慢病工作实施方案-(1)
慢性病实施方案
《慢性病实施方案》管理服务项目实施方案根据《国家基本公共卫生服务规范（XX年版）》和《咸阳市基本公共卫生服务逐步均等化的实施方案》及《陕西省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知》。
为了认真做好慢性病（高血压、2 型糖尿病）及重性精神病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标（1）在全乡范围内，对35岁以上的慢性病患者进行摸底登记，建立健康档案进行管理，达到村不漏户、户不漏人的目标。
（2）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平。
（3）各村卫生室的业务人员对高血压和2型糖尿病患者进行管理随访和指导服务。
（4）在全乡范围内做好重性精神病人的排查登记工作，要进村入户进行走访登记，收集资料，并做好防治、随访和健康档案建立等工作。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、时间安排（1）XX年7月3日对各村卫生室业务人员进行业务培训。
（2）xx年7月14日各村进行摸底登记管理。
（3）xx年8月14日各村进行建档和随访工作。
（4）xx年9月20日前完成摸底、建档和随访工作。
四、组织领导与机构职责为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。
成立龙泉乡慢性病管理工作领导小组。
人员组成：组长：张志华院长副组长：李严防疫专干舒琳萍成员：王彦峰四罗沟卫生室岳佰全岳家村卫生室孙社安王家村卫生室xx强门家村卫生室刘乐毅观音堂卫生室陈鹏刘德村卫生室陈顺利沙沟村卫生室娟雒仵村卫生室苏晓敏竹园张卫生室李永宏中山村卫生室茹鹏怀茹家村卫生室岳新元李家庄卫生室张智毛家村卫生室郭强淡村卫生室张军冯家村卫生室妇幼专干领导小组下设办公室，办公室设在防保科，由李严同志任办公室主任。
制定以下职责，切实组织开展慢性病管理工作。
确保全乡该项工作顺利实施。
1、卫生院负责全乡慢病预防的组织、协调和考核工作，并对各村卫生室进行一次督导检查，对查出的问题及时整改提高建档质量和数量，并做好信息统计与报告。
2、防保科负责对全乡各村卫生室进行业务指导，培训、督导、信息汇总和分析。
慢病管理服务的实施方案
慢病管理服务的实施方案慢病管理服务是一种通过针对患者个体化的计划和服务，提供长期的、全面的、定期的管理和关怀，以帮助患者有效控制疾病、改善生活质量，并减轻医疗机构和家庭的负担。
一、制定慢病管理服务模式1. 建立一体化的慢病管理服务模式，包括网络平台、医院和社区的合作。
2. 设立慢病管理服务团队，包括慢病专家、护理人员、康复师和心理健康专家等。
3. 制定慢病管理流程，包括入组评估、个体化制定管理方案、定期随访、评估效果和调整方案等。
二、开展慢病管理服务1. 慢病管理服务的入口是入组评估，通过对患者健康状况、病史和生活习惯等进行评估，确定患者的管理需求和目标。
2. 制定个体化的管理方案，根据患者的特点和需求，制定相应的药物治疗、饮食控制、运动训练和心理支持等管理方案。
3. 定期随访是慢病管理服务的核心环节，通过电话、网络或面对面等方式，定期与患者进行沟通和交流，了解患者的病情和情绪变化。
4. 评估服务效果，根据患者的生活质量、疾病控制情况和满意度等指标，评估慢病管理服务的效果，并根据评估结果进行相应的调整和改进。
5. 提供持续的教育和支持，通过康复训练、饮食指导、生活习惯改变等，帮助患者掌握自我管理的能力，提高治疗依从性和生活质量。
三、建立网络化的慢病管理平台1. 慢病管理平台应包括患者信息管理系统、远程监测系统和知识库等功能。
2. 患者信息管理系统应包括患者的基本信息、病史、检查结果、用药情况等，实现全程跟踪和管理。
3. 远程监测系统应包括血压、血糖、心电图等的远程监测，通过智能设备和物联网技术，实现数据的实时同步和传输。
4. 知识库应包括慢病管理的相关知识和指南，患者可以随时获取相关信息，并与医生进行交流和咨询。
四、建立健全的慢病管理服务体系1. 加强医院和社区、家庭的协作，通过建立多学科团队和合理的分工，实现患者的全程管理和关怀。
2. 加强慢病管理人员的培训，提高他们的专业水平和服务意识，确保服务的质量和效果。
慢病实施方案和工作计划
慢病实施方案和工作计划
慢病实施方案和工作计划是指针对慢性疾病预防和管理制定的具体措施和安排。
下面是一个慢病实施方案和工作计划的示例：
慢病实施方案：
1. 目标：减少慢性疾病的发生率和提高患者的生活质量。
2. 对象：慢性疾病患者群体。
3. 措施：
- 宣传教育：通过宣传教育活动，提高公众对慢性疾病的认
识和预防意识。
- 筛查检测：开展相关筛查项目，及时发现潜在患者，并提
供相应的跟踪和管理措施。
- 生活方式管理：提供健康生活方式指导，包括饮食、运动、压力管理等方面的建议。
