子宫内膜异位症疼痛的治疗PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
▪ 知情同意
▪ 手术的风险 ▪ 中转开腹手术的可能 ▪ 成功概率
▪ 肠道准备
▪ 病变累及阴道直肠部位者
▪ 科室协助
▪ 输尿管，肾脏和直结肠检查及评估 ▪ 他科协助手术的可能
DIE的腹腔镜手术
手术步骤
1. 截石位，良好的举宫操作 2. 水垫的应用
1. 减少渗血，预防损伤 3. 粘连分离，暴露病灶 4. 切除病灶（镜下，阴道协助或完全阴道途径） 5. 创面止血 6. 检查
– 盆腔三合诊检查
触痛硬结 固定包块 子宫后位活动差 后陷凹粘连
– 辅助诊断
辅助诊断
1. 血清CA125显著升高 2. 超声、CT等
– 适合于有子宫内膜异位囊肿的患者
3. MRI
– 深部浸润型内异症
4. 内镜超声
– 较新的技术 – 对肠壁内异症的准确性甚至优于MRI
DIE的诊断
术中提示
（deeply infiltrating endometriosis，DIE）
▪ 定义 ▪ 病灶浸润深度≧5mm
▪ 常见部位 ▪ 宫骶韧带 ▪ 阴道穹窿 ▪ 子宫颈后方 ▪ 直肠阴道隔 ▪ 直结肠 ▪ 输尿管
DIE的诊断
术前提示
– 疼痛症状
深部性交痛 经期排便痛，甚至黏液便或血便 CPP 肾积水或直肠狭窄
药物治疗为辅（主要针对疼痛） –重要的辅助治疗
手
深部结节----单极电凝
术 方
----Βιβλιοθήκη Baidu极汽化
法
剥除囊壁（stripping technique）
直接剥除法
（immediate stripping）
– 一般囊肿
环切剥除法
（circular excision and subsequent stripping）
(p=0.008) 整体疼痛评分
– VS DIE(USL)(p=0.0001) – VS 腹膜粘连(p = 0.01) – VS 附件粘连(p =0.01)
Porpora MG，et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999，6(4):429-34. Italy
深部浸润型内异症
子宫内膜异位症
疼痛的治疗
北大医院 周应芳
20090716
美国内异症经验治疗规范
目前法国内异症治疗规范
中国内异症诊治规范
病史、症状、检查 拟诊EM
痛经
盆腔包块
非甾体镇痛剂 OCs ×3～6 mon 周期或连续
囊肿＞5cm 或提示巧 囊和其他 肿瘤
有效
无效
影像学检查
囊肿＜5cm 且不除外功能性
GnRH-a/add-back
–症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的切 除病灶（shaving operation），尽量不损伤肠管
泌尿系内异症的处理细节
膀胱内异症
病灶切除 部分膀胱壁切除
输尿管内异症
外在型
粘连松解 病灶切除 术前最好行输尿管插管
内在型
病变部位输尿管切除及吻合术 病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术 术中行输尿管插管
et al. 1999）
2. 切除DIE病灶显著改善疼痛症状（Chopin，et al 2005） 3. 内异症复发与DIE密切相关
因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗
内异症与盆腔疼痛
90例病理证实的内异症
– 疼痛症状关联原因
痛经程度 VS 盆腔粘连及程度 (p = 0.004) CPP程度 VS DIE(USL)(p = 0.0001),盆腔粘连(p = 0.02) 深 部 性 交 痛 VS DIE(USL)(p=0.04),ECO 伴 卵 巢 周 围 粘 连
▪ 子宫神经去除术（LUNA） ▪ 骶前神经切除术（PSN）
DIE的腹腔镜手术
我国现状：
– 妇科医生面前急需解决的问题
– 妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿 做这些手术
– 相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以 后发展的方向
充分的术前准备
▪ 手术风险评估
▪ 疾病程度 ▪ 医生技术 ▪ 器械设备
无变化 或变大
缩小 或消失
无效
不孕 LAP+HYS
年龄＜35Y I～II期
指导或 IUI/COH
年龄≥35Y III～IV期 不孕≥3Y
妊娠
无效
观察
LAP或手术
观察
直接IVF-ET或 GnRHa 3mon后IVF IVF
IVFIVF
子宫内膜异位症
– 治疗原则 手术治疗为主（针对实质性病变） –首选腹腔镜手术
– 大囊肿
– 年龄较大者
