临床试验监查报告

临床试验终期监查报告

监查目的：（标记所有需要监查的项目）

□全面监查

□法规卷宗（Ⅰ、Ⅱ）

□知情同意（Ⅲ、Ⅳ）

□方案依从性和病例报告表（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ）

□药品资料（Ⅳ、Ⅶ）

□研究条件（Ⅸ、Ⅹ）

□其他

是否不适合未访视一、研究卷宗/法规资料监查

（在研究卷宗中是否有如下资料）

1附有签名的方案和方案修正案□□□□2伦理委员会通过的知情同意书样本□□□□3所有病例报告表样本□□□□4研究者手册□□□□

5研究人员履历/资格说明□□□□6研究人员相关培训文件□□□□7伦理委员会通过的研究相关资料□□□□8实验室资格及正常值范围□□□□

二、中心监察是否不适合未访视

1所有需要的文件是否都有□□□□

□□□□2对开展临床试验至关重要的设施是否都正常

运转

3研究者和其工作人员保留着和开展试验相关

□□□□的记录

三、知情同意/入选情况是否不适合未访视

1已签署的原始知情同意书都在受试者档案里□□□□2是否有筛选日志□□□□3是否有入选日志□□□□

四、研究药物是否不适合未访视

1试验药物是否保存在安全的地方□□□□2试验药物是否由专人分发□□□□3药物运送记录及时准确并有日期及签名□□□□4药物分发和数量记录是否及时准确□□□□5药物是否按照方案分发□□□□

五、方案依从性是否不适合未访视

1筛选过程正确□□□□2所有受试者都符合入选/排除标准□□□□3不良事件是否正确报告，记录，评价和解决□□□□4受试者到诊及过程是否按照方案规定顺序完成□□□□

5是否按照方案给予研究干预□□□□6是否有严重不良事件（SAEs）□□□□

六、病例报告表（CRFs）和源文件是否不适合未访视

1能否提供CRFs和相应的源文件查阅□□□□2源文件是否足以供CRFs核查□□□□3CRFs是否完整，清晰，准确□□□□4CRFs是否及时完成和递交（如数据录入）□□□□

七、违背方案是否不适合未访视

1以前没有注意到的违背方案之处，监查是否

□□□□发现以及正确记录

八、中心实验室规程是否不适合未访视

1样本是否按照方案收集和保存□□□□

□□□□2医务人员是否对实验室数据的临床意义作出

合适的评价和记录

九、研究设施/人员招募情况是否不适合未访视

1研究中心的设施是否还合适□□□□2工作人员是否还合适□□□□3目前受试者入选率是否符合要求□□□□

十、中心现状是否不适合未访视

1中心是否有可以影响开展临床试验的变化□□□□

小结

监察员签字：

日期：