- 医疗管理：加强对慢病患者的医疗管理，提供个性化的治
疗方案和药物管理，定期随访和监测患者病情。
- 社会支持：建立患者互助小组或社区服务组织，提供情感
支持和社会支持。
工作计划：
1. 制定宣传教育计划：确定宣传渠道和方式，如举办健康讲座、发放宣传资料等。
2. 筛查检测计划：明确筛查项目和目标人群，制定筛查计划，并组织实施。
3. 生活方式管理计划：开展健康生活方式培训班或课程，提供个性化的管理方案。
4. 医疗管理计划：制定医疗管理流程和随访计划，确保患者得
到及时的医疗服务和康复指导。
5. 社会支持计划：建立患者互助小组或社区服务组织，组织定期活动和交流，提供情感支持和社会支持。
以上是一个示例的慢病实施方案和工作计划，具体的方案和计划可以根据实际情况进行调整和修改。
重要的是要根据科学的理论和实践经验制定具体的措施，并严格按照计划落实和执行，以达到预防和管理慢性疾病的目标。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案1为贯彻落实《*中央*关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水*。
（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的`效果；（二）推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险；（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；（四）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
健康指导率达到90%以上。
二、工作范围和内容（一）工作范围在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。
（二）工作内容1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。
对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。
对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。
高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。
慢性病管理实施方案(最新4篇)
慢性病管理实施方案（最新4篇）慢性病管理实施方案篇一随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（壹五--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
慢性病管理实施计划(5篇)
慢性病管理实施计划一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。
（2）进一步加强我院医务人员的`业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作能力，计划全年培训不少于____次。
二、工作任务及目标要求（一）慢性病管理工作：1、我院必须开展慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。
2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应及时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，每月____日前统计F1信息汇总表，并上报县疾控中心。
（二）死因监测工作：我院开展死因网报工作，必须及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，坚决杜绝死因卡片的漏报，迟报及填写不完整，用语不规范等现象，不断提高报告工作质量，确保居民死亡原因调查登记和报告工作顺利完成，居民死亡原因推断正确率达____%以上，报告率达____%。
三、以健康教育为先导，提高全民健康素质四、强化督导考核，全面推进慢性病工作规范化进行为了保证各项工作任务按期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查，及时通报工作中存在的问题及工作进度，对慢性病监测管理工作进度缓慢，工作管理不规范，以及死因报告工作中迟报、漏报情况予以通报批评，及时发现问题，指导改进工作，促进慢性病防治工作全面规范的开展。
慢性病管理实施计划（二）为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作计划。
