消防四个能力建设常用表格记录示例

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xxxx系统消防安全“四个能力”建设自评表

组织扑救初期火灾的能力（30分）
单位是否按照相关规定建立专职消防队或自愿消防队（8分）
消防控制室值班制度是否落实（2分），所有值班人员是否取得上岗证书（2分）
所有消防控制室值班人员是否掌握消防系统设备操作（2分），掌握基本应急处置技能（2分）
单位是否制定灭火及疏散预案（2分），并明确第一、第二灭火力量（2分）
是否在单位内醒目位置进行消防安全“三提示”宣传（4分）
新上岗和进入新岗位的员工是否经过岗前消防培训（3分）
单位员工掌握消防安全知识是否达到“三懂三会”要求（4分）
单位自评结论
经检查自评，我单位消防安全“四个能力”建设得分为分
消防安全责任人签名：
单位盖章：
2011年月日
备注
此表一式二份，正反面打印，由单位定期自评（自评85分以上为合格），报当地放火安全委员办公室一份向单位反馈，一份由验收机构存档。
单位是否制定检查制度（2分）和巡查制度（2分）
单位是否每月组织实施防火检查（4分）并完整填写防火检查记录（4分）
单位员工是否在班前、班后进行检查（2分）
单位是否落实巡查责任及时发现火灾隐患（2分），并完整填写防火巡查记录（4分）
检查巡查中发现的火灾隐患是否及时整改（3分），整改期内的火灾隐患是否制定整改计划（3分）
单位是否定期进行灭火和应疏散演练（4分）
单位员工是否熟记现场组织灭火应急演练的基本程序（3分）
单位员工是否掌握消防设施奇才使用方法，会扑救初起火灾（工是否掌握火场逃生自救基本技能（2分），熟悉逃生路线和引导人员疏散程序（2分）
预案内是否明确每个楼层、疏散通道、安全出口等部位的疏散引导人员（3分）
疏散引导人员是否掌握基本的引导疏散技能(3分）

社会单位消防“四个能力”建设单位档案表格汇编

社会单位消防“四个能力”建设单位档案表格汇编
目录
社会单位“四个能力”建设档案健全说明 (1)
单位基本情况登记表 (2)
内装修检查表 (4)
消防安全制度登记 (7)
消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表 (8)
消防控制柜运行日登记表 (10)
动火审批单 (11)
每日防火巡查记录表 (12)
定期防火检查登记表 (14)
火灾隐患整改通知书 (16)
员工消防知识技能培训登记表 (17)
灭火和应急疏散预案 (18)
灭火和应急疏散预案演练记录 (19)
清场记录表 (20)
I
社会单位“四个能力”建设档案健全说明共八个档案盒：
1、单位基本情况
内容：单位基本情况登记表（单位总平面图，包括消防设施）2、责任状
内容：
3、动火施工许可证
内容：动火审批单
4、各项安全制度
内容：消防安全制度登记；消防控制柜运行日登记表；消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表
5、自我宣传教育培训能力
内容：员工消防知识技能培训登记表
6、组织人员疏散逃生能力
内容：（疏散路线图）
7、扑救初期火灾能力
内容：灭火和应急疏散预案；灭火和应急疏散预案演练记录8、检查和整改火灾隐患能力
内容：清场记录表；火灾隐患整改通知书；每日防火巡查记录表；内装修检查表；定期防火检查登记表
1
单位基本情况登记表
2
3
内装修检查表
4。

单位“四个能力”建设消防设施器材档案

一、《消防器材设施登记本》
建筑消防设施功能检查记录表
填表说明：检查时发现问题在对应的□内画“√”，并在备注栏中注明处置情况。

检查人员签字; 检查时间：
消防设施、器材登记表
消防设施器材更换登记表
二、消防产品合格证明、检测记录
消防产品的合格证、检验报告
一、消火栓给水系统
系统不同型号的管材、消防泵、稳压泵、各种阀门、水泵接合器、水压表、消火栓箱、水带、接口、水枪、直接启动按钮等
二、自动喷水灭火系统
系统不同型号的管材、消防泵、各种阀门、水泵接合器、压力表、湿式报警阀组、水力警铃、压力开关、水流指示器、各种连接接头、喷头等；
三、火灾自动报警系统
探测器、手动报警按钮、声光报警装置、火灾报警显示盘、火灾报警控制器及消防联动装置、信号线、消防广播等；
四、防排烟系统
不同型号风机、风口、排烟口、风阀、风管、连接、防火阀等；
五、防火分隔及安全疏散设施
防火门、闭门器、顺序器、防火卷帘、火灾应急照明、疏散指示标志、消防电梯等；
六、其它设施设备
灭火器、其它灭火救生器材、消防备用电源、气体灭火系统（报警控制器、探测器、气柜或各种管路、气体喷洒显示盘等）。

