住院电子病历书写管理制度
医院护理电子病历管理制度
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
电子病历管理制度及电子病历基本规范
电子病历管理制度及电子病历基本规范随着信息技术的不断发展和应用，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历成为医疗行业的常见工具。
电子病历的使用不仅提高了医疗服务的效率和质量，还有助于病例管理和医务人员的协同工作。
为了确保电子病历的正常运作和安全性，建立一套规范的管理制度是必要且重要的。
一、电子病历管理制度1. 管理机构及责任（1）每个医疗机构应该设立专门的电子病历管理部门或负责人，负责电子病历的日常管理和维护工作；（2）电子病历管理部门应与医院信息化部门、医务部门等进行密切合作，形成有效的协作机制；（3）电子病历管理部门负责制订和修订电子病历管理制度，并组织实施。
2. 电子病历访问权限管理（1）医疗机构应该建立完善的电子病历访问权限管理制度，确保病历的访问仅限于授权人员；（2）医务人员可以根据其角色和职责分配相应的访问权限；（3）医疗机构应定期审核和更新访问权限，及时撤销已离职人员的权限。
3. 电子病历安全保密（1）医疗机构应采取有效措施保障电子病历的安全和保密性；（2）对于重要病历信息，应该加密存储和传输；（3）医务人员应严守医疗机构制定的电子病历的保密制度，不得擅自复制、传播或泄露病历信息。
4. 电子病历备份和恢复（1）医疗机构应制定备份和恢复计划，确保电子病历数据的完整性和可靠性；（2）定期进行病历数据备份，并将备份数据存储在安全的地方；（3）遇到病历数据丢失或损坏的情况，能够及时恢复数据。
二、电子病历基本规范1. 病例信息完整性（1）每个电子病历应包含基本的患者信息，如姓名、性别、年龄等；（2）病例记录应详细而准确，包括主诉、现病史、既往史、家族史、诊断结果、治疗方案等。
2. 核实和签名（1）医生在录入诊断和治疗信息后应核实其准确性和完整性，并进行签名确认；（2）医生在电子病历中的签名应符合医院制定的规定，以确保签名的真实性和可追溯性。
3. 时间戳和版本控制（1）电子病历中的每个操作和修改都应该记录下来，并标注时间戳；（2）对于重要的病例信息修改，应设置版本控制，保留历史版本。
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理制度为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、广东省病历书写基本规范、临床护理文书规范专科篇、医院信息系统基本功能规范等相关法规、制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严格依照本规定认真执行,规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外,还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等;第二条第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后,非经医务科授权允许,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历;2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后,也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组;3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行,初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容;4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统,医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性;第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并维护入住时间为起点,开始自动确定电子住院病历生成时限,同时信息科必须定期对系统时间进行校对,保证生成时间的准确性;2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成紧急情况可允许转入后6小时内完成,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成;4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成;5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算;第四条：电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护,制定的统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行;3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护,科室及个人非特殊情况,不得更改字体大小;4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房记录、首次病程记录等;5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字;6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