根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：（一）、任务目标1.执行____岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的`档案资料，建档率和规范管理率达____%以上，有效随访率达____%。
3.辖区内____岁以上户籍居民高血压发现登记率应达____%，糖尿病发现登记率应达____%以上。
慢病管理实施方案
慢病管理实施方案慢病管理实施方案（一）慢性病是指持续时间较长，进展缓慢，往往需要长期治疗、管理的疾病。
慢病管理的目的是通过对患者的管理和教育，使患者对疾病有更全面和深入的认识，增强患者自我管理能力，降低治疗费用和患者的疾病负担，提高患者生活质量和长期预后。
以下是慢病管理实施方案的详细内容：一、慢病分类慢性病主要包括心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝病、肾病、癌症等。
根据患者病情，分为轻度慢病、中度慢病和重度慢病。
二、慢病管理流程慢病管理的流程主要包括：入选、评估、健康计划和干预四个环节。
1. 入选在门诊或住院期间，对患有慢性疾病的患者进行筛选，确定是否适合进行慢病管理计划。
2. 评估根据患者的身体功能、病情严重程度、并发症情况等进行综合评估，并制定适合患者的健康计划。
3. 健康计划根据患者的健康状况和个人需求，制定个性化的健康计划，包括饮食、运动、药物治疗等方面，并确定每一周的健康目标。
4. 干预在健康计划的基础上，采取多种方式对患者进行干预，包括电话随访、家庭访视、签约定点医疗机构等，对患者的身体状况和健康行为进行监测和干预，提供指导和支持。
三、慢病管理的要点1. 科学合理的健康计划针对不同的慢性疾病，制定科学合理的健康计划，包括控制病情、营养饮食、适度运动、药物治疗等方面，并配合心理疏导等方面的干预。
2. 多学科协作根据患者的病情和管理需要，协同多学科医生共同完成对患者的管理工作，包括内科、心脑血管科、神经科、营养科等。
3. 落实预防措施通过对高危人群的筛查和健康干预，加强慢病的预防工作，降低疾病的发生率和复发率。
四、慢病管理的效果评价1. 疾病控制率通过对患者的基础数据、症状、检查结果等进行监测和干预，完善患者的药物治疗及监测，提高疾病的控制率。
2. 生活质量评价通过对患者的身体状况、生活质量、生活节奏等进行评价，反馈患者的生活情况，根据评价结果对患者的干预做出相应调整。
3. 经济效益通过对患者疾病情况的监测和管理，优化患者就医行为，降低医疗费用和患者的直接与间接费用负担。
慢病活动实施方案
慢病活动实施方案慢性疾病，是指病程较长、进展缓慢、治疗周期较长的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
随着人们生活水平的提高和老龄化社会的到来，慢病已经成为影响人民健康的主要因素之一。
为了有效预防和控制慢病，制定和实施慢病活动方案至关重要。
一、慢病活动目标。
慢病活动的主要目标是提高公众对慢病的认识和预防意识，促进慢病患者的康复和生活质量。
具体目标包括，提高慢病知识普及率，降低慢病发病率和死亡率，提高慢病患者的自我管理能力，改善慢病患者的生活质量。
二、慢病活动内容。
1.开展健康教育活动，普及慢病知识，提高公众健康意识。
可以通过举办讲座、健康知识竞赛、健康知识宣传栏等形式，向公众传播慢病预防和管理知识。
2.建立慢病管理服务体系，为慢病患者提供全程健康管理服务。
包括建立慢病健康档案、定期随访慢病患者、提供个性化的健康管理方案等。
3.推广健康生活方式，倡导健康饮食、适量运动、戒烟限酒等健康生活方式，减少慢病的发生和发展。
4.加强慢病监测和评估，建立慢病监测系统，定期对慢病患者进行健康评估和风险评估，及时发现慢病的变化和并发症的发生。
5.促进慢病患者的自我管理能力，通过开展自我管理教育课程、建立自助互助平台等方式，帮助慢病患者学会自我管理和自我监测。
三、慢病活动实施步骤。
1.确定活动主题和目标，制定活动计划和方案。
根据当地慢病流行病学调查和需求分析，确定慢病活动的主题和目标，制定详细的活动计划和实施方案。
2.组织活动宣传和推广，吸引更多的参与者。
通过媒体宣传、社区宣传、学校宣传等多种途径，将慢病活动的宣传推广到每个角落，吸引更多的参与者。
3.开展活动实施，包括健康知识讲座、义诊活动、健康体检等多种形式的活动，为公众提供全方位的健康服务。
4.评估活动效果，总结经验，不断改进。
活动结束后，要对活动效果进行评估，总结活动经验，发现问题并及时改进，为下一次活动做好准备。
四、慢病活动保障措施。
1.加强组织领导，建立慢病活动领导小组，明确各成员的职责，统一领导和统筹协调慢病活动。
慢病实施方案
第1篇
慢病实施方案
一、背景
随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的发病率呈逐年上升趋势，已成为影响国民健康的主要疾病负担。为有效应对慢病带来的挑战，根据《“健康中国2030”规划纲要》等相关政策文件，结合我国实际情况，制定本实施方案。
二、目标
（3）加强信平
