无创通气技术

这是正确理解和掌握无创通气的基本点
无创通气和有创通气 优劣的比较
无创通气不建立有创人工气道
•呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少 •患者易于接受 •上、停呼吸机调节余地大
•无法提供有效的气道管理
•不能确保通气支持水平
无创呼吸机与有创呼吸机 的区别（1 的区别（1） 无创呼吸机
高流量低压力， 高流量低压力，漏 气补偿能力较好 监测报警系统简单 通气模式少 多无空-氧混合器 多无空 氧混合器
100 90 80 68 百分比 65 60 43 40 33 2Biblioteka Baidu 20 0 0 1999 61 序贯通气例数/ 序贯通气例数 / 有创通气总例数 仅行NIPPV 例数 仅行NIPPV例数 NIPPV COPD患者总数 / COPD 患者总数
2000
2001
2002
年份
无创通气在急性呼吸衰竭 中的应用（2 中的应用（2）
– 病房设置：通风、风向 病房设置：通风、 – 呼吸机管路的处理 – 个人防护
SARS所致呼吸衰竭的特点 SARS所致呼吸衰竭的特点
发病一周后病情加重， 发病一周后病情加重，出现呼吸衰竭 Ⅰ型呼吸衰竭
– CO 2处于正常偏高水平 – 患者有明显的肌肉酸痛、无力 患者有明显的肌肉酸痛、 – 呼吸肌疲劳较突出
无创通气的模式
BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式 （ ）
——BiPAP（BILEVEL）相当于 （ ）相当于PSV+PEEP
IPAP 呼气 EPAP 吸气 吸气 正 呼气 吸气 呼气 0 负
胸内压
PCV作为背景通气模式 作为背景通气模式
无创通气对机械通气治疗的影响(1) 无创通气对机械通气治疗的影响(1)
– 全面了解无创通气之“能”与“不能” 不能” 全面了解无创通气之“ – 规范的临床操作 规范的临床操作 临床
无创通气的应用是技术性与艺术性的结合 无创通气的应用是技术性与艺术性的结合 艺术性
无创通气与有创通气的关系
何谓正压机械通气
压
正 肺内压 0 负
正 肺内压 0 负
正压通气的治疗作用
吸气相正压是决定通气量的主要因素
呼气相正压的作用
PEEPi=7 cmH2O
PEEP=5 cmH2O
） （1） （2） ）
无创通气和有创通气的区别
两者的根本区别： 两者的根本区别：
呼吸机与患者的连接方式不同， 呼吸机与患者的连接方式不同，
– 无创通气：以口 鼻面罩和患者相连 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 – 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管 有创通气：需建立有创人工气道（ 或气管切开） 或气管切开）
漏气孔
平台型呼气阀
选择合适的病人
适合行无创通气的患者
可以尝试无创通气的患者
不宜行无创通气的患者
患者教育
接受无创通气的必要性 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 强调： 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩
适应性连接
准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻 面罩和呼吸机 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机 三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 、 2、连接、开动呼吸机 、连接、 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 、正确地用固定带固定鼻 面罩 ——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气 三个步骤间紧密配合，勿使鼻 面罩漏气 三个步骤间紧密配合
将人工气道与正压通气的作用区分开
– 有创人工气道的治疗作用
• 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸） 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸） • 保证强有力的通气支持
– 正压通气的治疗作用
从“插管－上机、撤机－拔管” 插管－上机、撤机－拔管” 上机不插管、拔管不撤机” 到“上机不插管、拔管不撤机”
无创通气对机械通气治疗的影响(2) 无创通气对机械通气治疗的影响(2)
组别
例数
有创通气天数
总机械通气天数
VAP发生例数 发生例数
院内死亡例数
住ICU天数 天数
序贯通气组
47
6.4±4.4 ± 11.3±6.2 ±
13.3±7.6 ±
3 12
1 7
12±8 ±
常规通气组
