道路交通事故伤者家庭情况调查表
中学交通安全调查问卷模板
尊敬的师生家长：为了更好地了解我校学生的交通安全状况，提高学生们的交通安全意识，我校特组织此次交通安全调查。
您的宝贵意见将对学校交通安全工作的改进起到重要指导作用。
本问卷采取匿名方式，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您所在的年级：（1）七年级（2）八年级（3）九年级3. 您的居住地距离学校大约：（1）1公里以内（2）1-3公里（3）3-5公里（4）5公里以上二、交通安全意识4. 您是否了解交通安全知识？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解5. 您是否关注交通安全宣传？（1）非常关注（2）比较关注（3）一般（4）不太关注（5）完全不关注6. 您认为学校在交通安全教育方面做得如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好三、交通安全行为7. 您在上下学途中主要乘坐哪种交通工具？（1）步行（2）自行车（3）电动车（4）公交车（5）私家车（6）摩托车（7）其他8. 您在上下学途中是否会遵守交通规则？（1）始终遵守（2）基本遵守（3）偶尔违反（4）经常违反（5）完全违反9. 您在过马路时是否会走人行横道？（1）始终走人行横道（2）基本走人行横道（3）偶尔走人行横道（4）从不走人行横道10. 您在骑自行车或电动车时是否会佩戴安全头盔？（1）始终佩戴（2）基本佩戴（3）偶尔佩戴（4）从不佩戴四、交通安全问题11. 您认为目前学校周边交通存在哪些安全隐患？（1）道路狭窄（2）交通设施不完善（3）行人、车辆乱穿马路（4）车辆超速行驶（5）其他（请说明）12. 您是否遇到过交通事故？（1）是（2）否13. 如果您遇到过交通事故，事故原因是什么？（1）行人违规穿越马路（2）车辆违规行驶（3）其他（请说明）五、建议与意见14. 您认为学校应如何加强交通安全教育？（1）定期开展交通安全知识讲座（2）加强交通安全宣传（3）开展交通安全实践活动（4）加强与家长的沟通（5）其他（请说明）15. 您对学校交通安全工作还有什么建议或意见？感谢您参与本次调查！祝您生活愉快，出行平安！。
交通安全教育问卷调查(3篇)
第1篇尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国交通安全教育的现状，提高广大人民群众的交通安全意识，我们特此开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您的意见和看法，以期为我国交通安全教育工作提供有益的参考。
请您在百忙之中抽出宝贵时间，填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）公务员（4）事业单位（5）私营企业（6）其他二、交通安全意识5. 您认为交通安全意识对个人和社会的重要性如何？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）不重要6. 您是否了解我国交通安全法律法规？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）不了解7. 您是否经常关注交通安全知识？（1）经常关注（2）偶尔关注（3）很少关注（4）从不关注8. 您认为以下哪些因素对交通安全意识的影响较大？（1）家庭教育（2）学校教育（3）社会宣传（4）个人自觉（5）其他（请注明）三、交通安全教育现状9. 您认为我国交通安全教育存在哪些问题？（1）教育体系不完善（2）教育资源不足（3）教学方法单一（4）师资力量薄弱（5）社会参与度低（6）其他（请注明）10. 您认为以下哪些途径可以改善我国交通安全教育现状？（1）加强学校交通安全教育（2）提高家庭教育水平（3）加大社会宣传力度（4）开展交通安全主题活动（5）加强师资队伍建设（6）其他（请注明）四、交通安全行为11. 您在出行时是否会遵守交通规则？（1）总是遵守（2）偶尔遵守（3）很少遵守（4）从不遵守12. 您在驾驶或乘坐车辆时，是否会使用安全带？（1）总是使用（2）偶尔使用（3）很少使用（4）从不使用13. 您是否会在驾驶或乘坐车辆时使用手机、接打电话？（1）总是使用（2）偶尔使用（3）很少使用（4）从不使用14. 您在骑自行车或电动车时，是否会佩戴安全头盔？（1）总是佩戴（2）偶尔佩戴（3）很少佩戴（4）从不佩戴15. 您认为以下哪些行为容易引发交通事故？（1）闯红灯（2）逆行（3）超速（4）酒驾（5）疲劳驾驶（6）其他（请注明）五、建议与期待16. 您对我国交通安全教育工作有哪些建议？（1）（2）（3）（4）17. 您对我国交通安全教育工作有哪些期待？（1）（2）（3）（4）感谢您抽出宝贵时间参与此次问卷调查！您的意见和建议对我们来说至关重要，我们将认真分析并努力改进。
外伤调查表
"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
农村地区家庭一般情况调查表
表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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学生家庭背景情况调查表【精选文档】
学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。
因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受.这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。
要做到这样,我必须先全面、科学地了解学生的情况。
否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化,我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集,全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学,也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。
凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员.家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容.另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。
切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”,需要描述的问题请您用文字描述。
描述问题的文字越详细越好,如留空格不够，可以另外附纸。
）1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号）_______________________________________________________________2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量)：爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系)3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）:家庭成员健全□家庭成员不健全□4．家庭成员健全型请填写（1)家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□妈妈与孩子有亲情关系,爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）:哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写（1)什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（2）缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□（3)家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6．妈妈的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□专业②文科类□专业（3)中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业7．爸爸的受教育程度（1）学历:小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□什么专业②文科类□什么专业（3）中专、大学受教育类型:①教育类□什么专业②非教育类□什么专业8．妈妈的工作情况(1)在职情况：在职□全职妈妈□9．爸爸的工作情况(1）在职情况：在职□全职爸爸□10．请妈妈或爸爸填写:您感觉孩子具备了哪些优点和缺点？具体体现是什么？是否是受到了妈妈或爸爸的影响?11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的？几岁的时候分床睡的？生活中比较依赖谁?12．请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响？具体体现是什么？您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响?具体体现是什么？13．请爸爸或妈妈填写:你们希望孩子做个什么样的人？你们为此做了哪些努力？孩子是主动还是被动的？(比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等。
外伤调查表
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
深圳市世界通物流有限公司、中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
深圳市世界通物流有限公司、中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷机动车交通事故责任纠纷【审理法院】广东省深圳市中级人民法院【审理法院】广东省深圳市中级人民法院【审结日期】2020.09.09【案件字号】（2019）粤03民终34258号【审理程序】二审【审理法官】黎康养李东慧陈俊松【审理法官】黎康养李东慧陈俊松【文书类型】判决书【当事人】深圳市世界通物流有限公司;中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司;杨某1;邹某;万超;邱垂林【当事人】深圳市世界通物流有限公司中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司杨某1邹某万超邱垂林【当事人-个人】杨某1邹某万超邱垂林【当事人-公司】深圳市世界通物流有限公司中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司【代理律师/律所】陈程聚广东敦明律师事务所;李胜春湖南公言（深圳）律师事务所;李一湖南公言（深圳）律师事务所;王新发广东盟凯律师事务所;曹君豪广东盟凯律师事务所【代理律师/律所】陈程聚广东敦明律师事务所李胜春湖南公言（深圳）律师事务所李一湖南公言（深圳）律师事务所王新发广东盟凯律师事务所曹君豪广东盟凯律师事务所【代理律师】陈程聚李胜春李一王新发曹君豪【代理律所】广东敦明律师事务所湖南公言（深圳）律师事务所广东盟凯律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】深圳市世界通物流有限公司【被告】中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司;万超;邱垂林【本院观点】本案为机动车交通事故责任纠纷，二审争议焦点为平安财险深圳分公司应否在商业第三者责任险范围内承担赔偿责任。
交通事故肇事后不得逃逸属于公众应当知悉且遵守的社会共同秩序，交通肇事后逃逸不仅不利于对受害人的救治和保护，且容易引发道路交通事故领域的道德风险；其次，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。