录;第五条：手术相关记录1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作;2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估,完成麻醉知情同意书的签署和访视记录;3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备,特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成;4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师,需要更改术式,必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书;5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名,特殊情况可由一助代写,但需手术者签名,时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成,时间以手术结束时间为起始计算点;6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理,其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行;第六条：电子住院病历签名与修改1．实习、进修医务人员未取得我院处方权、试用期医务人员书写的电子住院病历,必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效,病历完成时间为有处方权医师完成签名时间;2．电子住院病历完成后仅对其保存,未行电子签名确认,视为电子住院病历处于未完成状态,各级医师均可对其进行修改;3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误,经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名,解除签名的电子住院病历将回到保存状态,各级医师均可对其进行修改;4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容,但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历;第七条：电子住院病历打印1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名,只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印,打印病历为最终有效病历;2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书,包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书;3．电子住院病历要求只能单面打印,打印后发现打印文档中存在错误,必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手书修改,以保证电子文本与打印文本的一致;4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印,包括术前讨论、术前总结、术前病程记录,术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书;第八条：电子住院病历权限与维护第九条1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性,必须妥善保管好自己的用户名及密码,建议定期更改密码,不允许泄露给他人使用;医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任;2．电子住院病历系统设立四级权限,分别包括实习医师到医院实习的学生、进修医师、住院医师级包括有处方权的进修医师、主治医师、主任医师包括主任医师、副主任医师、教授、副教授,权限逐级降低;相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历;3．教学科负责将新来院实习医师名单含研究生及进修医师、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科,由信息科进行权限维护;4．新获得本院处方权医师包括进修医师、研究生、新入职员工由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科,由信息科进行权限维护;5．本院新入职医师未完成执业医师注册前,由人事科将人员名单报医务科,医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整;6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请,经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整;7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科,信息科及时取消权限或调整相应权限;第九条：电子住院病历保管1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式,医务人员在书写或修改电子住院病历时,该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管;2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