高处坠落伤护理查房参考幻灯片

高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染。患 者能进食时鼓励其多饮水，饮水 2 000 ～ 3 000 ml /
日 ，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。如尿液
混浊或长时间留置导尿管应根据医嘱给予膀胱冲洗 。
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腰椎、双足伤口引流管
? 术后引流管应妥善固定，翻身时防止牵拉 ，避免扭曲、受压、反折脱落或堵塞；记 录24小时引流液，严格无菌操作，更换时 应夹紧引流管。正常引流液为暗红色血性 液体，一般引流量24 h 不超过300 mL，如 引流液突然增多或变为絮状，应及时通知 医生。
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管道护理
? 胸腔闭式引流管护理 ? 导尿管 ? 腰椎、双足伤口引流管
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胸腔闭式引流管
? 保持管道在位通畅，翻身时注意保护好引流管，
严防管道脱落、扭曲、受压和阻塞；水封瓶应每 日在无菌、密闭操作下更换 1次，引流管应插入液 面以下3~4cm ，防止气胸的发生，并记录 24 小时 引流液颜色和性质、量。
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后加重；头顶部及双足跟破皮、流血，胸腰椎及
双下肢活动受限，皮肤感觉减弱。感头晕，短暂
性意识障碍，胸闷、气促。双下肢肌力 2级，皮肤
感觉减弱。查体：血压： 128/68mmHg ，神志清
楚，痛苦面容。前胸部挤压痛，可触及胸骨骨擦
感，双肺叩诊清音；双肺呼吸音减弱。腹腔穿刺
抽出少许不凝血。右侧会阴部可见瘀斑，骨盆骨
折。既往史：既往外院明确诊断“慢性咽喉炎、
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胃溃疡”，未行特殊治疗。
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辅助检查
CT示： 1、右侧微量气胸；两肺挫伤，双侧胸腔少 量积液；心包积液，纵隔挫伤； ?2、腹腔游离气体、腹水 ?3、腰1、2、4、5椎体及附件多发骨折， ? 腰3左侧横突骨折，左侧骶骨骨折， ? 椎旁软组织挫伤。 ?X线示：双侧跟骨骨折
? 如有下列情况，应预防是否为内出血：
? a、术后任何 1 h引流量超过 400~500 ml 。 ? b、术后前 6 h 引流量超过 1 200 ml 。
?c、每小时引流量超过 200 ml ，连续3h；
Logo ? d、24 h 后引流液颜色较深者。
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导尿管
?严格执行无菌操作，给予会阴擦洗 2/日。尿袋请勿
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肺部感染的可能
?鼓励并指导病人进行深呼吸及有效咳嗽 1/2 小时。定时改变体位1/2小时，叩背以利排
痰。指导病人正确进行雾化吸入治疗。注 意保暖，预防感冒，口腔护理2/日。尽量减
少探视人员，开窗通风，病房每日用消毒 液拖地二次。
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管道脱落的危险
?患者术后留置胸腔闭式引流管、伤口引流 管、导尿管，应及时检查各管道是否畅通 ，防止滑脱并准确地记录24小时引流量， 注意观察病情变化，发现异常立即报告医 生并协助处理。
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病情观察
? 密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温 ，观察患者意识、表情、皮肤和黏膜色泽，尿量 ，有无泌尿系损伤以及了解休克程度。
观察患者的语言、行为、意识等，特别注意呼吸、 循环功能的变化。便于及时发现各种细微的临床 征兆和变化，为抢救患者生命赢得宝贵的时间。
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心理护理
?该患者表现极其害怕恐惧，同时由于骨折 等引起的疼痛，在身体及心理上都有创伤 ，因此，护士应用恰当的交流技巧，讲解 疾病相关知识，帮助病人熟悉病房环境及 同病室病人 ，耐心解释护理问题，给予患
者信任与安全感，使患者意志坚定，同时 做好患者家属的心理护理，以更好的配合 治疗护理工作的顺利进行。
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并发症预防与护理
?生命体征改变的可能
?肺部感染的可能
?管道脱落的危险
?泌尿系感染的可能
?下肢静脉血栓的可能
?自理能力下降
?皮肤完整性受损
Logo ?关节畸形的可能
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生命体征改变的可能
?密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度 情况，发现异常及时汇报，并给予对症处 理。
通畅。并注意保护脑部，减少脑组织缺氧 。
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疼Βιβλιοθήκη Baidu护理
?由于创伤大，在病人疼痛难忍时，正确评 估患者疼痛程度，及时报告医生，取舒适 体位，听音乐或看书籍等转移其注意力， 必要时遵医嘱给予应用镇痛剂。
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饮食护理
患者早期遵医嘱给予禁食，术后机体又
处于高代谢状态，营养支持至关重要。我 们通过静脉高营养24小时给予输液，并输 注白蛋白以及适当补充浓氯化钠，可进食 时给予高蛋白、高热量、高维生素饮食， 以增强抵抗力。
高处坠落多发伤护理
?病情介绍 ?病情观察与治疗 ?管道护理 ?相关护理 ?并发症预防与护理
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病情介绍
?因“高处坠落致全身多处疼痛、流血伴活动障碍 8
小时”入院。 2016-08-02 06 时从四楼坠落，全身
多处疼痛、流血伴活动障碍，随即昏迷，清醒后
感胸部、头部、腰部、双侧跟部疼痛明显，活动
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相关护理
?呼吸道护理 ?疼痛护理
?饮食护理
Logo ?心理护理
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呼吸道护理
?给予患者去枕平卧, 保持呼吸道通畅，及时
清理呼吸道血液、痰液、呕吐物、异物等
，遵医嘱氧气吸入，必要时可给予口咽通
气或建立人工气道，如患者呼吸衰竭给予
气管插管并呼吸机辅助呼吸，确保呼吸道
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泌尿系感染的可能
?指导患者家属引流袋勿高于膀胱水平，以 免尿液逆流引起感染，做好基础护理，保 持尿道口清洁。定时更换引流袋（一次性 尿袋每日更换，抗返流尿袋一周更换一次 ）。
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下肢静脉血栓的可能
?注意保护血管，密切观察静脉穿刺区的皮 肤变化，指导并协助患者活动四肢、给予 肌肉按摩等功能锻炼，促进下肢静脉回流 。
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治疗
?入院后给予禁食、营养支持、营养神经、 激素冲击治疗、预防感染、化痰、止血、 抗休克治疗，双侧血胸给予行双侧胸腔闭 式引流术，引出血性胸液，完善术前检查 ，于2016-8-5全麻下行“胸骨骨折复位内 固定术+腰椎后路减压内固定术”，8-10行
双侧跟骨骨折切开复位钢板内固定术，术 后生命体征平稳。