住院电子病历书写管理制度

住院电子病历书写管理制度（试行）

为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本制度。

一、医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人的身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。

二、住院电子病历格式、内容、完成时限等按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。

全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上108.9pt，下40pt，左右各42.55pt）、行间距（1.5倍）、标题（小四号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。

病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。

三、电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质病历后，放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师的审阅签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。

四、严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关内容不得完全雷同。

五、一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，科室主任要对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，由值班护士将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后送病案科，患者死亡的，应在患者死亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。

六、住院期间须封存或复印的病历，科室及时与医务科、病案科联系，由科室派本院医师与患方一起携纸质病历到病案科封存或复印。病案科对封存纸质病历保管、对电子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。

七、病房须严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版本）由病房保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病历资料，不得泄露患者的隐私。

住院电子病历运转流程

（一）若患者入院后（包括出院后）需补充或修改患者相关信息者，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》（可在医院OA网—文档下载—医务部中下载），经病房主管医师、主管护士同意签名后，持申请单到医务科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，由病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。

患者出院后24小时内，由医师完成病案首页上的其他所有内容，并由科室相关医务人员签名确认；全部完成后打印出纸质病案首页。

（二）患者凭入院证、预交押金单到病房，护士接受患者基本信息并再次进行核对，分配床位，建立纸质病历本，通知医师。

（三）医师按规定的内容、格式和时间录入、修改、保存、打印成纸质病历并签名。

（四）需转科的患者由转出科室网上提交电子病历（上锁）至转入科室后，医护人员携带纸质病历护送患者至转入科室，转入科室对转出科室的电子病历只能阅读、续打，不能修改、打印。

（五）患者出院后两工作日内，由病房质控医师检查、整理好全部病历资料；纸质版本送病案科，电子版本网上自动提交病案科。

（六）病案科对病案首页上的诊断、手术操作编码，进行审核、再编码，确认后归档、入库。

（七）若因特殊情况需对提交归档后的病历进行修改，须经医务科同意，在病案科对电子病历解锁和纸张病历同时进行修改。

（八）出院病历借阅，按照《纸张病案借阅规定》及《数字化病案信息安全管理制度》执行。

九、科室质量与安全管理小组，医务部、护理部、信息中心等相关部门负责对本规定执行情况进行督导、检查，检查情况及时汇总、通报、反馈，并纳入科室、个人考核。