静脉穿刺留置针知情同意书
重症医学科常用知情告知书
医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
重症医学科（
1
入住重症医学科（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症医学科（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。
医生签名签名日期年月日
重症医学科中心静脉穿刺置管和血流动力学监测同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：
□锁骨下静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管□肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测
□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiCCO监测□桡动脉穿刺置管及有创血压监测
特殊风险或主要高危因素
根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
有创操作及处置知情同意书
有创操作及处置知情同意书鉴于治疗上的需要，拟为患者采取下列第项措施，现将有关情况做如下介绍：一、采血化验患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况：1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。
2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。
3、其他意外情况。
二、应用静脉留置套管针1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。
2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。
3、可能出现下列不良后果：1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏三、应用吸痰法1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。
2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况：1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。
2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。
3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。
四、应用鼻饲法1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。
2、可能出现下列不良后果：1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。
2）鼻腔出血及鼻粘膜损伤。
3）损伤食管粘膜。
五、应用保护性约束带1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。
2、可能出现下列不良后果：1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。
患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见：患者签字：家属或委托人签字：与患者的关系：签字日期：年月日时。
护理操作知情同意书
产科护理技术操作知情同意书姓名年龄岁床号住院号诊断欢迎您来我科住院分娩，我们将为您提供优质的医疗护理服务，为了确保医疗护理工作的顺利进行，在您住院过程中，我们将会为您进行以下护理操作：一、为了及时了解胎儿宫内情况，在住院期间，我们会根据孕周及病情每天定时听取胎心音。
此外，我们将教您如何正确数胎动，您应在早、中、晚各数1小时胎动次数，每小时胎动次数应不少于3次，若胎动次数异常，请您及时告知医护人员。
二、因病情需要可能给予您氧气吸入，吸氧可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体缺氧状态。
三、由于您的病情需要，护士遵医嘱给予您静脉输液，为了减少每天静脉穿刺的痛苦，我们将会给予您静脉留置针，输完液后做封管处理，在保留过程中，会给您的日常生活带来不便，请您配合。
四、若病情需要，护士遵医嘱给予您导尿及留置尿管。
在操作过程中可能会出现不适，我们会尽量轻柔操作，减轻您的痛苦，请您给予配合。
五、由于病情需要，需连续监测生命体征及血液动力学变化，我们会遵医嘱给予您心电监护，在使用过程中，当心电监护的某一参数出现异常时，该仪器会自动发出警报，使医护人员及时发现，采取相应措施进行处理，请您不必惊慌。
六、产褥期请注意会阴清洁，护士常规给予您会阴擦洗，并观察会阴切口及恶露情况，也请您使用清洁的用品，预防感染，若您有会阴切口，请您尽量向健侧卧位。
七、根据病情需要，护士会遵医嘱给予您肌内注射或静脉输液，请给予配合。
在输液过程中，我们会随时观察，如有不适请立即报告医护人员，同时请您切记不要随意调节液体滴速。