分离粘连
剥除囊壁
（直接剥除法）
打开囊腔 找到囊壁 完整剥除 妥善止血
Small ECO
Small ECO (Type-1)
只剥巧囊是不够的！
越来越多的证据表明
1. 内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与 深部浸润型内异症（DIE）有密切关系（Porpora MG，
直肠游离方法
肠道内异症的处理细节
对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学 者的意见为
–内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变 即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除 术
–如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则 行肠管切除和吻合术，美国的Harry Reich喜欢用 直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效 果可靠，但费用较高
Ureter EM RVEM
1
Ureter EM-Sample
Ureter EM
DIE-RVEM
2
Ureter EM-Sample
Ureter EM-Sample2
3
Ureter EM-Sample
Ureter EM-Sample-3
腹腔镜子宫神经去除术
(laparoscopy uterine nerve ablation，LUNA)
1. 病灶是否切净 2. 脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输尿管检查） 7. 粘连预防
DIE-USL
DIE 的手术切除
后穹窿内异症病灶 切除术(1-3)
DIE 的手术切除
后穹窿内异症病灶 切除术（4）
后穹窿和宫颈后方 内异症病灶切除术(1-2)
内后 异穹 症窿 病和 灶宫 切颈 除后 术方
–子宫直肠陷凹消失 –宫骶韧带有明显粘连
巧囊，肠管或子宫
–直肠或其系膜与周围明显粘连 –子宫后倾后曲伴有：
宫骶韧带，子宫直肠陷凹，子宫颈后方组织变硬 输尿管靠近宫骶韧带
子宫直肠陷凹消失
DIE的治疗
▪ 腹腔镜手术有优势
▪ 切除异位病灶(囊肿和结节)
▪ 恢复盆腔解剖
▪ 阻断神经通道?（下腹中部的疼痛）
▪ 手术的风险 ▪ 中转开腹手术的可能 ▪ 成功概率
▪ 肠道准备
▪ 病变累及阴道直肠部位者
▪ 科室协助
▪ 输尿管，肾脏和直结肠检查及评估 ▪ 他科协助手术的可能
DIE的腹腔镜手术
手术步骤
1. 截石位，良好的举宫操作 2. 水垫的应用
1. 减少渗血，预防损伤 3. 粘连分离，暴露病灶 4. 切除病灶（镜下，阴道协助或完全阴道途径） 5. 创面止血 6. 检查
– 盆腔三合诊检查
触痛硬结 固定包块 子宫后位活动差 后陷凹粘连
– 辅助诊断
辅助诊断
1. 血清CA125显著升高 2. 超声、CT等
– 适合于有子宫内膜异位囊肿的患者
3. MRI
– 深部浸润型内异症
4. 内镜超声
– 较新的技术 – 对肠壁内异症的准确性甚至优于MRI
DIE的诊断
术中提示
（deeply infiltrating endometriosis，DIE）
▪ 定义 ▪ 病灶浸润深度≧5mm
▪ 常见部位 ▪ 宫骶韧带 ▪ 阴道穹窿 ▪ 子宫颈后方 ▪ 直肠阴道隔 ▪ 直结肠 ▪ 输尿管
DIE的诊断
术前提示
– 疼痛症状
深部性交痛 经期排便痛，甚至黏液便或血便 CPP 肾积水或直肠狭窄
药物治疗为辅（主要针对疼痛） –重要的辅助治疗
手
深部结节----单极电凝
术 方
----Βιβλιοθήκη Baidu极汽化
法
剥除囊壁（stripping technique）
直接剥除法
（immediate stripping）
– 一般囊肿
环切剥除法
（circular excision and subsequent stripping）
(p=0.008) 整体疼痛评分
– VS DIE(USL)(p=0.0001) – VS 腹膜粘连(p = 0.01) – VS 附件粘连(p =0.01)
Porpora MG，et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999，6(4):429-34. Italy
深部浸润型内异症
子宫内膜异位症
疼痛的治疗
北大医院 周应芳
20090716
美国内异症经验治疗规范
目前法国内异症治疗规范
中国内异症诊治规范
病史、症状、检查 拟诊EM
痛经
盆腔包块
非甾体镇痛剂 OCs ×3～6 mon 周期或连续