份;3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限;4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历,维护患者的隐私权,对电子住院病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准;5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准;任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历;第十条：电子住院病历的查询、使用1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责,调用申请人应当按医院病历复印制度提供有关证明材料,经医务科审批同意后,才能由信息科提供电子住院病历打印文件,打印文书仅限于病历客观内容,在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请;2．各科室应严格电子住院病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历,也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人;3．电子住院病历可以用于教学、科研,但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范;4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝;第十一条：电子住院病历系统修改与补充1．各科室需对电子住院病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护;2．信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通;3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行;第十二条：罚则1．非经医务科授权允许,任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历;2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作,发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责,如冒用人经被冒用人许可,则由双方共同承担赔偿责任,医院对此概不负责;3．违反本办法规定,擅自伪造、破坏或销毁电子病历的,由行为人承担相应的全部法律责任和后果,医院有权对行为人进行相应处罚,直至解除劳动合同;4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的,由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任;第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效,两者出现冲突以本规定为准;第十四条：本暂行规定由医务科负责解释;第十五条第十五条：本规定自公布之日起施行; 医务科。
病历书写和电子病历审核管理制度
病历书写和电子病历审核管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度旨在规范医院病历书写和电子病历审核的管理，确保病历书写的准确性和完整性，提升病历质量和医疗服务水平。
本制度依据相关法律法规和医院管理要求订立。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部临床科室、辅佑襄助科室和研究科室，全部医务人员和相关管理人员应遵守本制度。
第三条定义1.病历书写：医务人员在对患者就诊过程中，对患者病情、诊断和治疗等情况进行文字记录的行为。
2.电子病历审核：医务人员对电子病历进行审核和管理的行为。
3.医务人员：指在医院从事临床医疗活动的医生、护士及其他医务人员。
第二章病历书写管理第四条基本要求1.全部医务人员应依照规定标准和要求书写病历，包含患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。
2.病历书写应准确、规范、完整、可读，不得显现涂改或修改痕迹。
3.病历应及时、详尽记录患者每次就诊情况，特别是手术、重症监护、新生儿科等重点科室的病历应更加认真。
第五条病历格式1.病历应采用统一的格式和模板，包含基本信息、就诊日期、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗方案和随访计划等。
2.不同科室和病种可能有特殊要求，相关科室应依据需要订立相应的病历格式。
第六条病历记录1.医务人员应将患者每次就诊的重要内容和紧要信息书写在病历中，并签名确认。
2.医务人员书写的病历内容应客观、真实、科学，并遵守医疗伦理和保密规定。
第七条病历审核1.医院设立病历审核科室，负责对病历进行日常审核，确保病历的规范性和准确性。
2.病历审核科室应由具备临床经验的医生担负，审核过程应严格依照审核标准和程序进行。
第八条病历归档1.病历归档应依照规定的时间和流程进行，确保病历的完整性和安全性。
2.病历归档应定期进行检查和整理，确保归档文件的次序和完整性。
3.就诊期间显现病历遗失或丢失的情况，应及时报告，并采取增补措施补录相关信息。
第三章电子病历审核管理第九条电子病历手记1.医务人员应娴熟掌握电子病历手记系统的使用方法和操作流程。
医院电子病历管理制度