八、为了新生儿的健康，护士会定期给新生儿沐浴、皮肤护理、脐部护理等操作，请您给予配合。
九、新生儿出生后，护士会根据具体情况给予新生儿卡介苗、乙肝疫苗免疫接种，若护士向您核对情况，请您向护士提供真实的信息。
上述检查有可能会给您带来不适，希望您能够理解，谢谢您的合作！患者或家属签字护士签字年月日。
静脉治疗护理技术操作规范(卫生部2014.05.01执行)
WS/T 433-2013静脉治疗护理技术操作规范1 范围本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。
本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则WS/T 313 医务人员手卫生规范3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件3.1静脉治疗 infusion therapy将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。
3.2中心静脉导管central venous catheter经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
3.3经外周静脉置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
3.4输液港implantable venous access port完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
3.5无菌技术aseptic technique在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。
3.6导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
一次性用品使用知情同意书
宜宾市第一人民医院
姓名：科室：重症监护室住院号：
ICU患者一次性用品使用知情同意书
患者姓名：性别：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者因病情危重入住我科，在此期间有可能需要使用一些一次性用品，种类如下：
1.静脉留置针、无菌透明敷贴
2.经外周中心静脉导管（PICC）、一次性中心静脉导管
3.一次性避光输液管、避光延长管、避光注射器
4.微量泵专用延长管
5.一次性动静脉测压管
6.一次性鼻喂养管、一次性胃管
7.一次性肠内营养输液器
8.一次性压力转换器
9.一次性呼吸管路及转换头、
10.一次性人工鼻、呼吸机过滤器
11.一次性封闭式吸痰管、一次性痰液收集器
12.一次性高营养静脉输液器
13.一次性负压吸引连接器
14.一次性抗逆流负压吸引器
15.一次性胃肠减压器
16.一次性吸氧／储氧面罩
17.抗逆流引流袋、瓶
18.一次性腹带、胸带
19.各种疮疡贴
20.一次性横单／看护单、大小便器、电极等
21.一次性指脉氧探头
22.一次性硅胶导管
23.一次性雾化器
24.一次性穿刺包
25.其他
以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、新农合和社会基本医疗保险报销范围，此类物品费用需由患者个人承担。
若您对以上事项已经理解，请签署您的意见（同意或不同意）。
家属（监护人）意见：
家属（监护人）签名：
与患者关系：
医生签名：
年月日。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
静脉留置针知情同意书
静脉留置针知情同意书（住院）
尊敬的患者或家属：
依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
静脉留置针知情同意书：
因您的病情需要，需要进行静脉留置，但在留置期间因活动过度、刺激性药物等原因，有造成静脉炎等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致穿刺不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。
护理技术操作知情同意书(静脉留置针)
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号诊断
特殊护理技术操作
静脉留置针
使用目的
口间歇性或持续性输液
口输注化疗药物
口减少反复穿刺致疼痛、保护血管
口其他：
可能发生的意外பைடு நூலகம்
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
口置管不成功
口穿刺及置管时疼痛
口局部感染
口静脉炎
口管道堵塞、脱出
口其他：
患者本人或亲属意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的意外，本人口同意口不同意/ 亲属口同意口不同意对患者进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者签名；年月日
患者亲属签名；与患者关系；年月日
备注
护士签名日期:年月日
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
输液知情同意书
