B受体阻滞剂在心衰患者中的应用

▪ 当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神 经内分泌系统，阻断心肌重塑
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ACC/AHA成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南
7
交感神经系统激活贯穿心衰 的发生发展全过程
交感神经激活
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8
心血管事件多层面均可导致心力衰竭
冠脉血栓
心肌梗死
心肌缺血
心律失常
猝死
心肌重构
冠心病
心室扩张
动脉硬化，LVH
心力衰竭
危险因素
(HT, LDL , DM )
终末期心脏病
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9
长期交感神经系统激活对心脏的损害
NE水平升高 Α,β受体兴奋
细胞钙超载 心率心收缩力
氧化应激
及负荷增加
心肌肥厚
低血钾
肾灌注压 降低
心肌细胞 凋亡坏死
心肌需氧增加
心肌缺血
心律失常
肾素血管紧张 素系统激活
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10
交感神经系统激活使心衰恶性循环
β受体阻滞剂: 降低死亡率的作用最显著
20
SOLVD-T (1991)
相对危险降低21%
15
MERIT (1999)
相对危险降低 34%
CHARM-Added (2003)
( 受体阻滞剂亚组)
相对危险降低30%
%
10
5
0
利尿剂
利尿剂
地高辛
地高辛
利尿剂 地高辛
利尿剂 地高辛
利尿剂 地高辛
利尿剂 地高辛
β受体阻滞剂在 慢性心衰的应用
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1
内容
▪ 使用β受体阻滞剂的必要性 ▪ 如何使用β受体阻滞剂 ▪ 使用β受体阻滞剂的误区 ▪ 小结
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2
心力衰竭已成为社会巨大负担
▪ 随着人口老龄化和急性心肌梗死早期再 灌注干预后存活患者的增加使得心衰人 数迅速增加
▪ 在美国，心衰是最主要的住院病因，而 大多数是慢性心衰失代偿
慢性心衰
缓解症状 预防猝死
逆转心室重构
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19
阻断神经内分泌细胞因子的异常激活－
治疗慢性收缩性心力衰竭的关键
心力衰竭
升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大
交感神经系统和 RAAS过度激活
心率↑，心肌耗氧↑ 和外周血管阻力↑
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去甲肾上腺素等 儿茶酚胺大量释放
慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志 2002, 30(1):72-023
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21
如何用
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22
β受体阻滞剂治疗心衰的适应证
▪ 所有LVEF下降的慢性心衰稳定患者， 除非有禁忌证或不能耐受
▪ 糖尿病患者获益更多，心衰伴糖尿 病者仍可应用
▪ 如ACEI一样，β受体阻滞剂可降低死亡 和住院的联合终点，与ACEI联合应用能 够产生相加的作用，进一步降低35％
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16
心衰时心脏肾上腺素能活性增加
衰竭心脏的肾上腺素能活性增加，b1/ b2 / a1 约2 : 1 : 1
b1肾上腺素能受体通路是最主要的心脏毒性通路 因此： Β受体阻滞剂通过阻断b1肾上腺素能受体的效应，
卡维地洛1 2 (1)
MERIT-HF
美托洛尔缓释片 1
326/258
8%
ns
22% p=0.002
0.0
1.0
相对危险和95% CI
The CA编PR辑IC版ORppNtInvestigators. Lancet 2001;357:1385-1390. Janosi A et al. In prepara1t4ion.
而达到治疗心衰的作用
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17
β阻滞剂阻断β1肾上腺素能受体效应
防止去甲肾上腺素的毒性作用，直接保护心肌 防止或减轻心室重塑 抗心律失常作用 减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜供血 上调心肌受体密度与活性，增强心肌对正性肌力 的反应
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β受体阻滞剂通过多个环节治疗心衰
治疗原发病 减缓进展
重度心衰患者亚组分析
安慰剂
p = 0.0086
美托洛尔缓释片
E F<0.25 N Y H A III/IV
危 险 降 低 = 39%
0 0 3 6 9 12 15 18
随访月份
G o ld stein S et al. J A m C o ll C ard io l 2001;38
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13
心梗合并心衰使用β受体阻滞剂
% 病死率
0.3
住院期间心衰
25.3
0.2
12.0
0.1
0.0
2.9
0
20.7
入院时有心衰
入院时无心衰
5.9
1
2
3
4
5
6
编辑版ppt 月
5
Grace研究 Steg et al Circulation 2004
为什么要用
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6
心衰发生发展的基本机制
▪ 神经内分泌细胞因子系统的长期、慢 性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤 和心功能恶化
ACE抑制剂
ACE抑制剂 ACE抑制剂
ACE抑制剂 ACE抑制剂/ ARB
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受体阻滞剂
受体阻滞剂 受体阻滞剂
15
循证医学证据归纳
▪ 超过10000例患者的20多个安慰剂对照 临床试验中进行了评价
▪ 所有入选者LVEF〈35－45％，均使用 利尿剂和一种ACEI，同时使用或没有使 用地高辛
***
#
射
血 30
*
分
数
(％) 25
* P<0.05
20
*** P<0.0001
# P=0.013 ，与标准治疗比较
基线
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第一天 第一月 第三月
Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-111621
百分比
25 20 15 10
5
总死亡率
心力衰竭
SNS激活在心衰早期有支持作用，但长期可带来不良影响
升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大
交感神经系统和 RAAS过度激活
心率↑，心肌耗氧↑ 和外周血管阻力↑
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去甲肾上腺素等 儿茶酚胺大量释放
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美托洛尔 提高扩张型心肌病的左心室射血分数
40
标准治疗
美托洛尔
左 35 心 室
▪ 各种病因和级别心衰年发病率为0.230.37%
▪ 每年用于心衰治疗的费用达200亿美元
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3
心衰的死亡率与恶性肿瘤相似
100 存活率
90
80
70
60
50
40
30
20
0
1
前列腺癌 女性结肠癌
男性结肠癌
乳腺癌
女性心力衰竭 男性心力衰竭
2
3
4
编辑版p诊pt断后存活年
5
wk.baidu.com
6
4
心肌梗死后生存率：心衰与无心衰之差异
CAPRICORN (n=1959)和 MERIT-HF (n=1926)
所有原因死亡
CAPRICORN
卡维地洛1 2 (1)
安慰剂/β受体阻滞剂 151/116
危险降低 P值 23% p=0.03
MERIT-HF
美托洛尔缓释片 1
122/74
40% p=0.0004
所有原因死亡/心血管住院
CAPRICORN 367/340