排水许可证申请表

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排水许可证申请表

档案编号：（）–（）–（）
许可证
号码
排水许可证申请表
（换证、变更）
排水户名称（章）
填表日期
上海市松江区水务局
填表说明
1、“排水许可证申请表”封面“排水户名称”填写清楚后，要加盖排水户印章。

2、“所属行业类别”按下述分类、按实选择填写。

（1）种植业（101）、林业（102）、牧业（103）、副业（104）、渔业（105）
（2）制造业（201）、化工企业（202）、纺织印染（203）、自来水（204）、电力（205）、煤气（206）、建筑安装（207）、地质勘察（208）、（3）商业企业（301）、宾馆餐饮（302）、休闲娱乐（303）、文化教育（304）、科研设计（305）、医院（306）
（4）居民小区（401）、商住楼（402）、商办楼（403）、机关（404）
3、“总排水量”为“生产污水量”和“生活污水量”之和。

4、“管理名称”为外排管道名称，分“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。

“市政管道名称”也分为“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。

5、“主要污染物”按排水水质“检测报告”结果填写。

排水许可证申请表
（换证、变更用表）一.排水户基本情况
二.排水信息
填表人：填表日期：年月日
三、申请受理、审批情况：。

排水许可证申请表

排水许可证申请表一、基本信息申请单位：____________________单位地址：____________________联系人：_____________________联系电话：____________________二、排水信息1. 排水单位名称：____________________2. 排水单位地址：____________________3. 排污口位置及编号：____________________4. 排水方式：（√选择）◻直接排水◻间接排水◻其他（请注明）：____________________ 5. 排水类型：（√选择）◻生产废水◻生活污水◻雨水◻其他（请注明）：____________________6. 排水口情况6.1 排水口直径：____________________6.2 排水管道长度：____________________6.3 排水方式：（√选择）◻地下◻地表◻管道◻其他（请注明）：____________________6.4 是否有废水处理设施：（√选择）◻是◻否如是，请提供废水处理设施的详细信息及运行情况。

三、排水污染物信息1. 污染物种类及排放量（单位：吨/年）_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________四、环境影响评价报告请提供针对排水对周边环境的影响评价报告，包括但不限于以下内容：1. 排水对地下水、地表水和土壤的污染情况分析；2. 排水对周边生态系统的影响评估；3. 废水处理设施的运行效果及达标情况。

排水许可证申请报告范文

一、前言随着我国城市化进程的加快，城市排水设施的建设和管理日益重要。

为确保城市排水设施的安全运行，保护城市水环境，根据《城镇排水与污水处理条例》及《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等法律法规，我单位（以下称“申请单位”）特向贵局申请办理排水许可证。

现将有关情况报告如下：二、申请单位基本情况1. 单位名称：XX科技有限公司2. 单位地址：XX市XX区XX路XX号3. 法定代表人：XXX4. 经营范围：生产、销售XX产品5. 单位性质：有限责任公司三、排水设施及污水排放情况1. 排水设施：申请单位现有排水设施包括污水管网、检查井、泵站等，总长度为XX米。

2. 污水排放情况：申请单位生产过程中产生的污水经污水处理设施处理后，达标排放至城市排水管网。

日排放污水量为XX立方米，主要污染物包括COD、BOD5、SS等。

四、污水处理设施及达标排放情况1. 污水处理设施：申请单位采用XX污水处理工艺，处理规模为XX立方米/日。

主要处理设施包括调节池、反应池、沉淀池、污泥浓缩池等。

2. 达标排放情况：申请单位污水处理设施运行稳定，各项污染物排放指标均达到国家或地方排放标准。

具体指标如下：- COD排放浓度：XX mg/L- BOD5排放浓度：XX mg/L- SS排放浓度：XX mg/L五、排水许可证申请理由1. 符合法律法规要求：申请单位严格按照《城镇排水与污水处理条例》及《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等法律法规，申请办理排水许可证。

2. 保障城市排水设施安全运行：申请单位污水处理设施运行稳定，各项污染物排放指标达标，申请办理排水许可证有利于保障城市排水设施的安全运行。

3. 保护城市水环境：申请单位污水达标排放，申请办理排水许可证有利于保护城市水环境。

六、排水许可证申请承诺1. 申请单位承诺严格遵守《城镇排水与污水处理条例》及《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等法律法规，确保污水处理设施正常运行，污染物排放达标。

城镇污水排入排水管网许可申请表填写指南

城镇污水排入排水管网许可申请表填写指南一、封面1.申请编号、受理编号、申请时间、受理时间等由工作人员填写。

2.申请单位（章）一行填写申请单位名称，应与工商营业执照、组织机构代码证等名称证明文件一致，加盖公章应清晰完整。

3.排水户名称一行填写实际排放污水的单位（公司）名称，该项与“申请单位”可能不同，例如：“常州XX有限公司”（申请单位，在我市有多个厂区）现为其在新北区的“XX工厂”（排水户）申请时，两者不同。

