内科学第7版肺结核PPT课件
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内科学肺结核PPT课件
细胞和成纤维细胞组成。
3. 干酪样坏死
肉眼观察呈淡黄色，类似奶酪，所以称为干 酪样坏死。
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24
病理学
病理变化转归
① 治疗后渗出性病灶完全吸收。 ② 治疗后病灶纤维化或钙化。 ③ 形成小硬结病灶。 ④ 恶化：病灶液化、形成空洞、沿支气
管播散。
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25
低倍
中倍
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抗酸性
把结核分枝杆菌又称为抗酸菌（acid-fast bacilli, AFB）。
抗酸菌（AFB）包括：
结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌(MOTT) 麻风杆菌
抗酸菌几乎成为结核分枝杆菌的代名词。
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7
抗酸杆菌（AFB）
肺组织切片抗酸染色
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8
结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）
抑制剂等降低了人体免疫力，容易感染发病， 或引起原来已经稳定的病灶重新活动。
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13
结核病在人群中的传播
4. 影响传染性的因素
患者排菌量多少； 空间含菌微滴密度； 通风情况； 与患者接触密切程度和时间长短； 个体免疫力状况。
5. 化学治疗对结核病传染性的影响
化学治疗后肺结核患者痰菌明显减少、致病力 明显减弱。
病率低。
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5
结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）
1. 分型
结核分枝杆菌分为人型、牛型、非 洲型和鼠型。
对人类致病的主要是人型结核分枝 杆菌。
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6
结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）
2. 生物学特性
➢ 多形性
典型的结核分枝杆菌是细长稍弯两端圆形的杆菌，但 在痰标本中可表现为多种形态。
3. 干酪样坏死
肉眼观察呈淡黄色，类似奶酪，所以称为干 酪样坏死。
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24
病理学
病理变化转归
① 治疗后渗出性病灶完全吸收。 ② 治疗后病灶纤维化或钙化。 ③ 形成小硬结病灶。 ④ 恶化：病灶液化、形成空洞、沿支气
管播散。
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低倍
中倍
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抗酸性
把结核分枝杆菌又称为抗酸菌（acid-fast bacilli, AFB）。
抗酸菌（AFB）包括：
结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌(MOTT) 麻风杆菌
抗酸菌几乎成为结核分枝杆菌的代名词。
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抗酸杆菌（AFB）
肺组织切片抗酸染色
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8
结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）
抑制剂等降低了人体免疫力，容易感染发病， 或引起原来已经稳定的病灶重新活动。
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13
结核病在人群中的传播
4. 影响传染性的因素
患者排菌量多少； 空间含菌微滴密度； 通风情况； 与患者接触密切程度和时间长短； 个体免疫力状况。
5. 化学治疗对结核病传染性的影响
化学治疗后肺结核患者痰菌明显减少、致病力 明显减弱。
病率低。
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5
结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）
1. 分型
结核分枝杆菌分为人型、牛型、非 洲型和鼠型。
对人类致病的主要是人型结核分枝 杆菌。
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6
结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）
2. 生物学特性
➢ 多形性
典型的结核分枝杆菌是细长稍弯两端圆形的杆菌，但 在痰标本中可表现为多种形态。
肺结核(全套课件72P)PPT课件
不同类型肺结核影像学特点
原发性肺结核
X线胸片表现为哑铃状阴影；CT 可更清晰地显示原发病灶、淋巴
管炎和淋巴结肿大的细节。
血行播散型肺结核
X线胸片表现为两肺均匀分布的 粟粒状阴影；CT可更早地发现粟 粒状病灶，并评估其分布范围和
密度。
继发性肺结核
X线胸片和CT均可显示多态性病 灶，如浸润、增殖、干酪样坏死、 空洞等；MRI对于合并支气管或 淋巴结受累的患者有更好的显示
其他辅助诊断技术
X线检查