消防设施检测记录由具有相应检测资格的单位检测后出具。

消防安全“四个能力”建设常用表格、记录示例

附录 B〔模范性附录〕消防安好“四个才能〞创办常用表格、记录例如本附录规定了消防安好“四个才能〞创办中常用表格、记录的样式及填写要求。

对例如之外的其他需要设置的表格、记录的可结合实际制定。

记录表照实填写后应分类别逐月、逐年举行装订成册存档。

表1 定期防火检查记录表注：“合格〞、“不合格〞填“√〞，显现不合格境遇要将“概括部位〞及“不合格理由〞写明。

表2 每日防火巡查记录表巡查人：主管人：年月日2、每次巡查时均应填写巡查记录，无境遇的填写正常。

对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告境遇并实时填发隐患通知书。

3、公众聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每2小时一次，其它场所应加强夜间防火巡查。

4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。

表3 火灾隐患整改通知书火灾隐患整改通知书编号：[20 ]第号〔单位或部门〕：年月日防火检查觉察你处存在火灾隐患，概括问题和整改观法如下：复查观法书编号：[20 ]第号表4 消防设施、器材、电气、燃气检测、修理记录登记表表9 动火审批单此表一式两份，一份由单位消防安好管理部门留存，一份交执行动火单位。

表10 清场记录清场时间：部门负责人：清场记录清场时间：部门负责人：表11单位根本境遇登记表表5灭火和应急疏散预案表6 灭火、应急疏散演练记录表注：消防安好重点单位应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年举行一次演练，并结合实际，不断完善预案。

消防演练时，应当设置明显标识并事先告知演练范围内的人员。

表8 消防安好制度登记。

单位消防安全“四个能力”建设达标自查验收表

员工熟悉预案，掌握灭火基本方法，发生火灾能够及时形成灭火力量
□合格
□不合格
□合格
□不合格
发现火灾及时、正确、有效处置，无因处置不当造成火灾蔓延扩大
□合格
□不合格
□合格
□不合格
组织人员疏散逃生能力
设置符合规定的安全疏散设施，并严格日常管理
□合格
□不合格
□合格
□不合格
安全疏散提示、指示和引导全面、明确、可靠
□合格
□不合格
□合格
□不合格
员工普遍掌握火场逃生自救基本技能，熟悉逃生路线和引导人员疏散程序
□合格
□不合格
□合格
□不合格
明确疏散引导人员，一旦发生火灾，能够及时组织在场人员安全疏散
□合格
□不合格
□合格
□不合格
消防宣传教育培训能力
对员工消防安全培训教育制度落实，特殊工种人员持证上岗
□合格
□不合格
□合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
单位自查结论
消防安全责任人或管理人签名并注明日期
复查结论
消防机构或派出所签名并注明日期
本表一式两份，单位和消防机构或派出所各留存一份。
单位消防安全“四个能力”建设达标自查验收表
单位名称
地址
自查
情况
验收
情况
消防安全责任人
联系电话
检查消除火灾隐患能力
防火检查、巡查制度和火灾隐患整改制度完善
□合格
□不合格
□合格
□不合格
防火检查、巡查按要求的频次开展，记录详细完整
□合格
□不合格
□合格
□不合格
能够当场改正的火灾隐患当场改正，不能当场改正的及时整改

社会单位消防安全四个能力建设通用表格之十一

社会单位消防安全“四个能力”建设通用表格之十一
建筑消防设施联动检查
记录
单位名称：
迁安市公安消防大队制
填表说明
一、本表根据《建筑消防设施的维护管理》（GA 587—2005）、《河北省社会单位“四个能力”建设标准DB13/T1138--2009》的要求制作的要求制作；
二、消防设施联动测试由消防安全管理人负责组织实施；
三、每年进行一次联动测试；
四、检查人员应认真记录，填写工整；
五、情况正常在“检查结果”栏中标注“正常”；
六、发现的问题或存在的故障应在“存在问题或故障处理情况”栏中填写，并及时处置；当场不能处置的要填报《建筑消防设施故障处理登记表》，并及时向消防管理人或消防责任人报告，系统问题和故障最长不应超过10个工作日处理、解决。