输液知情同意书下面是一份静脉输液知情同意书模板：静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗。
现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到医护人员相应的解答。
一、静脉输液有较大的风险性，常见不良反应包括：1. 过敏反应。
轻则表现为皮疹、哮喘、发热；重则发生休克，甚至危及生命。
某些药品即使皮试阴性，仍可能出现过敏反应；某些药品不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应。
2. 输液反应。
主要表现为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41-42℃。
绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈，少数输液反应可导致死亡。
3. 局部刺激、渗液、出血或感染。
常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关。
4. 药物副作用。
药品说明书已经指出药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。
5. 其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我门诊无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、输液过程中，请您务必牢记以下二点：1. 如果出现皮疹、呕吐、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
2. 不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭，或药物中毒等。
三、输液后的注意事项1. 拔针后注意按压，按压时切记不要揉按，以防造成血管穿刺点的隐性出血，导致局部皮肤青紫，严重的将形成血肿。
2. 在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、当发生输液问题纠纷时，若对用药或输液质量产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存；您和家人不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
医生/护士签名：知情同意：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。
输入腐蚀性药物患者知情同意书
XXXXX医院
输入腐蚀性药物患者知情同意书
患者/家属：
由于您的疾病需要输入腐蚀性药物，医生已经下达医嘱，该类腐蚀性药物在静脉输液治疗疾病的同时对静脉血管也有损伤。
如果在四肢或头部的小血管采用留置针、一次性静脉输液钢针输人腐蚀性药物，则很可能会发生药物外渗到血管周围组织，导致机体局部皮肤及组织损伤，局部血管硬化、红肿等，甚至局部组织坏死。
尤其是化疗药物、多巴胺、去甲肾上腺素、TPN、甘露醇等。
所以，为了有效地预防这类药物引起的并发症，使您的静脉输液治疗能够顺利完成。
需要通过置入/植入PICC（经外周静脉置入中心静脉的导管）/ CVC（中心静脉导管）来建立静脉通道。
一、采用留置针或一次性输液钢针可能出现的并发症
在静脉输夜治疗过程中，尽管我们会采用现代技术免并发症的发生，但仍有可能发生以下并发症：
1、静脉炎：局部红、肿、热、痛甚至脓肿，有时可触及静脉条索样改变。
2、药物外渗
（1）局部红肿、酸麻。
（2）中度：感到烧灼感、刺痛，局部红肿或皮肤水疱。
（3）重度：皮肤青紫、变硬，局部皮下组织表疡或坏死，可深至肌腱及关节，瘢痕挛缩，关节僵硬，甚至功能障碍，有的还需要通过植皮来治疗。
二、如您/家属拒绝置入/植入PICC/CVC，您以下的签名表示：
1、您已经阅读并理解前面所述内容
2、护士已经告诉了您/家属以上的内容。
3、您授权并同意穿刺者为您实施短导管，一次性静脉输液钢针穿刺并承担全部后果。
患者或家属签字：与患者的关系：
谈话医生/护士签名：日期：。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
重症医学科通用知情告知书
2.此治疗可能发生的风险：
1)血流动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等；
2)凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；
3)出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；
4)感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；
5)气栓、血栓；
医生签名签名日期年月日
重症医学科患者使用一次性物品知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：
1.Y型留置针/长套管针
2.经外周插管的中心静脉导管（PICC）
3.一次性避光输液管路
特殊风险或主要高危因素
根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。