（1）制定标准化诊疗路径，提高慢病诊疗水平。
（2）推广慢病规范化管理，强化治疗与康复措施的落实。
（3）加强基层医疗卫生人员培训，提高慢病治疗与康复能力。
3.健全慢病防治服务体系
（1）构建以基层医疗卫生机构为核心，二级及以上医疗机构、专业公共卫生机构为支撑的慢病防治服务体系。
3.及时总结经验，不断优化实施方案，提高慢病防治工作效果。
本实施方案自发布之日起实施，有效期至2025年12月31日。期间如有需要，可根据实际情况进行调整。各级政府、相关部门和单位应认真组织落实，确保慢病防治工作取得实效。
第2篇
慢病实施方案
一、前言
慢病已成为全球公共卫生问题，对个人健康、社会经济发展产生严重影响。为有效应对慢病挑战，提高全民健康水平，根据我国实际情况，特制定本实施方案。
（2）加强各级医疗机构之间的协作，实现资源共享，提高服务效率。
（3）推动慢病防治服务与家庭医生签约服务相结合，提高患者就医便利性。
4.加强慢病健康教育和宣传
（1）制定针对性的慢病健康教育策略，提高人民群众的健康素养。
（2）利用各类媒体开展慢病防治知识宣传，营造良好社会氛围。
（3）开展形式多样的健康促进活动，引导人民群众形成健康生活方式。
（2）完善相关法律法规，保障慢病防治工作依法依规进行。
医院慢病开展工作计划
医院慢病开展工作计划
1. 慢性病患者调查：对医院内慢性病患者进行调查，了解他们的病情、治疗情况及需求。
2. 制定个性化治疗方案：针对不同慢性病患者的情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调节等。
3. 慢性病管理团队建设：建立专门的慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师等，共同为患者提供综合性的医疗服务。
4. 定期健康教育活动：组织定期的健康教育活动，向患者介绍慢性病的预防和治疗知识，提高患者的健康意识和自我管理能力。
5. 慢性病随访服务：建立慢性病随访服务机制，定期跟踪患者的治疗情况，并及时调整治疗方案。
6. 开展慢性病康复项目：开展针对慢性病患者的康复项目，帮助他们提高生活质量和康复能力。
7. 加强医患沟通：加强医生与患者之间的沟通和互动，关注患者的心理和情绪状态，提供情绪支持和心理疏导。
8. 完善慢性病档案管理：建立完善的慢性病档案管理系统，便于医护人员随时查询患者的病史和治疗情况。
9. 持续监测慢性病患者的健康状况：建立定期监测慢性病患者
的健康状况的机制，及时发现并处理患者的健康问题。
10. 发展社区医疗合作：与社区卫生机构合作，共同为慢性病患者提供全程医疗服务，实现医院与社区医疗的无缝衔接。
慢病管理实施方案1篇
慢病管理实施方案慢病是一种长期需要管理的疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
全球慢病患病率逐年上升，给全球健康事业带来了严峻挑战。
为降低慢病病患人数和管理成本，国际上已经开始实施慢病管理方案。
本文将介绍慢病管理方案的实施要点及其对慢病病患的影响。
一、慢病管理方案的实施要点1. 患者教育：慢病管理方案的核心是通过患者教育使患者掌握疾病管理技能，提高患者对疾病的认识，形成自我管理意识。
教育内容包括饮食、运动、药物使用、监测等方面。
2. 家庭医生：慢病管理方案需要有专业医生进行指导，建议选择适合的医生成为慢病病人的家庭医生，与慢病病人建立长期稳定的诊疗关系。
家庭医生可以更好地提供个性化的治疗方案，促进患者与医生的信任和合作。
3. 专门团队：慢病管理需要有专业的团队进行管理，团队需要由医生、护士、营养师、心理医生等专业人员组成。
4. 药物管理：慢病病人需要定期进行药物管理，包括药物调整、药物配送、用药监控等方面。
5. 远程监测：使用远程监测技术，可以随时随地监测患者的身体状况，包括身体指标、生命体征、疾病症状等。
同时患者也可以与医生随时进行互动。
6. 数据分析：通过对慢病病人的数据进行分析，医生可以了解疾病的变化趋势，提前预防和干预。
二、慢病管理方案的影响1. 提高患者自我管理能力：慢病管理方案的核心就是患者自我管理，通过教育和指导，患者能够更好地控制疾病，避免并发症的发生。
2. 降低慢病处理成本：慢病管理方案的实施可以帮助医生更好地监测患者的状况，及时调整治疗计划，避免因药物上的浪费和不必要的检查带来的治疗成本。
3. 提高慢病病人的生活质量：管理方案可以帮助患者掌握管理疾病的技能，提高自我管理的能力，同时也可以促进患者对生活的积极态度和乐观心态。
4. 预防慢病引起的并发症：通过对慢病的管理，可以有效预防并发症的发生，避免慢性疾病的老化和加重。
综上所述，实施慢病管理方案可以有效地控制慢性疾病的发展与管理，降低成本，提高患者的生活质量。
慢性病防治工作计划(精选3篇)
慢性病防治工作计划（精选3篇）慢性病防治工作方案（精选3篇）日子如同白驹过隙，不经意间，我们的工作同时也不断更新迭代，该为自己下阶段的工作做一个（工作方案）了，什么样的工作方案才是好的工作方案呢？以下是细心整理的慢性病防治工作方案，欢迎阅读与保藏。