4.申请类别，见申请表“填写说明”。

二、基本情况1.基本情况各栏均应填写，数值为零时应填写阿拉伯数字“0”，该项内容没有的应填写“无”。

2.排水户业务类型如需勾选“其他”项，请先咨询工作人员。

3.排水户地址应按街巷编号地址填写，格式如下：“常州市XX区XX路（XX街道）XX号”。

4.用水量一栏和排水量一栏应根据该项目给水排水设计说明、环境影响评价文件、水行政主管部门批准的自备水源使用量等填写，并提供相关证明供核实。

5.预处理方式一栏，有预处理设施的应勾选“有”，并选择“自行处理”或“委托处理”，预处理工艺应按环境影响评价文件、预处理设施设计方案所述填写。

6.排水户“用地面积”、“总建筑面积”一栏，应按该项目（或租用建筑）的建设项目设计方案总平面图“主要经济技术指标”一栏或其他相关材料填写。

7.主要产品或服务、主要原料、主要生产工艺及水污染物产生流程（框图）、污水预处理工艺流程（框图）应按环境影响评价文件、预处理设施设计方案等填写。

三、排水管网情况1.排水管网情况应根据经排水管理部门审核的排水方案（图纸）填写。

对于尚处于环评期的新建项目，排水管网情况可暂不填写，待项目排水工程施工前按经审核的图纸填写。

2.雨水排水口可不填写。

3.排水口编号应按两位阿拉伯数字编号，如“01”，一般地，一个排水户仅应设置一个排水口（排入市政污水管道的排水口）。

4.排水量应按环境影响评价文件填写该排水口的排水量。

5.排水去向（道路名称）、检测装置情况等由工作人员填写。

排污许可证申请表(造纸)

排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：造纸生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表（2）xxxx年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《关于印发生态环境保护规划的通知》（〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（〔2013〕41号）和《办公厅关于加强环境监管执法的通知》要求，经地方依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排水许可证申请说明

排水许可证申请说明：根据《北京市排水许可管理办法》，排水户实行分类管理，分为重点排水户和一般排水户。

工业企业、汽车维修及洗车企业、大专院校、科研院所、医院、三星级及以上宾馆（饭店）、餐饮服务类企业等向公共排水管网排放污水的，按照重点排水户管理。

写字楼、大型综合商场、物业服务公司、行政事业单位、中小学校以及其他除重点排水户以外的单位和个体经营者，向公共排水管网排放污水的，按照一般排水户管理。

排水户送至排水检测机构的污水水样必须从本单位污水管线的最终总排放口内提取，有多个总排放口的必须从每个总排放口提取水样。

排水户送检的水样必须真实，不得有弄虚作假行为。

按照《城市排水许可管理办法》第二十一条，区水务局将撤销以欺骗手段取得的排水许可证书。

排水许可制度是规范污水源头排放的重要措施，有助于消除污水错接、误接和雨污合流现象。

通过为您办理排水许可证书，我们将同时检查贵单位排水户线与城市公共排水管网连接情况，发现错接、误接现象，我局将告知您进行整改。

整改合格后且提交的排水许可办理材料齐全，我局将向您发放排水许可证书。

温馨提示：根据《城市排水许可管理办法》第十四条、第二十四条规定，未取得城市排水许可证书而向城市排水管网及其附属设施排水的排水户，可以处以1万元以上3万元以下罚款。

关于水质检测报告的说明一、水质检测报告排水户出具的水质检测报告，必须是由具有国家CMA认证资质的检测机构出具报告。

二、检测内容一般排水户：PH值、悬浮物（SS）、化学需氧量（CODcr）、氨氮（NH4+-N）、总磷（TP）等5项。

重点排水户：1、医院类：PH值、悬浮物（SS）、化学需氧量（CODcr）、氨氮（NH4+-N）、总磷（TP）、粪大肠菌群、余氯等7项。

2、餐饮类：PH值、悬浮物（SS）、化学需氧量（CODcr）、氨氮（NH4+-N）、总磷（TP）、阴离子表面活性剂LAS、油脂等7项。

3、化工类（含设有实验室的学校、科研院所等单位）：PH值、悬浮物（SS）、化学需氧量（CODcr）、氨氮（NH4+-N）、总磷（TP）、汞、砷、铅、镉、铬等10项。

