材料科学与工程学院易制毒化学品购买备案表
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
营业执照号
住所
法定代表人
电话
经办人
电话
经办人身份证号
销售单位
名称
住所
法定代表人
电话
购买
物品
品种
数量
数量
数量
用途
实验室用
年需
求量
公安机关
经办人
审查意见
签名：
年月日
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
申请单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购销合同；（购用单位印章）签来自或盖章：年月日备注
2、企业营业执照副本和复印件；或其他组织成立文件（批准证书）和复印件；个人身份证明、复印件；
3、合法使用需要证明；
4、经办人身份证。
申请单位
声明及
签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（硫酸、盐酸、三氯甲烷）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
重庆师范大学校内申购易制毒、易制爆化学品登记备案表【模板】
编号：
使用单位
安全管理人员
联系电话
化学品名称
用途
使用数量
使用起止时间
（不得库存）
起：使用的以上危险化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位和个人，并加强危险化学品及易制毒化学品管理，落实专人管理、专人监督使用、使用情况如实登记，按时提交使用情况记录，自觉接受监督检查，做到零库存。如有违反上述承诺，致使危险化学品流入非法渠道，我单位自愿接受相应处罚。
申请人：安全管理人员：
负责人签字：
（单位盖章）年月日
实验室建设与管理处
经办人
时间
负责人（公章）：
年月日
(申请书一式三份，一种药品填写一张)
易制毒化学品购买申请表
团队负责人签字：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年月日
备注：
常用二、三类易制毒化学品名录：哌啶、乙醚、三氯甲烷、醋酸酐、苯乙酸、苯乙酸钾、苯乙酸钠、盐酸、硫酸、高锰酸钾、甲基乙基酮、丙酮、甲苯。
注：1.本表格用于研究组购买易制毒化学品的申请；
2.本表格由申请研究组填写，综合管理处上报公安局办理购买审批手续；
易制毒化学品购买申请表
申请部门
申请日期
申请人
联系方式
保管人
联系方式
易制毒化学品信息
品名
数量
用途及简单反应流程
存放地点
销售单位信息
销售单位
单位名称：法定代表人：
地址：联系电话：
我部门保证将购用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，或造成其它不良影响或事故，我部门将承担相关责任和接受相应处罚。
易制毒化学品购买申请表(2)
（正面）易制毒化学品购买申请表名称／姓名申请住所单位／人法定代表人电话经办人电话名称销售单位住所法定代表人购品种买物品途用公安机关经办人审查意见公安机关负责人审批意见电话数量年需求量签名：年月日（易制毒化学品管理专用章）签名：年月日1、易制毒化学品购买申请表；2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提购买单位供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明需提供的原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；有关资料3、合法使用需要证明；4、易制毒化学品购销合同复印件。
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受购用单位监督检查。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠声明及道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
签章（购用单位印章）个人签名：年月日备注5、易制毒化学品购买申请表；6、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提购买单位供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明需提供的有关资料原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；7、合法使用需要证明；8、易制毒化学品购销合同复印件。
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠购用单位道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
声明及签章（购用单位印章）个人签名：年月日备注做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。
你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。
做人静默，不说人坏话，做好自己即可。
不求深刻，只求简单。
你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
|
法定代表人
电 话
经办人
￥
电话
销售单位
名 称
住 所
·
法定代表人
电话
购买物品
品种
)
数量
用途
年需
求量
\
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
》
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
?
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
（购用单位印章）
·
个人签名：
年 月 日
备 注
》
范本（正面）
易制毒化学品购买申请表
申 请
单位／人
名称／姓名
四川省香精香料有限公司
住 所
四川省成都市武候区南大街1号
法定代表人
张××
电 话
028-1234567
经 办 人
覃××
电 话
028-7654321
销售单位
名 称
北京第一化学品经营有限公司
住 所
北京市通州区东大街1号