慢性病防治工作方案1一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作（制度），由领导分管此项工作，责任落实到人。
疾控中心每季度对慢病（报告）工作进行检查、督导，并写出（简报）。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣布传达，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%。
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康训练记录。
三、高血压工作目标1、发觉并至少登记高血压患者100名;2、发觉并至少登记高危人群20名;3、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;4、对高危人群的干预有记录及效果评价;5、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;6、居民高血压防治学问知晓率达60%。
慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案（精选3篇）慢性病管理工作方案篇1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情形，特订立20xx 年慢病工作方案。
一、工作目标坚固结实开放慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开放自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群自动监测和核心指标监测掩盖率100%。
（一）高血压工作目标1、发觉并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；3、发觉并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治学问知晓率达60%。
（二）糖尿病工作目标1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。
二、重要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群自动监测和核心指标监测工作，定时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应很多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开放慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成绩，规范开放自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上。
慢病管理工作计划(共4篇)
慢病管理工作方案〔共4篇〕第1篇：慢病管理工作方案某某医院2022年慢病管理工作方案慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。
区创立慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。
为了落实区创立国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。
结合我院实际情况，特制定本方案：一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。
门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏〞内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。
门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。
二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点〔健康小屋〕，配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。
健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。
健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。
三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中 (包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)2、恶性肿瘤病例。