囊肿＞5cm 或提示巧 囊和其他 肿瘤
有效
无效
影像学检查
囊肿＜5cm 且不除外功能性
GnRH-a/add-back
–症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的切 除病灶（shaving operation），尽量不损伤肠管
泌尿系内异症的处理细节
膀胱内异症
病灶切除 部分膀胱壁切除
输尿管内异症
外在型
粘连松解 病灶切除 术前最好行输尿管插管
内在型
病变部位输尿管切除及吻合术 病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术 术中行输尿管插管
et al. 1999）
2. 切除DIE病灶显著改善疼痛症状（Chopin，et al 2005） 3. 内异症复发与DIE密切相关
因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗
内异症与盆腔疼痛
90例病理证实的内异症
– 疼痛症状关联原因
痛经程度 VS 盆腔粘连及程度 (p = 0.004) CPP程度 VS DIE(USL)(p = 0.0001),盆腔粘连(p = 0.02) 深 部 性 交 痛 VS DIE(USL)(p=0.04),ECO 伴 卵 巢 周 围 粘 连
▪ 子宫神经去除术（LUNA） ▪ 骶前神经切除术（PSN）
DIE的腹腔镜手术
我国现状：
– 妇科医生面前急需解决的问题
– 妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿 做这些手术
– 相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以 后发展的方向
充分的术前准备
▪ 手术风险评估
▪ 疾病程度 ▪ 医生技术 ▪ 器械设备
无变化 或变大
缩小 或消失
无效
不孕 LAP+HYS
年龄＜35Y I～II期
指导或 IUI/COH
年龄≥35Y III～IV期 不孕≥3Y
妊娠
无效
观察
LAP或手术
观察
直接IVF-ET或 GnRHa 3mon后IVF IVF
IVFIVF
子宫内膜异位症
– 治疗原则 手术治疗为主（针对实质性病变） –首选腹腔镜手术
– 大囊肿
– 年龄较大者
分离粘连
剥除囊壁
（直接剥除法）
打开囊腔 找到囊壁 完整剥除 妥善止血
Small ECO
Small ECO (Type-1)
只剥巧囊是不够的！
越来越多的证据表明
1. 内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与 深部浸润型内异症（DIE）有密切关系（Porpora MG，
直肠游离方法
肠道内异症的处理细节
对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学 者的意见为
–内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变 即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除 术
–如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则 行肠管切除和吻合术，美国的Harry Reich喜欢用 直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效 果可靠，但费用较高
Ureter EM RVEM
1
Ureter EM-Sample
Ureter EM
DIE-RVEM
2
Ureter EM-Sample
Ureter EM-Sample2
3
Ureter EM-Sample
Ureter EM-Sample-3
腹腔镜子宫神经去除术
(laparoscopy uterine nerve ablation，LUNA)
1. 病灶是否切净 2. 脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输尿管检查） 7. 粘连预防
DIE-USL
DIE 的手术切除
后穹窿内异症病灶 切除术(1-3)
DIE 的手术切除
后穹窿内异症病灶 切除术（4）
后穹窿和宫颈后方 内异症病灶切除术(1-2)
内后 异穹 症窿 病和 灶宫 切颈 除后 术方
–子宫直肠陷凹消失 –宫骶韧带有明显粘连
巧囊，肠管或子宫
–直肠或其系膜与周围明显粘连 –子宫后倾后曲伴有：
宫骶韧带，子宫直肠陷凹，子宫颈后方组织变硬 输尿管靠近宫骶韧带
子宫直肠陷凹消失
DIE的治疗
▪ 腹腔镜手术有优势
▪ 切除异位病灶(囊肿和结节)
▪ 恢复盆腔解剖
▪ 阻断神经通道?（下腹中部的疼痛）