43
11.3±6.2 ±
16±11 ±
P值 值
0.000
0.101
0.006
0.019
0.047
北京呼吸疾病研究所4年来收入RICU 北京呼吸疾病研究所4年来收入RICU的 RICU的 COPD急性加重患者行NIPPV及序贯通气统计 急性加重患者行NIPPV COPD急性加重患者行NIPPV及序贯通气统计
WHO公布的截至6 24日全球SARS累计 WHO公布的截至6月24日全球SARS累计 发病人数为8458例 发病人数为8458例
其他国家和地区 100% 689 80% 2521 北 60% 40% 5248 20% 0% 累计发病人数 除北京外中国其 他地区（ 含港、 他地区 （ 含港 、 奥、台） 京
无创机械通气技术
无创机械通气的概念
无须建立有创人工气道（气管插管、 无须建立有创人工气道（气管插管、气 管切开） 管切开）所进行的机械通气
– 无创正压通气 – 无创负压通气
目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施 目前无创通气主要是指经口 鼻面罩实施 鼻面罩 的正压机械通气
成功应用无创通气
成功应用无创通气的基础
低氧血症难以纠正 气胸发生率高
无创通气在SARS中的应用 无创通气在SARS中的应用
SARS呼衰特点 呼衰特点 呼吸肌疲劳明显 气道分泌物少 患者多无神志障碍 Ⅰ型呼吸衰竭 病情进展迅速 低氧难以纠正 是否适用无创通气 √ √ √ ？ × ×
无创通气在SARS治疗中的有效性 无创通气在SARS治疗中的有效性
支气管哮喘急性发作中的应用 在支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI / ARDS中的应用 ARDS中的应用 ——早期有限使用 早期有限使用 充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 ——是较好的适应证 是较好的适应证
无创通气在慢性呼吸功能 不全中的应用
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）
气管插管率在A组和 组之间的比较 气管插管率在 组和B组之间的比较 组和
A组（对照组） 组 对照组） 15.2%(26/171) B组（无创组） 组 无创组） 4.7%(8/171) P值 值 0.002
汇总分析
分层分析 pH<7.30 pH≥7.30 26.7%(8/30) 12.8%(18/141) 7.0%(3/43) 3.9%(5/128) 0.042 0.015
出现“ 出现“PIC窗”时患者痰液引流问题已得到较好解决， 窗 时患者痰液引流问题已得到较好解决， 严重呼吸衰竭得以纠正，但仍存在呼吸肌疲劳。 严重呼吸衰竭得以纠正，但仍存在呼吸肌疲劳。
以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯 肺部感染控制窗” 机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭 的多中心前瞻性随机对照研究 －中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组
参数调节
低
高、逐步调节
初始EPAP 4cmH2O、IPAP8-12cmH2O， 初始 、 ， 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 分钟逐步增加至合适的水平 经过
通气效果判断
呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 辅助呼吸肌动用消失 减少 可见较明显的胸廓起伏、 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善
SARS复发 复发
– 可能 – 可控
SARS重症患者的呼吸支持治疗 重症患者的呼吸支持治疗
有效与安全的统一
对无创通气应用的把握
非机械通气
无创通气
有创通气
在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征 在与有创通气的对比中动态把握应用指征
—— 关键词： 对比 动态 关键词：
—— 孰更有效/好用？ 好用？ —— 代价、副作用更小？ 代价、副作用更小？
有创呼吸机
低流量高压力， 低流量高压力，漏 气补偿能力较差 监测报警系统完善 通气模式多 多有空-氧混合器 多有空 氧混合器
无创呼吸机与有创呼吸机 的区别（2 的区别（2） 无创、 无创、有创呼吸机不宜互换使用
新一代涡轮呼吸机在一定程度上 克服了传统无创呼吸机的不足， 克服了传统无创呼吸机的不足， 可兼作无创、 可兼作无创、有创通气
今年4、 月间 北京约25－ ％ 月间， 今年 、5月间，北京约 －30％的SARS患者需 患者需 接受加强监护治疗