是肺结核的常规诊断手段 之一，可发现肺部病变的 部位、范围、性质等。
CT检查
可更清晰地显示肺部病变 的细节，对肺结核的诊断 和鉴别诊断具有重要价值。
支气管镜检查
可直接观察气管和支气管 的病变情况，并可进行活 检和刷检等操作。
04 肺结核治疗原则 与方案选择
治疗原则及目标设定
常见并发症类型及危险因素分析
长期吸烟
危险因素分析
01
02
03
空气污染
免疫力低下
04
05
不规范治疗
预防措施建议
生活方式的调整 戒烟限酒
保持室内空气流通
预防措施建议
01
加强营养摄入，提高身体免疫 力
02
规范治疗
03
04
严格按照医嘱服药，不随意中 断或更换药物
定期复查，及时了解病情变化
处理方法介绍
易感人群
普遍易感，但老年人、儿童、糖尿 病患者、营养不良者等免疫力低下 的人群更易感染。
临床表现与分型
临床表现
肺结核的临床表现多样，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸 困难等呼吸系统症状，以及发热、盗汗、乏力等全身症状。
分型
内科学(第七版)呼吸系统疾病第五章 肺结核
第五章肺结核肺结核(pulmonary tuberculosis)在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。
从20世纪60年代起，结核病化学治疗已取代过去消极的“卫生营养疗法”，成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95％以上。
但20世纪80年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，大多数结核病疫情很低的发达国家结核病卷土重来，众多发展中国家的结核病疫情出现明显回升。
结核病在许多国家和地区失控的主要原因一方面是人免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、多重耐药(至少耐异烟肼和利福平)结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长和移民等客观因素，另一方面则是由于缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识，误认为结核病问题已解决，因而放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理等主观因素所致。
鉴于全球结核病流行的大回升，世界卫生组织(WHO)于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作，遏止这次结核病危机。
WHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗策略(directly observed treatment shortcourse，DOTS)作为国家结核病规划的核心内容。
【流行病学】(一)全球疫情全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。
结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相对应。
世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。
全球80％的结核病例集中在这些国家。
无疑这些国家结核病控制将对全球的结核病形势产生重要影响。
(二)我国疫情当前我国的结核病疫情特点如下：1．高感染率年结核分枝杆菌感染率为0．7 2％。
全国有近半的人口，约5．5亿，曾受到结核分枝杆菌感染，城市人群的感染率高于农村。
内科学肺结核ppt
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肺结核分类标准和诊断要点
• 诊断要点 原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，
多有家庭接触史，PPD皮试强阳性,X线原发 病灶,引流淋巴管炎和肿大肺门淋巴结表现 为哑铃样阴影。
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15
肺结核分类标准和诊断要点
血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和 慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年，结 核中毒症状重，X线表现为大小、密度、分 布三均匀的粟粒样结节影。亚急性和慢性 起病缓，症状轻微， X线表现为双上肺野 大小、密度、分布不均匀的粟粒样结节影。
1.结核菌的分群
A群:生长繁殖快,胞外菌,致病力强,传染性大,易 被杀灭
B群:存在巨噬细胞内,PZA酸性条件下杀菌好
C群:偶尔繁殖菌,RFP硷性条件杀菌效果好
D群:休眠菌,无致病力,无传染性,药物无效
顽固菌: B群和C群菌,处于半静止状态,药物疗效
差,日后复发的根源.
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结核病的化学治疗
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肺结核诊断
(六) r-干扰素释放试验
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12
肺结核诊断
• 肺结核的诊断程序
1.可疑患者的筛选
2.是否肺结核
3.有无活动性
4.是否排菌
5.是否耐药
6.明确初、复治
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13
肺结核分类标准和诊断要点
• 分类 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核
肺结核患者,硅沉着病,DM,长期使用免疫抑制剂, 吸毒,营养不良,35岁以下PPD皮试硬结≥15mm.