目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。
经外周中心静脉置管(PICC)操作前知情同意书 文档
经外周中心静脉置管（PICC）操作前知情同意书姓名____________ 性别___ 年龄______ 床号______住院号_______ 入院日期______ 诊断：__________由于患者疾病治疗过程中需要进行经外周中心静脉置管（PICC）治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告知如下：1、穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤,可能发生送管困难、拔导丝困难2、穿刺处疼痛、渗血3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能4、置管期间，刺激神经导致心律失常可能5、置管期间，发生各种静脉炎可能6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能7、出院带管病人需每周进行一次导管护理以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，愿意接受PICC置管术及承担各项相关风险，同意操作并在本记录单上签字为证。
患者（或委托人）意见：同意（）不同意（）患者（或委托人）签字：_________谈话医生签名：_________与患者关系：_________ 操作护士签名：_________谈话日期：___________PICC操作注意事项及并发症护理一、PICC介绍PICC外周血管置管，却起到中央静脉治疗的效果,而且优点很多。
PICC是经外周静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房入口处的导管。
PICC因一次置管成功率高，并发症低，操作简单安全，不需要局麻，不需要缝针，不限制患者臂部活动，患者痛苦时间短，可留置一年左右，在临床上得到广泛推广应用。
起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。
避免了以往造成的药液外渗、组织坏死现象的发生。
PICC的优点导管材质柔软、弹性好，对血管刺激小；导管不透X射线，可通过放射影像学确定导管尖端位置。
大面积的无菌屏障可降低导管的感染。
保护血管，避免反复穿刺，减轻病人痛苦。
保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路；导管的留置不会影响肢体活动或限制体位。
丹寨县人民医院静脉穿刺留置针知情同意书
年月日
穿刺后注音事项
①有任何不适请及时告诉护士。②如留置针不慎脱出，应立即用无菌敷料按压穿刺点至不出血。③穿刺部位保持清洁干燥，当贴膜湖湿、脱落、卷边时应立即到医院请护士予以更换。
留置针日常生活护理
①孩子可以适当活动，但避免穿刺部位肢体过度剧烈运动，宜多饮水保持血管充盈度。②留置针固定好后，匆撕拉敷贴或胶布，不要旋动封闭接头，以防脱落。③避免沾水，尽量保持敷贴干燥，睡眠时注音不要压迫穿刺血管。④更衣时应注意不要将导管拔出；穿衣时可先穿穿刺部位侧衣袖；再穿另一侧衣袖；脱衣时顺序相反，先脱健侧衣袖，意书
患儿姓名：性别：年龄：
患儿因病情治疗的需要拟行静脉穿刺留置针，穿刺前患儿家长需了解过程中可能再现的并发症，签字后可进行操作。
1、个体差异或血管变异，可能会出现置管失败，需再次穿刺；
2、少数患儿可能因药物刺激等原因出现静脉炎；
3、药液渗出，肿漏；
4、针管脱出，堵塞。
本人系患者家长，对护士告知可能发生的并发症已充分理解自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效，并承诺置针后每日到我院进行留置针护理，不得在外自行输液及留置针护理，否则由此导致一切后果一概与我院无关。
浅静脉留置针知情同意书
患者委托人签名委托人与患者关系日期
主管医师日期
浅静脉留置针知情同意书
科别：住院号：
患者姓名
性别
年龄
留置针型号
留置针放置部位
主要诊断
尊敬的患者：
依据您（或您的家人）的病情及目前治疗方案，需要实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：
①穿刺不成功；
②损伤血管；
③导管阻塞、折断；
④感染、败血症；
⑤静脉炎；
⑥其他一些不可预知的情况。-----------------------------------
以上情况严重时可能危及生命，如果不进行以上操作，患者可。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。您的签名意味着您安全理解以上文字内容。
知情同意书在门诊手术中应用的伦理意义
知情同意书在门诊手术中应用的伦理意义
李静
【期刊名称】《医学与社会》
【年(卷),期】2006(019)002
【摘要】知情同意书（informed consent book）是指在临床上病人与医生之间的文书。
当医生对病人做出诊断或推荐一种治疗方案时，必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能自主地做出决定，接受或不接受这种诊疗。
【总页数】1页(P28)
【作者】李静
【作者单位】浙江省湖州市中心医院,湖州,313000