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表1. 申请单位信息申请单位名称：申请单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：2. 申请排水许可的环境信息a) 排水点基本情况：名称：位置：经度：纬度：海拔高度：b) 排放方式：直接排放/间接排放是否存在再生水利用：c) 排水产生情况：年度排水量（立方米）：主要污染物种类及浓度：排水水质标准及管理要求：3. 申请排水许可的理由和必要性请简要叙述申请排水许可的理由，包括但不限于以下方面： a) 企业角度：- 公司经营项目及相关产业背景- 排水处理设施建设情况和运行状况- 污水排放对环境的影响b) 社会角度：- 排水对周边居民、生态环境的影响- 公司对环境的责任承担情况- 近年来的环境保护工作及成果4. 排水治理设施描述请描述排水治理设施的具体情况，包括但不限于以下方面： a) 设施名称及功能：b) 设施位置及规模：c) 设施设计、施工、使用管理情况：d) 设施运行情况及监控措施：e) 设施对照标准排放水质的达标情况：5. 相关材料清单请列举以下相关材料，并附上复印件：a) 申请单位的法定登记证件b) 环境影响评价文件c) 排污许可证原件及复印件d) 排水设施的设计图纸及验收报告e) 监测报告、检测数据等相关证明材料6. 申请人声明与承诺a) 本人所填写的内容和提供的材料均真实、准确、完整b) 本申请表中的陈述和提交的材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏c) 本人同意接受监督与核查，并按相关法律法规履行义务d) 若申请获批，本人将严格按照许可条件开展排水活动，并接受相关部门的监督管理申请人姓名：申请日期：。

1-办理排水许可证所需材料及申请书

城市排水许可证核发1．事项名称：城市排水许可证核发2．办理主体：浦口区城市管理局3．办理依据：《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（国务院第412号令）《南京市城市排水管理条例》4．办理条件：排水户水质必须符合«污水排入城市下水道水质标准»（CJ3082－1999）和«污水综合排放标准»（GB8978－1996）以及地方有关标准。

5．数量：无限制6．申请人需提交的全部材料：Ⅰ办理排水许可证：（1）排水许可申请书；（2）有资质的检测机构出具的水质检测报告；（南京市城市排水监测站钟阜路39号，025-********）83468286,136********刘主任（3）本单位的平面布置图、排水管网图以及与城市排水系统连接的节点图；（4）建设工程排水户办理排水许可申请，还应当提交建设项目立项批文、建设工程规划设计要点和建设工程规划许可证及附图。

（5）组织机构代码证复印件。

7．办理程序或流程：（1）申请者向浦口区行政服务大厅区城管局窗口提交书面申请及有关材料；（2）区城市管理局依法进行审查，在20个工作日内做出行政许可决定；（3）发放排水许可证或临时排水许可证。

10．受理部门：浦口区行政政务大厅城管局窗口11．受理地址：江浦街道龙华路12．受理部门电话：58287096，58111655 5811165513．办理部门：区城市管理局市政绿化管理科14．办理部门地址：文德东路14号申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

污水排入排水管网许可证核发、延续申请表-示例表格

受理号：
城市排水许可申请表
申请单位印章：
申请类别：█首次申请□延期申请
填写说明
1、排水户申请人必须如实填写本表，申请表封面必须加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要求端正工整，不得潦草、涂改。

3、本表一律使用中文填写（化学式可用英文），数字均使用阿拉伯数字。

4、“受理号”由发证机关填写；“基本情况”部分由排水户申请人填写。

5、“基本情况”部分，“施工排水”的申请时间不得超过施工期限；“生活排水”及“工业排水”的最长许可时间为5年，有效期届满30日前可向我局申请办理延期手续；“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是“自行处理”，请注明污水处理工艺，如是“委托处理”，请提供污水委托处理合同。

6、“排水户排水水质情况”部分，应由具有计量认证资格的排水监测机构填写并加盖有效印章。

（仅工业排水需要填写）
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：。

排水许可证申请表

受理号：
城市排水许可证申请表
排水户名称（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿排水（建设）项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填表日期：20 年月日
申请类别：□首次申请□延期申请
填写说明
1、本表所有内容必须由排水户申请人如实填写，申请表封面必须加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要端正工整，不得潦草、涂改。

3、受理编号由发证机关填写；本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律使用中文填写（化学式可使用英文），数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”前方框内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”前方框内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量统计”、“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况；。