医院电子病历管理制度一、总则1.1目的：为规范医院电子病历的管理和使用，提高医疗质量和信息安全性，保护患者隐私，建立健全的电子病历管理制度。
1.2适用范围：本制度适用于医院所有科室和工作人员。
1.3定义：（1）电子病历：指以电子形式记录和管理患者病历信息的文件。
（2）电子病历管理系统：指医院中用于存储、查询、分析和管理电子病历的软件系统。
二、电子病历的生成和录入2.1生成：医务人员应通过科学、规范的流程生成电子病历，包括患者信息的采集、病史的记录等。
2.2录入：医务人员应按照规定的格式和要求，将患者的相关信息和病历内容录入电子病历管理系统。
三、电子病历的存储与保护3.1存储方式：医院应建立稳定可靠的电子病历存储设备和系统，确保电子病历的安全保存。
3.2数据备份：医院应定期对电子病历数据进行备份，保存备份数据的设备和位置应安全可靠。
四、电子病历的查询和使用4.1查询权限：医院应根据不同的岗位和职责，设置不同的查询权限，确保信息安全性。
4.2使用规范：医务人员在查询和使用电子病历时，应遵守职业道德和相关法律法规的规定，保护患者隐私。
4.3病历修改：医务人员在修改电子病历时，应确保修改符合事实，并在修改记录中注明修改的原因和时间。
五、电子病历的共享与交流5.1共享范围：医院应建立合理的共享机制，确保电子病历在不同科室和医务人员之间的共享与交流。
5.2共享授权：医院应建立明确的共享授权机制，避免未经授权的共享行为。
六、电子病历的安全性和隐私保护6.1安全保密：医院应采取技术和管理措施，确保电子病历的安全性和隐私保护。
6.2访问控制：医务人员在使用电子病历管理系统前应经过身份认证，确保只有授权人员才能访问和使用电子病历。
6.3审计追踪：医院应建立电子病历的审计追踪机制，记录查询、修改和共享等操作，便于追溯。
七、电子病历的保存期限和备份7.1保存期限：医院应根据法律法规的规定，制定电子病历的保存期限，并严格按照规定执行。
电子病历管理制度
电子病历管理制度在快速变化和不断变革的今天，很多场合都离不了制度，制度一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。
大家知道制度的格式吗？下面是小编精心为大家整理的电子病历管理制度，如果对您有一些参考与帮助，请分享给最好的朋友。
电子病历管理制度篇一（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情况由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
电子病历的优点和不足篇二电子病历(EMR)是一种资源，是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。
是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。
电子病历使用相关制度
电子病历使用相关制度一、前言为加强医疗机构电子病历的管理，确保医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国病历管理规定》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度对电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以规范医务人员行为，保障患者权益。
二、病历保存管理1. 医院应采取有效措施，确保电子病历数据的真实性、完整性、可靠性和安全性。
2. 电子病历的保存应遵循以下原则：（1）采用可靠的存储设备和技术，确保数据长期保存。
（2）建立完善的备份制度，定期对电子病历进行备份，防止数据丢失。
（3）对重要电子病历数据进行加密处理，确保数据安全。
3. 医院应设立专门部门或人员负责电子病历的保存管理，确保电子病历的保存符合以下要求：（1）保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
（2）保存过程中，应保证电子病历的原始性、完整性和可读性。
（3）对已满保存期限的电子病历，应按照相关规定进行审查、鉴定，确需销毁的，应报请医院领导审批，并做好销毁记录。
4. 医院应建立健全电子病历保存管理制度，包括：（1）电子病历保存的操作规程。
（2）电子病历备份和恢复的操作规程。
（3）电子病历保存设备的使用和维护规程。
（4）电子病历保存环境的监测和管理规程。
（5）电子病历安全事件的应急预案。
5. 医院应定期对电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保电子病历的保存安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应清晰、易于理解，不得使用模糊不清的词语。
（3）病历书写应采用规范的医学专业术语，避免使用缩写、简写或非规范用语。
（4）病历书写应遵循医疗法规、诊疗规范和医疗机构的内部规定。
2. 病历书写规范（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
人民医院电子病历管理制度
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
电子病历管理制度
电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。
（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。
（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。
（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。
