子宫内膜异位症疼痛机制进展论文

子宫内膜异位症疼痛机制研究进展【中图分类号】r711 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)09－0021－01

【摘要】子宫内膜异位症导致盆腔疼痛的机制目前尚未明确。研究表明前列腺素(pge2、pgi2等)、甾体激素、神经激素(β-内啡肽、血管加压素等)以及免疫因素等均与ems 疼痛密切相关。现对这方面的研究进展作一综述，为将来治疗ems疼痛打开新视野。

【关键词】子宫内膜异位症疼痛前列腺素神经激素甾体激素免疫因素

子宫内膜异位症(endometrosis,ems)是育龄妇女的常见病，也是引起女性盆腔疼痛的主要病因。ems患者中87.7%有痛经,71.3%有下腹痛,57.4%有全腹痛,56.2%有性交痛,42.6 %有肛门痛,39.5%有排便痛［1］。长期而又难以根治的盆腔疼痛严重影响妇女的生活质量。因此，在临床实践中，重视子宫内膜异位症与疼痛机制的研究，将有助于治疗疼痛，改善生活质量。现就近年来关于子宫内膜

异位症的疼痛机制研究进展进行综述。

一前列腺素与疼痛

研究表明,子宫肌细胞不仅是前列腺素的靶细胞,其自身亦可在激素和某些介质的特定作用下,产生各种不同的前列腺素。在非妊娠子宫,子宫内膜主要合成前列腺素e2(pge2)和前列腺素f2α(pgf2α),pge2可抑制子宫平滑肌的自发活动,而pgf2α则促使子宫平滑肌收缩。pgf2α与子宫螺旋动脉壁上受体结合后致局部血管

收缩,子宫血流量减低,肌肉缺血缺氧,从而引起疼痛。内膜中pge2与pgf2α含量随月经周期呈周期性变化, pgf2α/pge2在增生期较低,排卵期升高,分泌期最高。痛经患者子宫内膜中前列腺素含量较正常妇女明显升高,且pgf2α/ pge2的比值更是明显升高,pgf2α/ pge2比值的升高导致子宫过度收缩。痛经越严重的妇女,其经血中pgf2α水平就越高,在月经开始的最初2天症状最严重时,pgf2α水平亦达到最高峰［2］。另有研究显示痛经患者腹腔液、血液［3］和巧囊的组织液中前列腺素也增高［4］。局部过高的前列腺素水平易诱发炎性反应，导致血管通透性增加，激活缓激肽等引起疼痛和痛觉过敏；增加感觉神经末梢对组胺、5-羟色胺等致痛物质的敏感性；可以直接激活伤害性感受器引起疼痛，也可以通过提高细胞内camp 水平激活蛋白激酶a（cyclic-amp dependent protein kinase a，pka）途径、磷酸化河豚毒素不敏感型钠通道和辣椒素受体，降低通道的激活电压，从而提高初级传入神经元末梢细胞膜的兴奋性，降低伤害性感受器的感受阈值。

二甾体激素与疼痛

ems是激素依赖性疾病。研究证实异位病灶的腺上皮和间质细胞内雌激素、孕激素受体表达上调。用促性腺激素释放激素造成低雌激素状态可缓解痛经,说明ems疼痛与雌激素有关。bulletti等［5］用人离体灌注子宫模型证实,雌激素增加子宫收缩的频率和持续时间。richter等［6］报道, 雌激素可上调非妊娠子宫缩宫素

( oxytoxin, ot)受体的表达,提示雌激素可促进子宫收缩并与ot

协同调节子宫运动。同时，有研究表明雌激素和pg之间存在正反馈机制。noble［7］等用camp类似物培养异位间质细胞,发现芳香酶活性异常增高,证实了某些细胞因子如胰岛素样生长因子、白介素（interleukin，il）-6、8等可通过camp依赖的信号传导通道诱导芳香酶活性,并认为在异位内膜间质细胞,pge2是最强的诱导剂；pge2是通过camp诱导前列腺素e受体ⅱ型而作用,雌激素通过刺激培养的内膜间质细胞产生cox-2而增加pge2生成。因此，甾体激素引起疼痛的作用可能与前列腺素有关。

三神经激素与疼痛

盆腔内脏的痛觉是由aδ和c感觉神经纤维传导，神经递质与神经纤维上受体结合后传导痛觉。研究表明异位病灶中神经纤维分布明显增加。β-内啡肽(β- ep)属于阿片肽家族,通过激活阿片肽受体, 抑制初级传入神经元释放炎性肽p物质,并在脊髓背角处阻断感受疼痛的神经兴奋传递而起作用。夏平［8］等研究发现emt模型大鼠的痛阈降低，p物质在其子宫内膜高表达。傅金荣［9］等证实ems痛经患者经期血浆β-ep水平下降, ems大鼠无情期血浆β-ep和下丘脑β-ep水平显著低于正常组(p<005)。

孤啡肽是1995年meunier等首次从大鼠脑中分离出的阿片受体样受体的内源性配体，不仅有痛阈降低及致痛敏作用，还可对抗吗啡及电针镇痛作用。胡电［10］等研究发现ems伴疼痛患者血浆孤啡肽含量显著高于对照组,且随疼痛程度的增加而升高，提示孤啡

肽含量的变化可能与内异症妇女疼痛的发生、发展密切相关。

血管加压素（vasopressin ，avp）是神经垂体合成的一种多肽激素。avp作用于子宫血管加压素受体,引起子宫收缩,尤其是子宫肌层小血管收缩,导致子宫局部缺血和疼痛。傅金荣［11］等研究发现ems痛经患者血浆avp水平高于健康妇女,并且随着疼痛程度

加重avp水平有增高趋势,治疗后其水平明显下降。

近年来研究发现神经生长因子(nerve growth factor,ngf)通过与神经细胞受体结合，实现神经细胞的增殖、分化，在诱导神经肽的同时增加神经元的数量，对ems的疼痛及发生有重要影响。anaf 等［12］发现异位病灶中ngf的高表达与患者疼痛症状的严重程度密切相关。镜检表明异位病灶中神经纤维数目增加，异位腺体和微血管周围可见ngf受体阳性的神经纤维，并在异位病灶中观察到间

质细胞侵润神经束膜及神经内膜的现象。

四免疫因素与疼痛

内异症患者存在着免疫功能紊乱。研究显示ems患者腹腔液及在位、异位内膜中巨噬细胞的数量均较对照组增多。巨噬细胞可产生多种细胞因子，如il-1可诱导前列腺素和纤维蛋白原合成并且刺激成纤维细胞增殖，导致盆腔组织纤维化和粘连形成；il-8和il-10可促进血管生长和种植，刺激异位的子宫内膜生长、增生，增强炎症反应，导致盆腔局部粘连、纤维化；纤连蛋白参与粘连的形成参与。粘连限制了盆腔脏器的活动，造成疼痛。同时激活的巨噬细胞等免疫活性物质一方面刺激nos的表达,促进no的释放,另一方面反过来加强巨噬细胞的免疫活性。陈博宇［13］等发现继发