医疗授权管理方案

关于医疗授权管理实施方案的通知
各科室：
为加强医疗技术管理，规依法执业，强化医疗安全，依据《中华人民国执业医师法》、《医疗技术管理办法》等相关法律法规，经院部研究决定特制定我院临床及医技科室的医疗技术授权管理方案。

一、组织构架
1、由《医疗质量管理委员会》负责全院临床、医技科室医疗技术的授权、准入审批。

2、医务科负责组织考核，建立档案，完善资料等相关日常工作。

3、设置考核专家组。

考核专家组的组成：业务副院长、所考核科室的科主任、相关专业的1名以上高级职称医师组成。

二、考核组的职责：具体实施对医疗技术授权准入的考核。

考核组组长由业务副院长担任。

1、一般处方授权
2、麻醉药品处方授权
3、有创操作授权
4、手术等级授权
5、麻醉技术授权
6、医技诊断技术授权
7、一般处方权、麻醉处方权的取消
8、其它授权
三、实施规定
(―) 一般处方授权
1、新获得执业医师资格，并注册在我院，由个人申请，所在科室主任审批同意，经医务科组织实施考核，考核合格后授予一般处方权，由医务科实施备案。

2、已取得执业医师资格的新调入人员，并注册在我院，工作1 一3个月后，由个人申请，所在科室主任审批同意，经医务科组织考核组实施考核，考核合格后授予一般处方权，由医务科实施备案。

(二)麻醉药品处方授权
1、医师取得执业医师资格并注册在我院，经参加我院组织的《麻醉药品管理办法》、《处方管理办法》等相关知识培训并考试合格，报《医疗质量管理委员会》审核符合规定，授予麻醉处方权，由医务科实施，同时报卫生行政部门备案。

2、麻醉医师取得执业医师资格并在我院注册，经参加我院组织的《麻醉药品管理办法》、《处方管理办法》等相关知识培训并考试合格，报《医疗质量管理委员会》审核符合规定，授予麻醉处方权，仅限于麻醉病人使用，由医务科实施备案，同时报卫生行政部门备案。

（三）有创操作授权
1、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、关节腔穿刺、耻骨上膀胱穿刺、环甲膜穿刺、体表肿块穿刺取样
活检等，住院医师及以上人员由考核组进行考核，考核合格报《医疗质量管理委员会》审核符合规定后授予独立进行有创操作权限，由医务科实施备案。

未获得授权严禁擅自独立进行有创操作。

2、心包穿刺术、窥镜检查治疗，必须是经进修、培训合格的专科主治医师以上人员，报《医疗质量管理委员会》审核符合规定后，授予独立进行有创操作权限，由医务科实实施备案。

未获得授权严禁擅自独立进行有创操作。

1 (四）手术医师分级授权管理规定
1、本规定适用于我院各级具有执业资格的手术医师，手术分级详见《手术分级管理制度》及附件。

2、医院医疗质量管理委员会对本院的手术医师进行手术权限评估工作，结合每位手术医师的实际工作水平与能力明确其具体的手术权限。

3、科室医疗质量管理小组负责本科室医师的手术权限监督管理，科主任为本科室手术权限管理的第一责任人。

4、具有执业资格的新进人员或执业医师首次申请手术授权，先由手术医师提出申请，填写《手术授权申请审批表》，经科主任签名确认后报送医务科，由医务科组织相关人员进行考核，考核合格后填写《授权手术级别考评表》报医疗质量管理委员会审核、批准，申请医师获得相应的手术权限。

审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务科备案。

5、手术医师权限的动态管理。

(1)、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，医院医疗质量管理委员会将根据手术医师个人的申请，组织手术权限的再评估工作，履行考核、审批程序，经评定合格者增加申请医师相应的手术权限。

(2)、一年手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例、在操作过程中违反操作规程达到2次，经医疗质量管理委员会讨论，将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。

(3)、除紧急情况外手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。

(4)、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。

6、手术医师手术权限的再授权机制。

(1)、被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师，医院将责成本科室的医疗质量管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。

(2)、考察期满后，根据手术医师的申请，医疗质量管理委员会组织对被考察医师按照《授权手术级别考评表》相关容进行手术权限评估。

(3)、根据评估结果，如认定被考察医师可以恢复相应手术权限，需填写《授权手术级别考评表》，并经科主任签名确认后报送医务科。

（4）、医务科对再授权申请进行审核，并提请医疗质量管理委员会同意后方可对该医师的手术权限进行再授权。

(五）麻醉医师资格分级授权管理规定
1、本规定适用于我院具有执业资格的各级麻醉医师，麻醉分级详见医院《麻醉医师资格分级管理制度》。

2、医院医疗质量管理委员会定期对本院的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。

3、麻醉科医疗质量管理小组负责本科室麻醉医师的麻醉权限监督管理，科主任为本科室麻醉权限管理的第一责任人。

4、具有执业资格的新进人员或执业医师首次申请麻醉授权，先由麻醉医师提出申请，填写《麻醉授权申请表》，经科主任签名确认后报送医务科，由医务科组织相关人员进行考核，考核合格后填写《麻醉医师能力评价与授权考评表》报医疗质量管理委员会审核、批准，申请医师获得相应的麻醉权限。

审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务科备案。

5、麻醉医师权限动态管理
(1)、根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高，医院医疗质量管理委员会将根据麻醉医师个人的申请，组织麻醉权限的再评估工作，履行考核、审批程序，经评定合格者增加申请医师相应的麻醉权限。

(2)、一年麻醉医师存在同一项操作连续发生两起及以上严重并发症、在操作过程中违反操作规程达到2次，经医疗质量管理委员会讨论，确定将降低其麻醉权限一级或限制
其部分麻醉权限3至6个月。

(3)、麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限3个月至1年等处罚。

麻醉医师将按照有关规定予以处罚。

6、麻醉医师麻醉权限的再授权机制。

(1)、被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成本科室的医疗质量管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。

(2)、考察期满后，根据麻醉医师的申请，医疗质量管理委员会组织对被考察医师再次进行麻醉权限评估，按照《麻醉医师能力评价与授权考评表》相关容进行考核。

(3)、根据考评结果，如认定被考察医师可以恢复相应麻醉权限，填写《麻醉医师能力评价与授权考评表》，并经科主任签名确认后报送医务科。

（4）、医务科对再授权申请进行审核，并提请医疗质量管理委员会同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。

(六）医技诊断技术授权
1、技术操作
获得专业技术资格（上岗证）的技术人员，由考核组进行考核，考核合格报《医疗质量管理委员会》审核符合规定后，授予进行技术操作权限，由医务科实施备案。

2、诊断报告医技医师或技师取得资格并在我院注册工作3—6个月后，由个人申请，所在科室主任审批同意，医务科组织考核组进行考核，考核合格报《医疗质量管理委员
会》审核符合规定后，授予进行诊断报告权限，由医务科实施备案。

（七）一般处方权、麻醉处方权的取消
1、退休、调离或其他正常原因不在我院注册的，由医务科注销其一般处方权、麻醉处方权，并通知药剂科。

2、因违反医疗相关法规受到通报批评的医务人员，经医院批准暂停处方权。

3、因触犯国家法律受到处罚的医务人员，医院随即吊销其处方权。

（八）其他授权
1、器官毁损手术应报医务科审核，分管领导批准。

2、特大新开展手术由院长批准。

四、授权程序
具备资质和相关要求的医务人员→由本人申请或科室提议→考核合格→医疗质量管理委员会审核、授权→医务科备案
2015年1月5日。