由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。
四、加强死亡报卡的管理要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。
死亡报告率要求100%。
五、加强就诊患者的宣教切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣传日、11月14日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。
慢病工作实施方案
慢病工作实施方案简介慢病是指以高血压、糖尿病、肥胖等慢性疾病为代表的一类慢性病。
这些疾病往往需要长期治疗，治疗周期长，疗效缓慢，给患者带来了较大的经济和心理压力。
为了提高慢病患者的生活质量和治疗效果，我们制定了慢病工作实施方案，通过规范化、细致化的工作流程，为患者提供更加全面、专业的医疗卫生服务。
目标该方案的目标在于：提高慢病患者的生命质量和疗效，在专业技术和医疗服务方面实现全面覆盖，提高慢病管理的水平，提供全面、及时、卓越的医疗服务和科学指导。
同时，我们的目标还在于降低慢病的发生率和复发率，为患者提供优质的医疗服务体验。
方案内容1. 疾病预防和健康教育我们制定了特定的疾病预防和健康教育方案，以教育和指导患者掌握基本的预防和自我管理技能。
教育内容包括慢病的基本知识、生活习惯和饮食营养等。
在宣传和培训方面，我们建立了多种培训课程和讲座，以有效地支持患者和治疗者。
2. 慢病治疗为了增强慢病治疗的持久性，我们实施了一种具有多个方面的、支持性的治疗方法，以增强患者的抵抗力。
这种治疗方法包括药物治疗、非药物治疗、运动康复、营养支持、心理疏导及个性化治疗。
此外，我们对新的药物疗法进行了广泛研究和扩散。
3. 慢病管理我们建立了一个慢病管理团队，为患者提供专业的医疗卫生服务。
管理内容包括个人健康评估、健康监测、健康纪录、用药管理、随访和复诊。
我们为患者提供多种方便、高质量的医疗服务，以最大程度地提高患者的综合治疗效果。
4. 系统推进为了有效推进慢病治疗的工作，我们建立了一个全面覆盖的慢病工作实施框架。
框架主要分为制定方案、分组实施、数据化管理和信息共享四个阶段。
具体来说，我们要对慢病工作实施方案进行精确的制定，对实施分组进行科学的规划，对数据化管理进行系统的建设，对信息共享进行多种形式的交流。
实现上述方案的实施需要广泛的宣传、策划、执行和评估，在实施过程中，我们要密切关注各种重要数据，评估各项功效以及科学地开展各项跟进操作。
慢病工作实施方案
慢病工作实施方案1. 背景与意义慢性病是一种持续、慢性进展、不易治愈的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肝病、肾病等。
数据显示，我国60岁以上人口中，超过一半的人口患有慢性病，与不良的生活方式密切相关。
慢病的患者需要长期的医疗保健和生活方式干预，需要社区和医疗机构的协作，才能实现早期发现、早期干预、延缓进展的目标。
本文旨在提出慢病管理实施方案，提高慢病管理水平，让患者得到更好的生活照顾和医护服务。
2. 方案内容2.1 开展病情登记和管理以社区为单位，对于主要慢性病的患者，应开展档案登记，并派出专职医生进行定期随访和卫生教育，提供生活干预和医疗保健服务。
患者每次就诊时，应记录患者的身体状况，主要是血压、血糖等相关指标的记录。
同时，医护人员应加强与患者的沟通，了解患者的生活方式和经济状况，以便更好地制定干预计划。
2.2 建立慢病风险评估系统通过对患者的基本情况、家族史、生活方式等情况进行综合评估，以及对患者血压、血糖、血脂等生理指标进行检查，建立患者慢病风险评估模型，以便于对高风险患者进行重点监测和干预。
2.3 强化患者自我管理开展患者自我管理课程和讲座，通过教育和宣传，提升患者自我管理慢病的意识和能力，如规范饮食、减轻体重、戒烟戒酒、增加运动等。
并建立自我管理记录表，供患者与医护人员共同评估和制定干预计划。
2.4 加强医疗和康复服务对于患者的医疗和康复服务，应建立相应的慢病医疗卡，供患者就诊时使用。
对于严重的慢病患者，应进行定期康复训练，以便使患者恢复或保持一定的生活功能能力。
2.5 推进社区医疗机构的慢病工作加强社区医疗机构的慢病工作开展，完善与医院的协作机制，实现慢病管理的无缝链接，做到信息共享，流程协调，让患者在管理和服务上有更好的体验。
3. 工作步骤3.1 研究和确定管理方案围绕患者识别、入档、风险评估、自我管理等主要方面，制定管理方案，确保慢病的干预和管理有效有序。
同时，针对当前国内外慢病管理经验，在结合本地实际情况的基础上进行借鉴、总结和创新。
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十二团2017年慢性病管理实施方案
根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。