– 其中大部分出现ALI-ARDS 其中大部分出现 – 表现为Ⅰ型呼吸衰竭 表现为Ⅰ
对这些患者进行了大量无创通气治疗， 对这些患者进行了大量无创通气治疗，而有创 通气治疗极少
– – – 对安全性的顾虑？ 对安全性的顾虑？ 医疗资源不足？ 医疗资源不足？ 无创通气疗效尚难以评价
对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 急性加重的治疗最富于成功经验
– COPD呼吸衰竭的原因 呼吸衰竭的原因 • 气流受限 • 呼吸肌疲劳 • 痰液引流障碍 – 何时使用无创通气？ 何时使用无创通气？ • COPD急性加重早期 急性加重早期 • 插管上机后行序贯通气策略
早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性 阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究 －中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组
–疗效肯定 疗效肯定
胸廓畸形/ 胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍
–效果较好 效果较好
稳定期COPD患者 稳定期COPD患者 COPD
–疗效尚需进一步研究 疗效尚需进一步研究
无创通气在SARS所致 无创通气在SARS所致 呼吸衰竭中的应用
SARS的基本特点 SARS的基本特点 传染病 病毒感染 Pneumonia ALIALI-ARDS 自限性
终止无创通气的标准
出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持
– 行无创通气后 小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解， 小时内呼吸困难症状无缓解 – 出现呕吐、严重上消化道出血 出现呕吐、 – 气道分泌物增多，排痰困难 气道分泌物增多， – 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 出现低血压、
床旁监测
鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 面罩与面颊接触部是否漏气
– 漏气的危害：影响人-机协调性 漏气的危害：影响人 机协调性
人-机协调性判断 机协调性判断
– 主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压 主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－ 力转换是否一致 – 望、闻、问、切
通气效果 ——及时调整、与患者交流 及时调整、 及时调整
机械通气治疗地点的变化 机械通气治疗地点的变化 地点
– 从ICU扩展至普通病房 扩展至普通病房
机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化 机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化 时机
– 正压通气更早地介入 – 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、 – 轻中度低氧血症、呼吸衰竭 轻中度低氧血症、
COPD有创COPD有创-无创序贯通气策略
序贯通气的概念 ―实施的可能性：正压通气与建立有创人工气 实施的可能性 实施的可能性： 道不再必然联系 ―实施的必要性：有创人工气道的副作用 实施的必要性 实施的必要性： 序贯通气切换点的选择
肺部感染控制窗（PIC window） 肺部感染控制窗（
PIC
VAP
无创通气的应用指征
行无创通气的基本条件
行无创通气时要求患者具备一些基本条件
– 神志清楚，合作治疗 神志清楚， – 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） – 血流动力学稳定 – 无影响使用鼻 面罩的面部损伤 无影响使用鼻/面罩的面部损伤
无创通气在急性呼吸衰竭 中的应用（1 中的应用（1）
无创通气的操作
成功操作的原则
循序渐进 床旁监测 充分交流
行无创通气前的准备工作
维护保养好呼吸机， 维护保养好呼吸机，保证其 处于备用状态
– 滤网的清洗，更换 滤网的清洗，
呼吸机、管路、 面罩配套 呼吸机、管路、鼻/面罩配套
人员培训
面 罩
面罩是否合用是无创通气 治疗成败的关键因素之一
呼气装置及漏气孔
SARS呼吸支持治疗的策略 SARS呼吸支持治疗的策略
病毒感染 自限性 有效的 呼吸支持治疗 呼吸衰竭
传染病
安全的 呼吸支持治疗
无创通气在SARS治疗中的安全性 无创通气在SARS治疗中的安全性
香港、 香港、加拿大将无创通气列为对医务人 员具有高度感染危险的操作 在北京罕有医务人员因无创通气被感染 的报告 防护