骨科疼痛管理及快速康复理念运用

减轻应激反应的干预措施
把握ERAS本质——强化围手术期处理
ERAS着眼的是整个围手术期 当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复
不增加并发症发生率
加速康复
不增加返院率
实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4. 中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.
缩短住院时间
8分:疼痛持续难忍,全身大汗
9分;剧烈疼痛,不能忍受
10分:最疼痛,痛不欲生
疼痛评估流程
➢ 患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，每日评估患 者疼痛情况，并在体温单上记录评分。
➢ 疼痛评分≥4分，及时通知医生采取止痛措施并记录，实 施镇痛措施后再评估，记录符合要求：静脉15分钟复评， 非消化道途径（如肌注、皮下注射、塞肛等）15分钟复 评，口服给药1小时内复评。
骨三科新入职护士培训 骨科的疼痛管理及快速康复的运用
目录
一、关于疼痛 二、骨科的疼痛管理 三、快速康复理念 四、骨科快速康复理念的运用
一、关于疼痛
疼痛的定义
世界卫生组织 国际疼痛研究协会
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤 所引起的不愉快感觉和情感体验。
疼痛带来的危害
❖ 如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激 可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展 为难以控制的慢性疼痛。
WONG-BAKER 面部表情量表
0: 无痛 1～3: 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠） 4～6: 中度疼痛（疼痛影响睡眠但仍可自然入睡） 7～10: 重度疼痛（不能入睡或睡眠中惊醒，需用
镇痛药物 或其他手段辅助睡眠）
注：适用于语言障碍、文化程度较低及儿童和老年患者
常用镇痛药物不良反应
症状
便秘
恶心 呕吐 眩晕 尿潴留
传统理念
疼痛管理的新理念
按需给药
术前超前 给药
新理念
按时给药
术中镇痛 术后给药
按需给药
目标
疼痛处理的目标
1 患者疼痛评分≤3分 2 24小时疼痛频率≤3次 3 24小时内需要解救药物≤3次 4 消除患者对手术恐惧及焦虑情绪 5 术后患者尽早进行无痛功能锻炼
6 降低术后并发症
疼痛评估标尺的选择
数字分级法
需要处理 术后疼痛是正常的、不可避免的 ❖长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼 痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消 失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折 磨
疼痛管理开展背景
国外的疼痛研究转变
疼痛控制
麻醉师为主体
疼痛管理
护士为主体
护士在疼痛管理中也将发挥越来重要的作用 预示着今后疼痛研究方向更多的是疼痛体系的建立
呼吸抑制 皮肤瘙痒 药物耐受 和身体依赖 认知功能障碍
发生率
90%-100% 40% 30%
〈5%
预防
增加液体入量、活动量，多食纤维素、建立良好的排便 习惯，服用软化剂或润滑剂 初用阿片类药物的一周内，同时给予胃复安等止吐药预 防
初次使用剂量不宜过高
避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈，给患者良好 的排尿时间及空间 保持气道通畅，从小剂量开始服用
4-6:安静 平卧时有 疼痛,影响 睡眠
4分:间歇疼痛,对日常生活有影响,偶尔会有皱眉、咧嘴或咬牙等表情 5分:持续疼痛，入睡困难，食欲减退，心情烦躁 6分:疼痛较重，容易被疼醒或根本无法入睡，呻吟或者呼叫
7-10:疼 痛难以忍 受
7分:疼痛严重,翻转不安,焦虑,有冷汗,无法入睡,注意力没法从疼痛部 位分散
初次使用剂量不宜过高
按时、按量服用，避免过度用药
初次使用剂量不宜过高
评分标准
疼痛 等级
评分
评分说明
无痛 轻度 疼痛
中度 疼痛
重度 疼痛ห้องสมุดไป่ตู้
0
无痛
1-3:安静 平卧时基 本不疼, 不影响睡 眠
术前 1分：搬运时会觉得疼痛 2分：更换体位时感觉疼痛 3分：翻身时疼痛
术后 被动活动时疼痛 主动活动时疼痛 平卧时会疼，有被动体位
骨科手术类型
关节清洗手术，局部软组织手术，内固定取 出等
中度疼痛
关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等
重度疼痛
骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截 肢术等
二、骨科的疼痛管理
疼痛管理开展背景
“无痛”的希望
如何
实现
病人
医生
疼痛管理开展背景
转变观念 统一认识
❖传统的观念认为 病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才
三、快速康复的理念
ERAS —— 一个崭新的理念
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
术后快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
创伤
合理充分的镇痛药物
激素
手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢
炎症反应
防止低体温 减轻炎症反应（药物）
➢ 疼痛评估结果和病情相符，当疼痛评分≤3分，每日评估 1次，疼痛评分≥4分，评估频次q8h,疼痛评分≥7分，评 估频次q4h.
疼痛评估注意事项
➢ 在给患者进行疼痛评估时应注意：
以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状 态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是 下地行走时的疼痛强度，以及康复训练是的疼 痛强度和对睡眠的影响程度等
四、快速康复理念在骨科中 的应用
ERAS：在骨科中的综合应用
• 术前咨询和培训 • 优化患者身体条件 • 禁食要求 • 术前营养、焦虑 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
术后措施
❖ 疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫 功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。
❖ 疼痛使早期锻炼受阻，功能恢复不满意。 ❖ 疼痛增加卧床并发症，DVT，压疮等，严重影响患者生活质
量。 ❖ 延长住院时间，增加医疗费用。 ❖ 影响病人正常生活和社交活动。
关于疼痛
骨科手术术后疼痛程度
疼痛程度 轻度疼痛
镇痛实施具体方案
入院时 入院后
术前
术日
术后
1.护士主动 宣教
2.请患者参 与
1.定时评估 记录
2.评分≧4分， 及时通知医 生，进行疼 痛管理
术前日遵医嘱 口服止疼药物， 同时评估记录
术日回病房后 进行疼痛评估， 观察患者疼痛 情况，并记录
根据患者疼痛 情况和应用药 物情况实时进 行疼痛评估并
记录。