七、本表放置于消防安全管理档案内；
八、公安机关消防机构检查时，应主动出示本记录表；。

社会单位消防安全四个能力建设达标验收检查记录表--精品

实地检查。
□合格
□不合格
22
员工上岗、转岗前是否经过岗前消防安全培训并考核合格；对在岗人员是否每半年至少进行一次消防安全教育。
查看消防安全培训记录。
□合格
□不合格
23
单位是否利用每日点名、例会、交接班等时间进行消防安全教育。
查看消防安全培训记录。
□合格
□不合格
24
员工是否达到“四懂四会”。
现场提问。
查看防火巡查记录。
□合格
□不合格
3
员工是否履行本岗位消防安全职责，遵守消防安全制度和消防安全操作规程，熟悉本岗位火灾危险性，掌握火灾防范基本技能；是否每日进行岗位防火检查。
查看岗位防火检查记录；现场提问。
□合格
□不合格
4
在日常防火检查、巡查中是否对消防器材、设施进行检查。
查看防火检查、巡查记录。
□合格
查看防火检查、巡查记录和单位相关文件资料。
□合格
□不合格
7
火灾隐患整改责任人和部门是否按照整改方案要求，落实整改措施，并加强整改期间的安全防范，确保消防安全。消防安全责任人是否为整改火灾隐患提供经费和组织保障，消防安全管理人是否督促落实火灾隐患整改措施。
查看单位相关文件资料。
□合格
□不合格
8
火灾隐患整改完毕后，消防安全管理人是否组织验收，并将验收结果报告消防安全责任人。
查看火警处置程序；现场提问。
□合格
□不合格
15
单位是否组织全体员工进行定期的疏散演练，让员工熟悉本单位疏散通道、安全出口，掌握疏散、逃生技能。
查看单位灭火和应急疏散预案、灭火和应急疏散预案演练记录；现场提问。
□合格
□不合格
16

四个能力建设表格6(防火巡查)

云龙县社会单位消防安全“四个能力”建设通用表格之六
防火巡查记录
单位名称：
填表说明
一、本表根据《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理
规定》（公安部61号令）、《消防法》的要求制作；
二、防火巡查由主管消防安全的负责人负责组织实施；
三、在防火巡查中发现问题应记录清楚火灾隐患的位置、问
题，能当场整改的立即整改；未发现问题时填写“正常”。

四、消防管理人员在检查中如发现不能当场消除的火灾隐患时，应提出整改方案报告消防管理人，组织整改完毕后复查填写记录；当整改难度较大时应报告消防安全责任时，明确整改措施、时限整改部门和责任人，整改完毕后填写整改报告销案。

五、消防安全重点单位应当每日进行防火巡查，其他单位根据需要进行防火巡查；公众聚集场所在营业期间至少每2小时进行一次防火巡查，营业结束后应当对营业现场进行巡查；公众聚集场所，医院，养养老院、寄宿制的学校、托儿所、幼儿园夜间防火巡查不少于两次，巡查时认真记录，填写工整；
六、本表放置于消防安全管理档案内；
七、公安机关消防机构检查时，应主动出示本记录表。

社会单位消防安全“四个能力”检查记录表台帐

岗位防火检查记录
检查时间
检查人
所在岗位
岗
位
检
查
内
容
处
理
措
施
防火检查记录表
检查部门（部位）
存在问题
处理结果
存在问题
处理结果
存在问题
处理结果
存在问题
处理结果
火灾隐患的整改以及纠正、预防措施的落实情况
安全疏散通道、疏散指示标志、应急照明和安全出口情况
消防水源情况
消防设施工作情况，灭火器材、消防安全标志设置和功能状况
重点工种人员及其他员工消防知识掌握情况
消防安全重点部位的管理情况
消防控制室值班情况和设施运行情况
具有火灾危险性的生产工艺流程及设备消
被检查部门（部位）负责人（签字）
参加检查人员（签字）
检查时间
年月日
灭火和应急疏散预案演练记录
演练名称
演练时间
参加人数
演
练
内
容
记
录
注：在演练内容记录栏内除填写演练内容外，还要填写取得的效果和存在的问题。
消防安全培训记录
培训时间
培训组织
参加培训人员
培训内容
培训总结和
效果评价