方案: INH 0.3/d, 6-8月 或者INH和RFP联用3月
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内科学肺结核PPT课件
2. 我国疫情
当前我国结核病疫情特点：
① 高感染率 ② 高肺结核患病率 ③ 高耐药率 ④ 死亡人数多：我国每年大约有13万人死于结核病。 ⑤ 递降率低：痰涂片阳性肺结核患病率和痰培养阳性肺结核患病
率平均年递降率仅为3.2％和3.6％ ⑥ 中青年患病多 ⑦ 地区患病差异大：西部地区患病率高 ⑧ 实施世界卫生组织推行的全程督导短程化学治疗项目的地区患
人体感染结核分枝杆菌以后不一定都发 病。只有当机体抵抗力降低或细胞介导的变 态反应增高时，才可能引起发病。
2
流行病学（Epidemiology）
1. 全球疫情
全球有三分之一的人，大约20 亿人曾受到结核分枝杆菌的感染。 世界卫生组织把中国列为结核病 高负担、高危险性国家之一。
3
4
流行病学（Epidemiology）
29
肺结核的诊断
2. 影像学诊断
X线胸片是发现病变、诊断肺结核的 重要方法。 胸部CT检查分辨率高，比胸片显示病 变更清楚。 肺结核影像特点：多发生在上叶尖后 段和下叶背段，密度不均匀、边缘较 清楚、变化较慢。
30
肺结核的诊断
3. 痰结核分枝杆菌检查
痰菌检查是确诊肺结核的主要方法，是制定化疗方 案和考核疗效的主要依据。 痰标本收集：通常初诊患者至少查痰3次。 痰涂片检查：简单、快速、可靠，但敏感性不高。 培养法：准确可靠，是诊断肺结核的金标准。 药物敏感性测定：主要用于耐药病人。 其他检测技术：PCR技术、抗原抗体测定等技术虽然取 得了进展，但准确性不高。
病率低。
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结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）
1. 分型
结核分枝杆菌分为人型、牛型、非 洲型和鼠型。
对人类致病的主要是人型结核分枝 杆菌。
当前我国结核病疫情特点：
① 高感染率 ② 高肺结核患病率 ③ 高耐药率 ④ 死亡人数多：我国每年大约有13万人死于结核病。 ⑤ 递降率低：痰涂片阳性肺结核患病率和痰培养阳性肺结核患病
率平均年递降率仅为3.2％和3.6％ ⑥ 中青年患病多 ⑦ 地区患病差异大：西部地区患病率高 ⑧ 实施世界卫生组织推行的全程督导短程化学治疗项目的地区患
人体感染结核分枝杆菌以后不一定都发 病。只有当机体抵抗力降低或细胞介导的变 态反应增高时，才可能引起发病。
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流行病学（Epidemiology）
1. 全球疫情
全球有三分之一的人，大约20 亿人曾受到结核分枝杆菌的感染。 世界卫生组织把中国列为结核病 高负担、高危险性国家之一。
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流行病学（Epidemiology）
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肺结核的诊断
2. 影像学诊断
X线胸片是发现病变、诊断肺结核的 重要方法。 胸部CT检查分辨率高，比胸片显示病 变更清楚。 肺结核影像特点：多发生在上叶尖后 段和下叶背段，密度不均匀、边缘较 清楚、变化较慢。
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肺结核的诊断
3. 痰结核分枝杆菌检查
痰菌检查是确诊肺结核的主要方法，是制定化疗方 案和考核疗效的主要依据。 痰标本收集：通常初诊患者至少查痰3次。 痰涂片检查：简单、快速、可靠，但敏感性不高。 培养法：准确可靠，是诊断肺结核的金标准。 药物敏感性测定：主要用于耐药病人。 其他检测技术：PCR技术、抗原抗体测定等技术虽然取 得了进展，但准确性不高。
病率低。
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结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）
1. 分型
结核分枝杆菌分为人型、牛型、非 洲型和鼠型。
对人类致病的主要是人型结核分枝 杆菌。
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（三）结核菌素试验
1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈 侧作皮内注射，72小时测量皮肤硬结直径。
结核菌素试验意义
1、阳性：①曾有结核感染，不一定发病；②高稀释度 的OT(1:10,000或1国际单位)＋＋＋时，体内有活动 性结核病灶；③小于3岁阳性患者：新近感染的活动 性结核病
2、阴性：①无结核感染；②原发感染4-6周以内；③ 严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；④应用免疫抑 制剂；⑤淋巴细胞免疫系统缺陷(淋巴瘤、白血病、 结节病、艾滋病等)；⑥年老体弱。
痰中带血或咯少量鲜血 严重者可大咯血 我国咯血的首要原因，
1/3病人有，占死因第2 位
2、呼吸系统症状
胸痛(chest pain) －与呼吸有关
注意与心绞痛、 夹层动脉瘤鉴别
2、呼吸系统症状
呼吸困难 (dyspnea)
体 征——无特异性，与病变范围有关
早期病灶小或位于肺组织深 部，多无异常体征。
胸部CT：可发现微小病变
胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围
胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围
（二）病原体检查 ——确诊依据
痰的收集：初诊要送3份痰（清晨痰、夜间 痰、即时痰），复诊2份痰。
（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）
方法：常用直接厚涂片＋齐－尼氏染色法。
结核分枝杆菌——结核病人痰耐酸染色，显示 与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐 酸染色，放大1000倍）。
肺结核病
pulmonary tuberculosis
“包好，包好！这样的趁热 吃下，这样的人血馒头，什么 痨病都包好！”
华大妈听到“痨病”这两个 字，变了一点脸色，这康大叔 却没有觉察，仍然提高了喉咙 只是嚷，嚷得里面睡着的小栓 也合伙咳嗽起来。
鲁迅《药》
从病名说起
肺 pulmonary
结 tuberculosis
核
一、定义及流行病学
结核病：是由结核分枝杆菌引起的慢性
传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定 条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多 脏器，以肺部受累最为常见。
古老的疾病-人类与结核病斗争的历史
4千年前的埃及木乃伊脊柱 结核－最早的证据
我国中医认为肺痨是“传之
旁人，乃至灭门”, 葛洪
(283～343)比西方1968年发
❖四不怕
–干燥、寒冷 –酸、碱 –碱性染料 –青霉素等抗生素
❖四怕
–紫外线 –乙醇 –煮沸 –抗痨药物（链霉素、
异烟肼、利福平等）
分
类
人 型 —— 主要致病菌（90％以上） 牛 型 —— 未经严格消毒的牛奶 非洲型 —— 禽可感染，人极少 鼠 型 —— 不致病
三、结核病的传播
1、传染源：排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性） 2、传染方式：主要是飞沫传播
齐－尼氏染色法：规定油镜下观察300个视野，
判断检验结果的标准：
300视野内未发现抗酸菌：(－)阴性。 300视野内发现1－8条：报菌数，可疑阳性； 100视野内3－9条：＋ 10视野内1－9条：＋＋ 每视野1－9条：＋＋＋ 每视野>9条：＋＋＋＋
阳性率不高,仅为25%-30%，排菌量5000-10000 条/ml
(Russia -USA)
1942年分离出链霉素 1952年获诺贝尔奖
全球的流行趋势
注：全球1/3的人曾受到感染，活动性病人2000万人， 每年新发病例900万人，每年死亡约200万人
二、病原学－结核分枝杆菌
（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属） 1、特点: (1)多形性：细长稍弯
两头钝 (2)抗酸阳性 (3)需氧，生长缓慢 (4)抵抗力强
结核结节（特征性病变）
朗汉斯巨细胞：巨噬细 胞融和而成的多核巨细 胞 类上皮细胞 —大单核 细胞吞噬并消化了结核 菌后，菌的磷脂成分使 大单核细胞形态变大而 扁平，类似上皮细胞。
结核病变的转归
渗出
吸收消散
变质
吸收，纤维化
排出
形成空洞 肺内引起支气管播散
钙化、纤维化。
增生
吸收、纤维化
六、临床表现
1、全身症状
发热，多为长期午后低热（afternoon fever）
1、全身症状
➢ 盗汗(night sweat)： 睡时出汗，醒时汗止
➢ 倦怠乏力（tired） ➢ 消瘦（weight loss）
2、呼吸系统症状
咳嗽（cough）
多为干咳
继发细菌感染，可咳 脓痰
2、呼吸系统症状 咯血（hemoptysis）
可表现为肺炎、胸膜增厚、 胸腔积液、肺实变、肺不张
结核性风湿症：青少年女性，常累 及四肢大关节，附近见结节性红斑 或环形红斑，间歇出现。
七、辅助检查
（一）影像学检查
X线检查－肺结核临床 诊断的重要手段。较 易发现肺内病灶，缺 乏特异性，经 济、方 便，可作为筛查、普 查手段。
肺结核的典 型X线表现
巨噬细胞、淋巴细胞 （T细胞－Th1过或免疫豚鼠
24-48小时
局部红肿、浅溃疡
不扩散， 脱落后自行愈合
正常豚鼠 10-14天
局部红肿、溃疡
坏死，经久不愈 全身扩散
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五、病理变化
基本病变：
渗出性病变 增生性病变 变质性病变
三种病变同时存在于一个病灶中,但常以一种为主.
消化道传播
皮肤接触（少见）
3、易感人群
• 自然抵抗力低：婴幼儿、 老 年 人 、 贫 穷 、 HIV 感 染、 慢性病、免疫抑制 剂使用；
获得性抵抗力低：未 接种疫苗的山区、农 村、青少年、少数民 族。
4、影响因素
结核菌的多少和毒力 接触的时间长短 个体的免疫力
四、发病机制
以细胞免疫为主
现肺结核具传染性早2000多
(Nesperhan, priest of Amun
年。(东晋《肘后备急方》)
3700-1000 BC )
诺贝尔奖与结核病
Robert Koch (German) 1882-3-24 发现结核杆菌 1905年获诺贝尔奖
Waksman,Selman Abraham
Fibrosis with traction
Infiltration
Cavitation
Enlargement of hilar and mediastinal lymph node
肺结核的典型X线表现-胸腔积液
超 声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，常用 于胸穿定位。
胸部CT：可发现微小隐蔽的病 变