为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。
一、慢性病管理目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。
（二）工作指标
二、慢性病管理内容
根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。
(一)高血压患者发现
1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。
及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。
2、健康体检及高危人群筛查中测量血压；居民建立居民健康档案过程中询问等。
对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。
3、对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢性病随访服务记录表。
4、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
(二)、2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理，
1、2型糖尿病患者发现
发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；居民健康档案建立过程中询问。
对确诊（在医院确诊）的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
2、对确诊糖尿病（在医院确诊病历资料）的2型糖尿病患者进行登记管理，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
3、2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
（三）医院临床医生在慢病病人出院后2周开始对慢病病人进行随访。
对血压、血糖控制不好的患者随时动态管理。
要求每位医生对诊断为慢病病人要及时输入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。
（四）连队卫生员每周四下午业务学习完后，到公共卫生监管员处将新发现的慢病人员名单核实后，纳入各单位慢病管理。
公卫科对慢病管理是：住院医生随访、门诊医生随访和连队卫生员随访三条线同时管理，医院慢病随访由医务科监管，连队慢病由公共卫生监管员监管，避免慢病病人管理不善的漏洞，提高管理率，和服务质量。
对糖尿病病人来医院监测血糖的由检验科的人员将血糖值录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统，做到糖尿病管理无漏洞。
三、慢性病管理组织与实施
1、医院成立公卫管理领导小组，对基层卫生室进行慢性病管理技术指导。
2、公卫科全面负责慢性病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。
公共卫生科负责基层卫生室的任务划分和管理工作。
3、落实35岁首诊测血压，对新增的病人进行登记、建档工作。
慢性病随访、季报制度。
加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，提高居民的健康意识。
5、各单位卫生人员对高血压、糖尿病患者进行随访服务，记录相关内容的填写，公共卫生科每季度检查各单位一次门诊登记、管理登记本、电话随访服务的真实性。
各单位将高血压、糖尿病、精神病的随访记录表，录入健康档案。
8、各单位卫生室和医院共同收集的高血压、糖尿病、重症精神病新建档由各单位卫生员负责，公共卫生科审核。
一年一次的体检由基层卫生员和医院一同完成。
电子档案录入由和各单位完成，体检中的实验室检查后把化验单贴于体检表背后）。
四、慢性病管理督导与评估
（一）职责与任务
公卫科负责慢性病工作的组织和协调，具体负责慢性病督导和技术培训，并实施技术指导、督导验收和相关资料发放等，指导基层卫生室开展高血压患者和糖尿病、重症精神病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、随访服务表收集等。
（二）监督与考核次数
公卫科定期开展督导与检查工作。
每季进行一次人员对基层卫生室慢病工作执行进度、质量等进行督导（电话暗访或上门随访）与评估，并总结和检查结果，以便改进工作。
（三）奖惩措施
对于完成年度工作指标的慢性病管理的基层卫生室予以鼓励，及时拨付慢性病管理经费；对于没有完成年度工作指标的，按照服务表数量和真实性扣减相应的经费，不符10%则扣减20%，不符20%则扣减数量40%，不符50%则服务数量以零计算，并报社政科主管领导。
十二团
2017年3月。