排水许可证申请表

排水许可证申请表[公司名称][公司地址][联系方式]排水许可证申请表一、申请单位基本信息1. 申请单位名称：【填写公司名称】2. 统一社会信用代码：【填写统一社会信用代码】3. 法定代表人（单位负责人）姓名：【填写法定代表人姓名】4. 联系电话：【填写联系电话】5. 通信地址：【填写通信地址】6. 申请人姓名：【填写申请人姓名】7. 联系电话：【填写联系电话】8. 电子邮箱：【填写电子邮箱】二、排水单位基本信息1. 排水单位名称：【填写排水单位名称】2. 统一社会信用代码：【填写统一社会信用代码】3. 法定代表人（单位负责人）姓名：【填写法定代表人姓名】4. 排水单位联系电话：【填写联系电话】5. 排水单位通信地址：【填写通信地址】6. 排放口数量：【填写排放口数量】7. 排放口污染物种类：【填写排放口污染物种类】8. 排放口具体位置：【填写排放口具体位置】9. 相关附件资料：【在此列出所需附件资料清单】三、排水情况描述【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位的排放口位置、污染物种类、排放方式、排放量等相关信息。

】四、排水处理设施情况【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位的处理设施类型、投运时间、处理效果等相关信息。

】五、环境保护措施【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位已经采取的环境保护措施，如污水处理工艺、废气处理设施、固体废弃物处理等。

】六、法律法规遵守情况【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位在环境保护方面是否遵守相关的法律法规，如是否存在违规排污行为、是否取得其他环境保护相关的证照等。

】七、申请单位声明本人/本公司保证以上填写内容真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切法律责任。

广东省排污许可证申请表(示范文本)

广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章) ××××制品（河源）有限公司（必填）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)（选填）排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□（必填）中心位置经度□□□°□□′□□″（选填）中心位置纬度□□°□□′□□″（选填）通信地址联系电话××××××（必填）邮政编码517000 法定代表人张三（必填）环保联系人李四（必填）行业类别皮箱、包（袋）制造(1923) （必填）排污种类1、废水□√；2、废气□√；3、噪声□√项目类型1、新建项目□√；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□主要生产工艺裁剪→手工压折→车制→成品→包袋→出厂（必填）废水处理工艺三级化粪池、隔油池处理能力（吨/日）（选填）废气处理工艺油烟净化设施处理能力（标立方米/小时）（选填）格式文书一—1 ——2 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—3 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—4 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—5 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

—6 —申请单位（盖章）2010 年4月1日七、发证单位审批意见（环保部门填报）—7 —广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—8 ——9 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—10 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—11 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—12 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

排水许可申请表-样表

申请号
申请年度
申报类型排水许可
排水登记
排水许可/登记申请表（样表）
排水户名称（章）如:XXXX物业公司(加盖公章)
排水项目名称如：物业公司管理的小区名称
填表日期2010年XX月XX日
北京市水务局
填报说明
1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。

2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。

3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。

参考排水户排水水质。

4、污水产生过程，需简要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页）。

一、排水户的基本情况
二、排水户排水水质情况（按照具有CMA认证的检测数值填写）。

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表1. 申请单位信息1.1 单位名称：1.2 法定代表人/负责人姓名：1.3 单位地址：1.4 联系电话：1.5 电子邮件：2. 申请排水许可的原因3. 排水许可项目概述4. 排水特性描述4.1 排水类型：4.2 建筑物数量及类型：4.3 污水产生情况：4.3.1 污水种类：4.3.2 污水容量：4.3.3 污水水质情况：4.4 雨水排放情况：4.4.1 雨水排放方式：4.4.2 雨水排放量：4.4.3 雨水质量情况：5. 排水设施描述5.1 污水处理设施：5.1.1 设施名称：5.1.2 设施描述：5.1.3 设施运营情况：5.2 雨水管理设施：5.2.1 设施名称：5.2.2 设施描述：5.2.3 设施运营情况：6. 排水影响评估6.1 污水排放对周边环境的影响评估： 6.1.1 周边环境描述：6.1.2 排水对附近水质的影响：6.1.3 排水对生态系统的影响：6.2 雨水排放对周边环境的影响评估： 6.2.1 周边环境描述：6.2.2 排水对附近水质的影响：6.2.3 排水对雨水径流的影响：7. 环境保护措施7.1 污水处理措施：7.1.1 污水处理工艺：7.1.2 相关设备运营维护情况：7.2 雨水管理措施：7.2.1 雨水管理设施情况：7.2.2 排水管网清理情况：8. 风险管理与应急响应8.1 现有风险评估：8.1.1 现有控制措施：8.1.2 风险监测和评估：8.2 应急响应计划：8.2.1 应急响应组织机构及责任分工：8.2.2 应急响应预案：8.2.3 应急物资及设备准备情况：9. 附件清单请列出所有需要附带的文件及材料清单。

以上为城市排水许可申请表的主要内容，申请人需要根据实际情况填写相关信息，并酌情提供所需的附带文件和材料。

在填写申请表时，请确保信息准确无误。

申请人还可根据需要添加其他相关信息以完善申请。

如有疑问，请咨询相关部门或专业人士。