医院电子病历管理制度
医院电子病历管理制度一、总则为规范医院电子病历管理制度，提高医疗服务质量，保障患者权益，制定本管理制度。
本制度适用于医院所有科室和工作人员使用电子病历的管理和操作。
二、电子病历系统医院电子病历系统应当符合国家标准和相关法律法规要求，保证病历信息的安全、保密和完整性。
医院应当建立立体化的电子病历管理系统，包括病历录入、查阅、修改、打印和备份功能。
同时，医院应当配备专业的技术人员负责系统的日常维护和管理。
三、电子病历的录入1.医院应当为每位患者建立独立的电子病历，包括基本信息、就诊记录、检查结果、诊断意见、处方药物等内容。
2.医务人员应当按照规定的格式和要求录入病历信息，包括患者的主诉、病史、体格检查、实验室检查等内容，并负责病历的真实性和完整性。
3.医院应当加强对医务人员的培训，确保他们熟练掌握电子病历的录入操作和技术规范。
四、电子病历的查阅和使用1.医院应当建立严格的权限控制机制，确保只有经过授权的医务人员才能查阅和使用电子病历。
2.医务人员在查阅和使用病历时，应当注意保护患者隐私，不得将病历信息泄露给未经授权的人员。
3.医务人员在使用病历时，应当提高警惕，避免出现录入错误或操作失误，确保病历信息的准确性和可靠性。
五、电子病历的修改和打印1.医院应当建立病历修改的审批机制，对病历信息的修改应当经过相关医务人员的审核和确认，并留下修改的记录。
2.医院应当鼓励医务人员使用电子病历打印功能，避免大量纸质病历的制作和管理，节约资源，降低成本。
3.医院应当对打印的纸质病历进行管理，确保其安全和完整性，防止信息泄露和丢失。
六、电子病历的备份和存档1.医院应当定期对电子病历系统进行备份，确保病历信息的长期保存和安全性。
2.医院应当建立完善的病历存档管理制度，对于无需长期保存的病历，应当及时进行销毁和清理。
3.医院应当建立病历信息的安全保障机制，确保病历信息不受损坏、篡改或意外删除。
七、电子病历的安全和保密1.医院应当加强对电子病历系统的安全管控，采取必要的技术措施防止黑客攻击和病毒侵扰。
医学电子病历管理制度
医学电子病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医学电子病历的管理，提高医疗服务质量，保护病患隐私和信息安全，依据相关法律法规和医疗行业规范，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医生及其他相关工作人员在医学电子病历管理中的行为准则。
第三条定义•医学电子病历：医院对每位患者进行医疗服务过程中所产生的电子化的医疗记录。
•医学电子病历管理：指医院对医学电子病历的整体管理和保管的一系列活动。
第二章电子病历的创建和手记第四条电子病历的创建1.医生应在每次与病患的就诊过程中，通过医院规定的电子病历系统创建电子病历。
2.电子病历应认真记录患者的个人基本信息、病史、诊断、治疗计划、医嘱等内容。
3.电子病历应及时更新，确保信息的准确性和完整性。
第五条电子病历的手记1.医院应供应必需的设备和工具，确保医生能够方便、准确地手记电子病历。
2.电子病历手记过程中应注意保护病患隐私，确保患者信息不被泄露。
第三章电子病历的存储和保管第六条存储设备及网络安全1.医院应配置特地的服务器和存储设备，对电子病历进行安全存储。
2.存储设备应定期备份，确保数据的可靠性和完整性。
3.存储设备和网络应采用安全的加密技术，防止未经授权的访问和窜改。
第七条电子病历的保密与权限掌控1.医院应建立健全的权限管理制度，实行不同级别的权限掌控。
2.不同科室和医生应只能访问与其工作职责相关的电子病历信息。
3.医生离职或调离科室时，应及时撤销其对电子病历的访问权限。
第八条电子病历的备份和恢复1.医院应定期对电子病历进行备份，并将备份数据存储在安全可靠的地方。
2.在电子病历系统显现故障或数据丢失时，应及时进行恢复，确保数据的完整性和可用性。
第四章电子病历的使用与管理第九条电子病历的使用权限1.医院应对使用电子病历的人员进行培训，确保其具备使用电子病历的必需知识和技能。
2.使用电子病历的人员需持有相应的资质和许可证，并按规定使用。
第十条电子病历的查询和打印1.医生和其他相关工作人员可依据需要查询和打印电子病历。
医院电子(打印)病历书写管理制度
电子（打印）病历书写管理制度
根据卫生部《电子病历规范》，结合我院实际，制定本制度。
一、根据《电子病历规范》要求给予医师相应级别书写及审核权限。
二、计算机打印病历的书写，符合卫生部《病历书写基本规范》。
并按相关要求，进行病历管理和质量监控。
三、电子病历修改时，必须保留原病历版式和内容，系统留痕；在病历文本中，显示标记元素和所修改的内容及准确时间。
归档后的电子病历，禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。
四、电子病历采取由信息科设定的统一格式任何科室和个人不得擅自更改。
五、电子病历系统设有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制，且复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
禁止使用模版无原则拷贝复制病历记录。
六、电子病历打印归档后，原则上不允许借出。
如需借出的由科主任签名按医院相关规定借出，并于三天内归还。
七、各种知情同意书打印后，由患者或家属签名。
但必须有医生手写签名；发生医疗纠纷时，病案管理人员将打印的电子病历在医务科和电子病历持有人在场的情况下封存。
八、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责。
信息科负责数据形式的电子病历编护，病案室负责纸质电子病历的保管。
医院电子病历管理制度
20.2升级管理