【正文语种】中文
【中图分类】R-052
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静脉穿刺留置针知情同意书第一篇：静脉穿刺留置针知情同意书静脉穿刺留置针知情同意书床号姓名患儿因病情治疗的需要拟行静脉留置针穿刺，穿刺前当班护士向您讲解穿刺过程中可能出现的并发症，请您了解签字后我们方可进行操作。
1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败或穿刺失败而导致留置针损坏更换留置针需再穿刺。
2、少数患儿可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3、药液外渗、肿漏。
4、针管脱出、堵塞。
本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，愿意选用静脉留置针静脉穿刺治疗，签字为凭。
穿刺后注意事项：1、有任何不适请及时告诉护士。
2、留置针不慎脱出，3、穿刺部位保持清洁、干燥，当敷贴潮湿、脱落时请立即告知护士，我们会根据实际情况给予更换或者重新穿刺。
4、院外自带静脉留置针住院治疗的为保障安全需重新更换，家属如强烈要求保留院外自带留置针进行静脉输液治疗的造成一切后果家属自负（如感染、静脉炎等不良后果）签字为凭：患者家属：关系：护士签名：****年**月**日分第二篇：静脉留置针穿刺技巧的探讨静脉留置针穿刺技巧的探讨平煤神马医疗集团总医院CCU 樊鲜芝（467000）摘要目的探讨如何提高留置针穿刺的一次性成功率。
方法穿刺前充分评估好患者病情、血管情况等，做好选针及心理护理；穿刺时掌握一稳、二准、三慢的方法；固定时掌握一个中心三个基本点。
结果留置针的穿刺成功率大大提高。
结论临床工作中只要不断总结探索，可以大大提高护理技术，既可以增加患者对护士的赞誉度，也提高了护士的自我成就感。
关键词静脉留置针穿刺技巧探讨静脉留置针由于其在保护血管、减轻患者痛苦、合理减少费用、提高工作效率、提高护理质量等方面的优势，在临床上被广泛应用，越来越为大多数患者和护理人员接受。
自2002年以来，我科留置针的使用从最初的选择性应用到如今的普遍使用经历了十几年时间，现就使用过程中总结的一些经验介绍如下。
1 穿刺前准备 1.1 留置针型号选择穿刺前要充分评估患者病情、计划输液量、血管粗细、血管弹性、患者配合能力等，如果患者病情需要快速或大量补液时，要准备22号以上留置针，如果患者血管弹性差、扭曲细小、浅表血管寻找困难、不需快速补液时可以准备24号以下留置针。
1.2 穿刺前血管选择拟穿刺血管的选择十分重要，一定要在有把握的情况下再进针，切勿盲目试探性匆忙进针，一旦穿刺未成功，给患者增加痛苦的同时也会给自己增加一定的心理压力，同时也会造成患者对穿刺者技术的不信任。
血管的选择尽量遵循先下后上，先远后近的原则，避开关节及不易固定的部位，长期输液者要考虑方便患者进餐、取物等。
如遇水肿患者可根据血管解剖部位用手指以压、推、揉的方法，使血管暴露出来；如遇血管细小不易寻找者，先在患者上肢前、后、左、右仔细寻找，不要轻易放弃或盲目进针，一般24号留置针外套管长度为cm，只要寻找到血管可穿刺长度达到这个长度即可；特别细小的血管可先用手指用力按压一下，手指松开后如果血管仍浅显易见一般都能穿刺。
以下这种状况的血管不到万不得已不要选择：①血管看起来粗大，其实弹性硬如肌腱。
②血管虽然浅显，弹性尚可，但非常迂曲或在关节部位或有静脉窦。
③血管虽然浅显但弹性不好，且皮下脂肪特少，血管滑动极不易固定。
④有些长期输液患者血管虽然看似清晰，但颜色呈蓝紫色，触摸不具体，按压后颜色无变化。
1.3 穿刺前护士准备穿刺前护士除了充分评估患者病情、血管、配合能力等以外，要加强与患者的沟通交流，用充满自信的语气、表情取得患者的信任与配合，使患者情绪稳定，全身放松以提高穿刺的成功率。
2 穿刺时技巧2．1 一稳进针前护士心态要稳，要有自信心，抱着我肯定行的态度，万不可心情慌乱，面红耳赤，良好的心理状态是穿刺成功的关键第一步。
进针时动作要稳、规范，按照日常培训步骤有条不紊进行，护士的言行直接影响着患者的情绪及配合性。
2.2 二准进针准。
进针时左手绷紧穿刺部位下方皮肤，使血管固定，进针方向以血管上方直刺、进针角度以300-400最佳，有些患者皮肤细嫩，穿刺力量要稍小些以免穿刺过深，有些患者皮肤粗糙、表皮厚要力量稍大些以使针头全部刺入皮下；水肿患者在对皮肤消毒后将自己左手食、中指也进行消毒，然后用左手指将穿刺部位水分推开血管显露后立即进行穿刺。
针对血管细小者进针力度要稍小，速度不可过快，以免穿刺过深；血管弹性差者回血较慢，进针时速度也不可过快，进针后注意有无落空感及针尖位置有无回血。
2.3 三慢送套管要慢。
见回血后，要减低进针角度平行进针1-2mm即可，右手固定针头不动，左手将外套管缓慢送入血管内，运送速度一定要慢，尤其对血管细小不易穿刺者，整个运送时间要大于3秒钟，这样既可以避免速度过快对血管的损伤，又可以防止刺破血管导致穿刺失败。
将外套管全部送入血管后，左手固定不动，右手将针芯撤出同时注意观察回血情况，如果回血迅速表明穿刺成功。
切忌不要边进套管边撤针芯，或先撤针芯后送套管，或外套管针芯一起全部送入血管后再撤针芯。
退出针芯后，先用右手小拇指轻轻固定针柄，左右手配合将贴膜打开覆盖于留置针上。
3 固定留置针固定时掌握一个中心三个基本点。
