理不及时、不得当，有可能会危及妇女生命。但有的患者临床症状及

体征均不典型，还需结合超声检查，血、尿HCG测定等,尽早确定妊娠部位,或异位妊娠有无

破裂等以便及时予以适合的治疗方式，挽救患者生命。

3.异位妊娠的辅助检查

3.1 血清HCG测定：HCG是由胎盘的合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白，它是由α和β两

个亚基组成。因α亚基与机体内多种激素如：FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成素）和TSH （促甲状腺激素）等基本相似，故相互间能发生交叉反应，而β亚基的结构则具有特异性，

因此血清β-HCG的检测成为目前诊断妊娠状态的特异生化标志。目前有研究表明：正常宫内

早孕在妊娠早期每48小时血清β-HCG增加大于50%,若孕妇血清β-HCG增长低于这一水平则

考虑异位妊娠的可能性大。另也有研究表明当血β-HCG<2000 U/L时,异位妊娠患者血β-HCG

每48小时也可呈现倍增现象,但是当高于该水平时则血清β-HCG增长水平逐渐下降进入平台期。说明血清β-HCG在诊断异位妊娠方面有其重要的作用,但是其倍增现象和宫内早孕的变化存在一定范围的交叉,因此单独使用血清β-HCG无法早期确诊异位妊娠。

3.2超声检查：输卵管异位妊娠超声表现为卵巢旁的异常结构，但异位妊娠发生的时间

不同，声像图表现差异很大。早期未破裂亦无先兆流产的输卵管妊娠典型的超声表现为卵巢

旁探及厚壁囊性结构，内可见卵黄囊及胎芽，可伴有胎心搏动，盆腔常无游离液体，这类异

位妊娠较易诊断；有时已停止发育且无明显腹腔内出血的输卵管妊娠病灶较小，易发生漏诊；已发生输卵管妊娠流产或破裂的患者，盆腔内常可见游离液体，附件区可见输卵管妊娠病灶

及凝血块包裹所形成的包块。但在异位妊娠的某一时期可出现如下情况称：假妊娠囊或蜕膜

管型，即输卵管异位妊娠病灶很小，超声检查无法探及妊娠囊，而此时宫腔内有少量积血，

表现为类妊娠囊样囊性结构，易误诊为宫内早孕并发胚胎停育，而此时的鉴别点在于有无“双蜕膜征”，宫内早孕可见包蜕膜与壁蜕膜形成的“双蜕膜征”，而输卵管早期异位妊娠则无此表现。因此超声检查对于异位妊娠的诊断具有安全、无创、快捷、无痛苦、准确、可重复检查

等优势，但仍有一定的漏诊率，需密切结合患者的临床症状、体征及其他实验室诊断，以免

延误患者病情，造成不可挽回的后果。

3.3阴道后穹窿穿刺：后穹窿穿刺术是一种传统的诊断腹腔内出血简易且快速的方法。

腹腔内出血最易积聚于盆腔的最低位置，即直肠子宫陷凹，也称道格拉斯腔，即使血量不多

也能经阴道后穹窿穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明血腹存在。一般报道显示后穹

窿穿刺术的阳性率在异位妊娠破裂型可达85%,在未破裂型可达65%。但值得注意的是，当异

位妊娠无腹腔内出血、出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血，因此后穹窿穿刺阴性亦不可完全排除异位妊娠诊断。

3.4腹腔镜检查：此为异位妊娠诊断的金标准，有文献报道其早期确诊率可达到99.4%。另外在诊断的同时亦可行手术治疗，且手术时间短，保留器官（输卵管）的可能性大，患者

创伤小，术后恢复快，具有明显优越性。但约有3%-4%的患者因输卵管内妊娠囊直径过小而

被漏诊，或因输卵管扩张积水和颜色改变而误诊为异位妊娠，故仍需结合患者病史及多项实

验室检查等以明确异位妊娠诊断。

4.异位妊娠的保守治疗

4.1条件

目前大家普遍采纳的异位妊娠采取保守治疗的条件为：①异位妊娠病灶未破裂或流产；

②患者生命体征平稳，血流动力学稳定；③无活动性内出血倾向；④无剧烈腹痛；⑤无甲

氨蝶呤使用禁忌症。

4.2保守治疗药物

药物治疗种类包括：甲氨蝶呤（MTX），米非司酮（RU 486），前列腺素类，放线菌素D，5-氟尿嘧啶，中医中药，高渗葡萄糖及氯化钾等。高渗葡萄糖及氯化钾主要适用于宫内，宫外同时妊娠的异位妊娠的治疗。目前临床运用最为广泛的治疗方案为甲氨蝶呤50mg/m2单次肌肉注射并联合米非司酮口服治疗。

4.2.1 MTX

MTX属于一种叶酸还原酶抑制剂，主要对二氢叶酸还原酶进行抑制，使二氢叶酸无法向四氢叶酸还原，而四氢叶酸具有一定的生理活性，从而阻碍一碳基团在嘌呤核苷酸等生物合

成过程中的转移作用，抑制DNA 的生物合成，进而在极大程度上抑制滋养细胞的分裂增殖，

破坏绒毛组织的结构，引发胚胎组织脱落等，现阶段在异位妊娠药物保守治疗中，已经得到

了极为广泛的应用。

4.2.2 RU 486

RU 486属于一种孕酮受体拮抗药，能够结合糖皮质激素及孕酮受体，和黄体酮相比具有显著较强的子宫内膜孕酮受体亲和力，从而将较强的抗孕酮作用产生出来，使妊娠的蜕膜组

织及绒毛组织变性，将胚胎杀死，并为其排出提供良好的前提条件。同时，还可引发子宫内

膜释放内源性前列腺素，降低黄体生成素，溶解黄体，如果绒毛组织没有黄体依赖，那么其

就会变性、坏死等，对胚胎发育进行有效阻滞，最终达到流产的目的。

二者作用靶点不同，因此，联合应用MTX和RU 486能够起到协同作用，使异位妊娠保

守治疗的成功率提高,且有报道称联合使用二者可使保守治疗后输卵管复通率高于单用MTX。