（1）制定电子病历系统升级计划，确保系统功能的持续更新和技术升级。
（2）在升级前进行充分测试，确保新版本系统的稳定性和兼容性，减少对医疗服务的影响。
二十一、电子病历系统的监督与评估
21.1监督机制
（1）建立电子病历系统监督机制，对系统运行情况进行实时监控。
5.1培训
（1）对新入职医务人员进行电子病历系统操作培训。
（2）定期对在岗医务人员进行电子病历相关知识的培训。
5.2考核
（1）设立电子病历操作考核制度，确保医务人员熟练掌握操作技能。
（2）考核结果纳入医务人员年度考核，作为评优评先依据。
六、电子病历质量控制与改进
6.1质量控制
（1）建立电子病历质量评价标准，定期对电子病历质量进行评价。
16.2信息共享
（1）推动电子病历系统与其他医疗信息系统间的数据交换和共享，提高医疗信息利用效率。
（2）建立信息共享平台，实现患者病历在不同部门、不同医疗机构之间的无缝对接。
十七、电子病历系统的质量控制指标体系
17.1指标体系建立
（1）制定涵盖电子病历完整性、准确性、及时性等方面的质量控制指标体系。
（2）设立质量改进小组，对电子病历存在的问题进行梳理和分析，制定整改措施。
6.2质量改进
（1）根据质量评价结果，对医务人员进行针对性培训和指导。
（2）建立持续改进机制，跟踪整改措施的实施效果，不断提升电子病历质量。
七、电子病历隐私保护与合规性审查
7.1隐私保护
（1）加强医务人员隐私保护意识，签订保密协议，明确隐私保护责任。
11.2证据保全
（1）建立电子病历证据保全制度，确保在法律诉讼中能够提供完整、有效的电子病历证据。
医院电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院全体医务人员、管理人员、医学学员、患者及来访者。
第三条本制度所称电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第二章电子病历的管理第四条电子病历的建立、存储、使用、修改、传输、打印、封存等环节，必须遵循以下原则：1. 合法、合规、规范；2. 客观、真实、准确、及时、完整；3. 保密、安全、可靠。
第五条电子病历的建立应当符合以下要求：1. 电子病历的格式、内容和时限应符合国家相关规定；2. 电子病历的建立应当及时、完整，确保病历信息的连续性；3. 电子病历的建立应当经过医务人员审核、签名确认。
第六条电子病历的存储应当符合以下要求：1. 电子病历的存储应当采用安全可靠的数据存储设备；2. 电子病历的存储应当定期备份，确保数据安全；3. 电子病历的存储应当符合国家信息安全等级保护要求。
第七条电子病历的使用应当符合以下要求：1. 医务人员应当熟练掌握电子病历的使用方法；2. 医务人员在查阅、修改电子病历时，应当遵守保密原则；3. 医务人员在查阅、修改电子病历时，应当保证病历信息的准确性。
第八条电子病历的修改应当符合以下要求：1. 修改电子病历应当有明确理由，经上级医师或主治医师批准；2. 修改电子病历应当详细记录修改内容、修改原因及修改时间；3. 修改电子病历应当及时通知相关人员。
第九条电子病历的传输应当符合以下要求：1. 电子病历的传输应当采用安全可靠的网络传输方式；2. 电子病历的传输应当保证传输过程中的数据安全；3. 电子病历的传输应当符合国家信息安全等级保护要求。
第十条电子病历的打印应当符合以下要求：1. 打印电子病历应当使用指定的打印设备；2. 打印的电子病历应当清晰、完整；3. 打印的电子病历应当由医务人员签名确认。
医疗电子病历管理制度
医疗电子病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院医疗电子病历的管理，提高医疗病历的质量和安全性，保护患者隐私和数据安全，提高医生诊疗效率，依据相关法律法规和规范性文件，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院各科室、门诊和住院部门，涉及医院内全部电子病历的管理。
第三条定义1.医疗电子病历：指医生在诊疗过程中使用电子设备记录的患者就医过程、诊断和治疗方案等相关信息的电子化文档。
2.电子病历系统：指医院特地建设的用于存储、管理和查询电子病历的信息系统。
3.电子病历管理人员：指医院负责电子病历系统维护和管理的特地人员。
4.电子病历使用人员：指医院医生、护士等医疗人员在日常诊疗过程中使用电子病历系统的人员。
第二章电子病历的创建和录入第四条病历的创建1.医疗电子病历应在患者就诊过程中创建，记录患者的个人基本信息、病史、体格检查、医生诊断和治疗方案等内容。
2.患者在就诊时应供应真实的个人信息，医生应当核实患者身份，对于虚假信息，应及时更正并记录。
第五条病历的录入1.电子病历的录入应由医生或经过培训合格的医务人员进行。
2.录入时应准确无误地填写各项信息，包含主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容。
3.电子病历的录入人员应遵守保密的原则，对患者个人信息进行保护，不得外泄。
第六条病历的批阅和签名1.医生在使用完电子病历后，应对其进行批阅并签名确认。
2.批阅过程中，医生应检查电子病历的完整性、准确性和合规性。
3.医生对电子病历进行签名确认后，该病历即视为正式有效。
第三章电子病历的使用和查询第七条电子病历的使用1.医生在诊疗过程中应使用电子病历系统进行病历的查看、修改及添加。
2.电子病历使用人员应妥当保管登录账号和密码，不得将其借用或泄露给他人。
3.使用人员不得擅自修改或删除他人的电子病历记录，如需要修改应进行合理的解释和说明。
第八条电子病历的查询1.电子病历管理人员应负责电子病历的存储、备份和检索工作。
已修改住院电子病历书写管理制度