易燃易爆场所“四个能力”建设(样表)

XXX加油站“四个能力”建设档案目录（样表，参照此表填写）一、消防安全制度二、防火检查记录三、每日防火巡查记录四、员工岗位防火检查记录五、灭火和应急疏散预案六、灭火和应急疏散预案演练记录七、员工消防知识培训登记表八、消防安全“四个能力”建设达标自查验收表一、加油站消防安全管理制度1、加油站站长是本站的消防安全责任人，对本站的消防安全工作负责；2、站长可指定本站一名消防安全管理人员协助开展工作，并定期向责任人报告消防工作开展情况；3、建立消防安全工作制度，每月召开一次消防工作会议；4、每月要组织一次本站的防火检查，发现隐患，及时指定专人负责整改，站长负责筹措整改资金；5、加油站每班组都应设立兼职消防安全员一人，检查各岗位员工执行消防安全制度和操作规程的情况；6、加油站每年要对全站人员进行一次消防安全工作考评，对认真执行消防安全管理制度的员工给予奖励。

二、 Xxx加油站防火检查记录检查人员（签字）：检查时间：年月日三、每日防火巡查记录四、XXXX加油站火灾隐患改正情况记录五、 XXX加油站灭火和应急疏散预案一、发生火灾时，现场最高负责人即为灭火指挥人(正副站长不在时，当班安全员即是灭火指挥人)，应立即拨通119火警电话，并用电话或手机向上级部门报告；同时组织所有在场人员进行灭火。

二、及时打开大门，清理通道，引导消防车进入火灾现场。

三、各岗位人员应迅速关闭有关阀门，切断电源。

四、灭火过程中指挥人员应沉着、冷静、果断、周密组织灭火工作，各义务消防人员应服从命令听从指挥，直至消防武警赶到现场，接受消防部门的指挥，共同扑灭火灾。

五、发生火灾险情后，现场指挥人员在积极组织灭火的同时，还应组织人员转移易燃、易爆物品，防止因爆炸而产生连锁反应，避免造成更大的损失。

六、当火灾可能危及到周围群众安全时，应及时通知转移到安全地带。

七、以下是针对各种不同部位，不同性质的火灾采取的灭火方法：1、扑救敞口容器内油品火灾的方法敞口容器蒸发面积大，当敞口容器内的油品发生火灾时，其扑救方法如下：①在场人员不要慌乱，不可用水浇，不要急于将容器内的零件取出来，防止取零件时，将油火带出容器外或将油火飞溅到人身上，或由于零件大而将容器翻倒，使油火四处流散，给扑救带来困难。

2020社会单位消防安全“四个能力”建设标准(精华版)(附消防控制室值班记录表)

社会单位消防安全“四个能力”建设标准一、检查消除火灾隐患能力（一）单位应实行逐级防火检查、巡查制度和火灾隐患整改责任制。

（二）单位应定期组织开展防火检查、巡查，及时发现并消除火灾隐患，及时填写检查、巡查记录并签名，严格落实交接制度。

（三）消防安全责任人每月、消防安全管理人每半月至少组织一次检查，单位内设部门负责人每周至少对本部门落实消防安全制度和消防安全管理措施、执行消防安全操作规程等情况开展一次检查；员工每天上班前、下班后进行本岗位防火检查，及时发现消除火灾隐患。

（四）单位及其内设部门组织开展防火检查内容：1、消防安全管理制度、消防安全管理措施和消防安全操作规程的执行和落实情况；2、灭火器材配置及完好情况，室内外消火栓、水泵接合器有无损坏、埋压、遮挡、圈占等影响使用情况，消防水源是否充足；3、消防设施、控制设备运行、记录情况；4、消防车通道、安全出口、疏散通道是否畅通，有无堵塞、锁闭情况；5、安全疏散指示标志、应急照明设置及完好情况；6、有无违章使用易燃可燃材料装修、装饰情况；7、电气线路是否破损、老化、连接松动，有无私拉乱接电线、违章使用电器等违章用电情况；8、有无违章用火、用电情况；9、消防控制室、消防安全重点部位的人员在岗在位情况，各项记录是否真实准确，突发事件外置是否得当；10、灭火和应急疏散演练预案的编制是否合理科学，演练是否经常；11、员工消防知识与技能掌握情况；12、易燃易爆危险品生产、储存、销售单位、场所的工艺装置、紧急事故处理设施是否完好有效，防火、防爆、防雷、防静电措施落实情况；13、火灾隐患的整改情况以及防范措施的落实情况；14、其他消防安全情况。