易制毒化学品购买申请表.doc
申请人
申请人:所属学院（单位）：
实验室名称:存放地点：校区楼室
联系方式（Tel）：Email：
申购
易制
毒化
学品
名称
数量（g/ml）
使用周期
实验残留物处置方式
用途:
销售
单位
名称（全称）:
营业执照号:
生产/经营许可（备案）证:
法定代表人:联系方式:
申请人
承诺
本人承诺上次购买的此类易制毒化学品已使用完（有使用记录），在使用过程中能够遵守相关规定，保存有详细的使用记录。保证将购买的易制毒化学品用于合法用途，不挪作它用，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，我自愿接受相应处罚。
申请人签名：年月日实Fra bibliotek室责任人
审核
本次申购真实合理。
本实验室具备使用和管理该类化学品的条件。
同意申购。
责任人签字：年月日
学院
审核
负责人签章：年月日
保卫处
意见
签章
国资处
意见
签章
注：本表一式两份（一份国有资产与实验室管理处存档）。
易制毒化学品备案表
上年度生产（经营）量
主要流向
备注
生产(购入)量（吨）
销售量
（吨）
库存量
（吨）
备案材料
1、易制毒化学品管理制度
2、产品包装说明和使用说明书
3、工商营业执照副本（复印件）
4、相关人员无毒品犯罪记录证明
5、生产（经营）许可证副本（复印件）
企业承诺
所提交的资料真实有效，如不真实，承担相应的法律责任。
法定责任人：
非药品类易制毒化学品生产、经营登记备案表
单位名称：年 月 日
注册地址
法定代表人
联系电话
传 真
企业类型
工商注册号
组织机构代码
生产（经营）
许可证号
有 效 期
企业成立时间
生产/经营类型
企业从业人数技术管理人员人数上年度全部产品销售收入
（万元）
其中易制毒化学品
销售收入（万元）
生产（经营）易制毒化学品品名
生产（经营）能力（吨/年）
单位（盖章）
年 月 日
县（市、区）安全生产监督管理部门意见
单位（盖章）
年 月 日
市安全生产监督管理部门意见
单位（盖章）
年 月 日
备案编号：
注：表中“生产（经营）易制毒化学品品名”主要有11种，分别为苯乙酸、醋酸酐、三氯甲烷、乙醚、哌啶、甲苯、丙酮、甲基乙基酮、高锰酸钾、硫酸、盐酸。企业根据许可情况填写，填不下时可另附。
材料科学与工程学院易制毒化学品采购流程
附件4-3材料科学与工程学院易制毒化学品采购流程易制毒危险化学品的采购通过《易制毒危险化学品管理信息系统》完成，管理端口设在国有资产管理处，采购端口设在有关使用单位。
国有资产管理处负责监督管理并建立管理台账，使用单位负责对易制毒危险化学品需求合理性进行审核，并通过系统向公安机关申购备案。
一、购买与使用人向学院申请1. 购买与使用人填写“材料科学与工程学院易制毒化学品购买备案表”一式两份。
2. 系（室、中心）危险化学品管理员签名。
3. 系（室、中心）主任审核、签名承诺。
4. 学院主管院长审核，签字盖章（学院章）。
5. 学院危险化学品管理员签名。
6. 购买备案表在学院危险化学品管理员处留一份，购买与使用人留存一份。
二、合同签订1. 与有合法资质的生产或经销商签订购销合同。
2. 留供方营业执照和危险化学品经营许可证明文件复印件备查。
三、系统登录与资料上传院危化品管理员通过本院《易制毒危险化学品管理信息系统》二级管理端口登录，向公安部门上传资料申请，审核批准后，取得购买许可证购买与使用人需要向危险化学品管理员提供以下材料：1. 供货方资质：营业执照复印件、非药品易制毒证件复印件、危险化学品经营许可证复印件、安全生产许可证复印件(如是生产企业需提供）。
2. 易制毒危险化学品购销合同复印件。
3. 供货方联系人（姓名、身份证号码、联系方式）。
四、公安部门审核上传的资料经公安部门审核批准后，取得《易制毒化学品购买备案证明》。
五、存档建账用户将批准通过的《易制毒化学品购买备案证明》复印件交国有资产管理处技术物资管理科进行存档，由技术物资管理科建立危险化学品管理台账。
六、完成采购持公安部门批准的《易制毒化学品购买备案证明》与供货方完成供货。
货到后，由院危险化学品管理员通过本院《易制毒危险化学品管理信息系统》二级管理端口登录并办理入库及出库手续。
七、财务报销采购完成后，持公安机关批准的《易制毒化学品购买备案证明》复印件连同报销凭据一起到财务处办理财务报销手续。
办理易制毒化学品购买备案证明流程图
必要
非药品类易制毒化学品经营(生产)备案证明复印件
1份
必要供货单位企Βιβλιοθήκη 法人营业执照副本复印件1份
必要
办理易制毒化学品购买备案证明流程图
办理第二、三类易制毒化学品购买备案证明流程图
材料名称
纸质材料
材料必要性
易制毒化学品购买申请表
1份
必要
购买者是企业的，提供营业执照(副本和复印件)；组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明（原件和复印件）
1份
必要
易制毒化学品购销合同复印件
1份
必要
经办人身份证复印件（正、反两面）
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院危险化学品
管理员签名：
年月日
填报说明：（一）此表一式两份，表中所填项目不得涂改，签字盖章后，学院危险化学品管理员留存一份，购买与使用人留存一份；
（二）具体品名见国家《危险化学品目录》。
（三）“五双”制度：即双人管理、双人收发、双人运输、双人双锁、双人使用为核心的安全管理制度。
购买与使用人签名：联系电话：年月日
系（室、中心）主任审核承诺
此次所购易制毒危险化学品数量适当，承诺严格执行学校有关危险化学品、消防安全等管理规定，对所申购Biblioteka 易制毒危化品的使用和保管进行有效监督。
系（室、中心）主任签名：年月日
学院主管院长审核意见
主管院长签名：年月日
系（室、中心）
危险化学品管理员签名：
附件3-3：材料科学与工程学院易制毒化学品购买备案表
序号
化学名
规格
数量
申购用途
存放实验室及地址
1
2
3
购买与使用人承诺
我承诺将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度《郑州大学危险化学品安全管理办法》，保证本次申请购买的易制毒危险化学品仅用于教学和科研工作，不外借，不赠予，不转让他人，切实做好易制毒危险化学品的申购、存贮、使用、标识、处置等工作，认真落实“五双”制度，及时记录备案，坚决杜绝被盗、丢失、误用等事件发生，确保安全。