已修改住院电子病历书写管理制度2020年4月19日庆中发〔〕42号通知各科室：经12月21日院务会研究决定，我院制定出关于《医院住院电子病历书写规范》的管理考核制度，文件下发后各科室要严格按照制度要求，规范病历书写、打印、存档、上传、保管，若病历上传超时，超时一份病历处罚一百元。
病历上传监管由病案室负责，每天按时统计，现将文件下发与各科室。
（制度见附件）制度自即日起开始执行。
附件庆城县岐伯中医医院医务科12月25日12 25共印10份2020年4月19日庆城县岐伯中医医院住院电子病历书写管理制度为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际，制定本制度。
一、总体要求医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全责。
二、病历文本书写要求住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部《病历书写基本规范》和《甘肃省病历书写基本规范（）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。
全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上2cm,下左右各1.5cm）、行间距（1.5倍）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。
病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。
病历排版格式符合中文常见书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。
三、病历书写、打印要求电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并及时打印成纸质病历后放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师审阅并签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。
打印病历应字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。
四、病历复制功能要求严格复制管理功能。
同一患者的相同信息能够复制（一次复制粘贴<90字，符合率< 90%）,复制内容必须立即校对，不同患者间信息不得相互复制。
病房电子病历管理制度
病房电子病历管理制度一、总则为了规范病房电子病历的管理和应用，提高病房工作效率，保障医疗质量和患者隐私安全，特制定本管理制度。
二、目的1.规范病房电子病历的内容、格式和管理流程，确保病历信息的真实、完整和规范化。
2.提高医务人员的信息化水平，加强对电子病历的使用和管理，保障医疗服务的质量和安全。
3.保护患者的个人隐私和医疗信息安全，防止病历信息泄露或被篡改。
三、应用范围本管理制度适用于所有病房的电子病历管理工作，包括病历的录入、存储、查询、打印和出院结算等环节。
四、病房电子病历的管理流程1.病历的录入（1）医务人员应按照规定的格式和内容标准，使用医疗信息系统录入患者的病历信息。
（2）病历信息应真实、完整、清晰，包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2.病历的存储（1）电子病历应按照科室和患者的编号进行分类和存储，确保信息的安全和完整性。
（2）对于重要病历信息，需要进行数据备份和定期的存档，以备不时之需。
3.病历的查询（1）医务人员在使用病历信息时，应按照规定的权限和流程进行查询，避免未经授权的信息查阅。
（2）病历信息的查询和打印需要记录查询的时间、人员和目的，以便追溯和管理。
4.病历的打印（1）医务人员在需要纸质病历文件时，应按照规定的流程进行打印，并对打印文件进行管理和归档。
（2）打印的病历文件需要在规定的时间内归还或销毁，避免信息泄露和滥用。
5.病历的出院结算（1）出院患者的电子病历需要进行结算和归档，确保信息的完整和安全。
（2）对于因特殊原因无法归档的病历信息，需要按照规定的流程进行备份和管理。
五、医务人员的责任与义务1.医务人员在使用病历信息时，应遵守相关法律法规和医疗伦理，保护患者的隐私和医疗信息安全。
2.医务人员在录入、查询、打印和使用病历信息时，需要认真核对和审查，避免录入错误或信息泄漏。
3.医务人员应定期参加相关培训和考核，提高信息化水平和病历管理能力。
电子病历管理制度
电子病历管理制度电子病历管理制度一、目的和范围电子病历（EMR）管理制度的目的是为了规范和保障医疗机构电子病历的管理和使用，提高病历信息的质量和安全性。
该制度适用于所有使用电子病历的医疗机构及其相关人员。
二、责任和义务1. 医疗机构负责制定和实施电子病历管理制度，并对其进行监督和评估。
2. 电子病历管理员负责病历系统的维护、备份和安全性控制，并对医务人员进行培训和宣传工作。
3. 医务人员应按照规定的操作流程进行电子病历的填写、修改和使用，并确保所填写的信息真实、准确、完整。
三、电子病历的填写和修改1. 医务人员在填写或修改电子病历时，应使用个人专属账户进行登录，并保管好自己的登录密码。
2. 医务人员在填写或修改电子病历时，应按照规定的格式和要求进行，包括个人信息、主诉、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
3. 对于个人信息的修改，应进行双重确认，确保被修改人同意并在相应的修改记录上签字确认。
四、电子病历的使用和保密1. 电子病历系统应建立相应的权限管理机制，确保不同级别的医务人员只能访问和修改其职责范围内的病历信息。
2. 医务人员应对患者的电子病历信息进行保密，不得泄露、篡改或滥用病历信息。
3. 医疗机构应建立相应的防火墙和安全控制措施，保护电子病历信息免受网络攻击或病毒感染。