（五）单位组织开展防火巡查内容：1、有无违章用火、用电情况；2、安全出口、疏散通道是否畅通，有无堵塞、锁闭情况；3、消防器材、消防安全标志完好情况；4、消防安全重点部位人员在岗在位情况；5、常闭式防火门是否处于关闭状态、防火卷帘下是否堆放物品影响使用等情况。

单位消防安全四个能力建设自我评估备案表

单位消防安全四个能力建设自我评估备案表(普通建设要求)项目消防安全管理基础工作(50)检查消除火灾隐患能力(200) 内容1、明确单位的消防安全责任人、消防安全管理人、消防安全专兼职人员，上述人员应熟知相应消防安全职责. (见表后说明)2、建立健全各项消防安全制度及特殊岗位员工操作规程。

(见表后说明)3、建立健全各项消防档案。

(见表后说明)4、应按照像关消防技术标准要求配置消防设施、器材，并保持完好有效。

5、疏散通道、安全出口、消防车通道保持畅通。

6 、单位应按要求的检查内容、频次、部位和人员组织开展防火巡查、检查，并填写相应的《防火巡查、检查记录》。

7、消防控制室管理制度、应急程序及流程图的标牌应上墙；值班人员每班不少于2 人；对消防控制室的设备运行情况是否进行每日检查，并认真填写《消防控制室值班记录》；值班操作人员是否熟知消防控制室管理及分值20102040303050标准①未明确单位的消防安全责任人、消防安全管理人及消防安全专兼职人员的，缺1 项扣10 分，扣完为止；②相关人员不清晰自身消防安全职责的，1 人次扣10 分，扣完为止。

未建立健全各项消防安全制度及特殊岗位员工操作规程的，缺1 项扣 5 分;相关岗位人员不清晰制度内容及操作流程的，1 人次扣5 分，扣完为止。

未按有关规定建立健全各项消防档案，缺1 项扣5 分,扣完为止。

①未按照像关消防技术标准要求配置消防设施、器材的，发现1 处扣20 分,扣完为止;②消防设施、器材未保持完好有效的，发现1 处扣15 分,扣完为止;③消防水泵房供水阀门未保持常开状态或者电源控制柜的控制开关未处于自动状态的，扣40 分;④消防设施未委托有资质的单位进行维保或者维保单位未定期进行检测的，扣40 分;⑤检测记录未用数据体现的，扣30分。

疏散通道、安全出口、消防车通道未保持畅通的，发现1 处扣30 分。

未按要求的检查内容、部位和频次组织防火巡查、检查并完整记录,任1 项不符合要求的，扣30 分；①消防控制室管理制度、应急程序及流程图的标牌未上墙的，缺1 项扣50 分；②值班人员每班少于2 人的，扣30分；③每日未对消防控制室设备的运行情况进行检查或者未如实填写检方法查看资料随机提问查看资料随机提问查看资料现场测试检查现场检查查看资料查看资料现场提问得分1应急程序和设施设备操作方法。

消防安全重点单位四个能力自我评估报告备案表样本

附件：1、消防安全重点单位消防安全管理人员报告备案表；2、消防安全重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表；3、消防安全重点单位（宾馆饭店、商场市场、公共娱乐场合、学校幼儿园、医院养老院、易燃易爆场合、大型厂矿公司、人员密集场合普通单位）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）。

附件1消防安全重点单位消防安全管理人员报告备案表申报单位（盖章）申报日期：年月日附件2消防安全重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表附件3-1消防安全重点单位（宾馆饭店类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-2消防安全重点单位（商场市场类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-3消防安全重点单位（公共娱乐场合类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-4消防安全重点单位（学校幼儿园类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-5消防安全重点单位（医院、养老院类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：消防安全重点单位（易燃易爆场合类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：消防安全重点单位（大型厂矿公司）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：附件3-8人员密集场合普通单位消防安全自我评估报告备案表（样式）单位名称：评估时间：年月日评估成绩：阐明：此套表（附件3-1，附件3-2，附件3-3，附件3-4，附件3-5，附件3-6，附件3-7，附件3-8）为样式，单位依照自身性质选取下载填写。