一个中心是贴膜粘贴时要以穿刺点为中心，将贴膜自然平整地粘贴于皮肤上即可，切勿用力牵拉贴膜，然后用手指将贴膜与针头充分粘好，注意边缘部分与皮肤粘合完整。
三个基本点：一个是贴膜要将留置针针座部分全部覆盖，以形成一个完整的无菌区域，针座外露不但容易造成穿刺处感染，也容易使贴膜卷边造成留置针尾端翘起。
另一个是留置针延长管固定时切忌放在穿刺点上方或穿刺静脉上方，以免长时间压迫影响血流回流。
再一个是固定时为减轻Y管部分对皮肤的长时间压迫，要在管下方垫一块小纱布，然后再用长胶布环绕肢体一周固定，输液针头插入肝素帽位置为防止针头脱出可用胶布做后交叉固定，胶布前端一定要固定到肝素帽上，使输液针头和留置针成为一体，这种方法尤其适合长期输液或躁动患者，可以有效防止针头的脱出。
4 结论留置针穿刺过程中对患者的心理指导非常重要，要贯穿于操作全过程，与患者拉家常般的谈话可以分散患者的注意力，拉近护患距离，提高穿刺成功率。
留置针穿刺与一般钢针穿刺技术稍有不同，熟练的钢针穿刺技术是留置针穿刺成功的有效保证。
留置针输液过程中要加强巡视，一旦发现血流回流时要及时用生理盐水做脉冲式冲洗，防止血液聚集凝固形成血栓，封管时血栓脱落从而导致其他病理事件的发生。
第三篇：静脉穿刺留置针操作流程留置针静脉输液操作流程各位老师好,我是***科的***,我今天考核的操作是:留置针静脉输液技术，下面开始操作.自身准备：首先,衣帽整洁，指甲已修剪.接到医嘱后,二人与电脑核对,在左上角（应该是液体上）画蓝勾.评估病历:姓名年龄性别既往史体温单无药物过敏史各项化验有无异常心肺功能凝血功能还有神志意识情况评估病人: 到床旁后,核对床尾卡、腕带。
X床您好,请问您叫什么名字?我是您的责任护士,我叫****,这两天,您的体温有些高,医生要给您输几天抗生素.每天输3次,为了减轻多次穿刺的痛苦和对血管的损伤,我要给你扎一个留置针可以吗?一般留置针可以保留3-4天,留置针比较柔软,在输液过程中,活动度也可以大一些.您输哪侧肢体?因为扎套管针要选择血管粗.直,并且好固定的地方,所以,咱们要选前臂血管好吗?患者神志清楚.自理能力满分，合作良好,肢体活动良好，局部皮肤完好,血管粗直,血运丰富,无静脉窦.将输液架放好.需要我协助您上厕所吗？（不需要。
）您稍等一会，稍后我来给您输液.整理床单位。
环境评估：病房整洁.安静，安全，光线明亮，温度湿度适宜,减少人员走动.回治疗室后,七部洗手法洗手,戴口罩.用物准备：准备无菌物品并一次检查:1.配制好的药液，输液卡。
2.治疗盘内：留置针、透明敷贴、输液贴.、碘伏、无菌棉签、输液器、止血带、生理盐水、输液接头、消毒棉片、预冲式导管冲洗器、小号利器盒3.其他物品：小垫枕、弯盘、治疗巾车下放：生活垃圾桶医用垃圾桶锐器盒泡止血带桶。
准备药液：核对医嘱与药液，将输液器插入配好的药瓶中备用。
携用物至病人床旁核对病人，药液挂在输液架上，核对液体与输液清单告知患者现在输的液体的名称和作用。
为患者取舒适卧位，宽解衣物，暴露穿刺部位，并注意保暖。
留置针连接后排气，检查有无气泡，关闭输液器备用。
选择静脉：置小垫枕、治疗巾于穿刺肢体下，选择静脉，第一次扎止血带在穿刺点上方10cm，消毒：以穿刺点为中心，稍用力，螺旋旋转式消毒，消毒两遍，范围大于8*8cm，撕开无菌透明敷贴，拔除针帽，调节针头斜面，嘱患者半握拳，再次排气，检查有无气泡。
再次核对：一床，***，您好，我要给您穿刺了，请您不要动，以免穿刺失败，增加疼痛。
绷紧皮肤，15-30度角进针，见回血后再进针0.2cm，询问患者有无不适，拔出导丝于软管外，将整个软管送入血管。
松止血带，嘱患者松拳，拔出全部针芯，放入利器盒内。
贴膜固定：由中心向两边贴膜，以免膜内有空气。
尾段U型固定，美观舒适牢固，肝素帽固定高于留置针软管尖端。
根据患者病情调节滴速，观察是否通畅。
再次核对床号姓名、药液，在输液清单上签时间和全名，在贴膜专用区，写清起止时间，全名，字迹清晰。
操作后为患者摆舒适体位，撤去用物，整理床单位。
告知：留置针已经给您扎好，你可以自由活动，但是活动度不能太大，如果在输液过程中，针尖局部红肿疼胀，或者液体不滴，液体输完请您及时地按呼叫器，我们也会随时地巡视病房，请您不要擅自调节滴速，因为留置针比较粗，水止开大后会使输液的速度过快，对您的身体不利。
谢谢患者的配合快速洗手液洗手推车回治疗室按医疗垃圾处理用物，七步洗手法再洗手输液巡视：做到四看，观察有无输液反应。
冲、封管携治疗盘至患者床旁，核对床号、姓名、腕带信息，解释目的，取得合作，观察皮肤有无红肿热痛等异常情况。
快速手消毒，消毒输液接头15秒，待干，抽取生理盐水3-5ml脉冲式冲管，正压封管。
先将患者衣服整理好，床单位整理好。
保暖。
告知：您的套管针可以保留3-4天，注意减少活动，不可用力过猛，如果针眼处红肿疼痒，请您及时地告诉护士。
绝对保持敷料区清洁干燥，如果不小心打湿或者出汗过多，护士会为您更换敷料。
如果软管内有少许的血，您不要紧张，属于正常现象。
感谢您的配合将所有物品撤下，放在车下。
洗手，推治疗车回治疗室，处理用物再洗手拔管携治疗盘至患者床旁，核对床号、姓名、腕带信息，解释目的，取得合作，观察皮肤有无红肿热痛等异常情况。
快速手消毒，揭除透明敷贴，迅速拔针，按压穿刺点3-5分钟至不出血，查看导管完整性。
将所有物品撤下，放在车下。
将患者衣服整理好，床单位整理好。
保暖。
交代注意事项。
洗手，推治疗车回治疗室，处理用物操作完毕。
再洗手第四篇：小儿头皮静脉留置针穿刺方法小儿头皮静脉留置针穿刺方法（一）评估与观察要点：1.评估患儿年龄、意识及合作程度。