五、电子病历的备份和恢复1. 医疗机构应定期进行电子病历的备份工作，并保存在安全可靠的地方，以防止数据丢失或损坏。
2. 发生数据丢失或损坏的情况时，医疗机构应及时采取措施进行数据的恢复和修复，以保障病历信息的完整性和可用性。
六、评估和改进1. 医疗机构应定期对电子病历管理制度进行评估，发现问题及时进行改进，并加强培训和宣传工作。
2. 医疗机构应加强与相关部门和机构的合作，共同探讨和分享电子病历管理的经验和问题，不断提高管理水平和服务质量。
七、附则1. 本制度的修改和解释权归医疗机构所有。
2. 本制度自实施之日起生效。
以上是一份关于电子病历管理制度的简要描述，具体的制度内容和操作流程应根据医疗机构的实际情况和需求进行制定和调整。
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住院电子病历书写管理制度（试行）
为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本制度。
一、医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人的身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。
二、住院电子病历格式、内容、完成时限等按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。
全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上108.9pt，下40pt，左右各42.55pt）、行间距（1.5倍）、标题（小四号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。
病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。
病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。
三、电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质病历后，放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师的审阅签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。
打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。
四、严格复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
一份住院病历中相关内容不得完全雷同。
五、一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，科室主任要对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，由值班护士将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后送病案科，患者死亡的，应在患者死亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。
六、住院期间须封存或复印的病历，科室及时与医务科、病案科联系，由科室派本院医师与患方一起携纸质病历到病案科封存或复印。
病案科对封存纸质病历保管、对电子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。
七、病房须严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版本）由病房保管。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病历资料，不得泄露患者的隐私。
住院电子病历运转流程
（一）若患者入院后（包括出院后）需补充或修改患者相关信息者，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》（可在医院OA网—文档下载—医务部中下载），经病房主管医师、主管护士同意签名后，持申请单到医务科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，由病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
患者出院后24小时内，由医师完成病案首页上的其他所有内容，并由科室相关医务人员签名确认；全部完成后打印出纸质病案首页。
（二）患者凭入院证、预交押金单到病房，护士接受患者基本信息并再次进行核对，分配床位，建立纸质病历本，通知医师。
（三）医师按规定的内容、格式和时间录入、修改、保存、打印成纸质病历并签名。
（四）需转科的患者由转出科室网上提交电子病历（上锁）至转入科室后，医护人员携带纸质病历护送患者至转入科室，转入科室对转出科室的电子病历只能阅读、续打，不能修改、打印。
（五）患者出院后两工作日内，由病房质控医师检查、整理好全部病历资料；纸质版本送病案科，电子版本网上自动提交病案科。
（六）病案科对病案首页上的诊断、手术操作编码，进行审核、再编码，确认后归档、入库。
（七）若因特殊情况需对提交归档后的病历进行修改，须经医务科同意，在病案科对电子病历解锁和纸张病历同时进行修改。
（八）出院病历借阅，按照《纸张病案借阅规定》及《数字化病案信息安全管理制度》执行。
九、科室质量与安全管理小组，医务部、护理部、信息中心等相关部门负责对本规定执行情况进行督导、检查，检查情况及时汇总、通报、反馈，并纳入科室、个人考核。