胃癌术后复发转移模式及补救性放射治疗_孙菁

收稿日期:2007-05-09作者简介:孙　菁(1973-),女,湖北武汉人,复旦大学附属中山医院主治医师,硕士,从事胃肠道肿瘤治疗研究.胃癌术后复发转移模式及补救性放射治疗孙　菁,王敏桦,曾昭冲(复旦大学附属中山医院放疗科,上海200032)关键词:胃肿瘤/放射疗法;肿瘤转移;复发;回顾性研究中图分类号:R 735.2;R 730.55 文献标识码:A 文章编号:1001-1692(2007)05-0388-03 尽管近年来胃癌发病率在发达国家和我国的大城市均有所下降,但其死亡率在我国仍位居前列。

大多数患者就诊时已属进展期胃癌,据统计淋巴结阳性或病灶侵及浆膜外的患者约60%术后会出现肿瘤床、区域淋巴结、残端或吻合口的复发转移,其中单发于局部区域而不伴腹膜或远处转移者占20%,后者成为接受补救性放疗的主体。

其中腹腔淋巴结的复发和转移率经再次手术探查证实可达42%,一旦复发往往不宜也难以接受再次手术切除,而全身化疗也效果不佳。

1　胃癌复发转移的生物学特点从复发路径上看:复发性胃癌分为连续性复发与非连续性复发。

连续性复发即从残留的原发病变处连续生长、浸润,大多为胃切断端及残留淋巴结,复发局限于手术术野内;非连续性复发即癌细胞脱落或通过血道、淋巴道引起的腹膜转移、肝转移、锁骨上淋巴结转移等。

按复发形式分为:(1)局部复发(包括肿瘤床、吻合口或残端、腹腔区域淋巴结及腹壁种植);(2)腹膜播散;(3)远处转移。

根据复发距首次手术时间分为早期复发(<2年)、中期复发(2～5年)及晚期复发(>5年)。

复发早晚可看作是衡量其恶性程度的一个指标。

从T NM 分期来看,Ⅰ期胃癌即使复发,也多为晚期复发,随着病期增加,转移、扩散程度加大,Ⅳ期胃癌多在1年内复发。

从浸润深度看,胃癌一旦侵出浆膜,腹膜播种的几率很大,当癌侵及浆膜面>20cm 2时,腹腔脱落癌细胞(+)者为60%。

日本国立癌中心报告,浆膜面受侵原发胃癌60%在2年内复发。

因此,脱落的癌细胞构成胃癌复发的独立因素,多在早期复发。

从组织学类型上看,早期胃癌中的低分化及未分化癌多为浅表扩大型的黏膜内癌(M 癌),只要切除范围充分,术后无复发;进展期胃癌与早期胃癌相反,低分化癌、未分化癌及黏液腺癌术后易复发。

此外,首次手术的根治程度也直接影响术后复发。

胃切除范围不充分是造成切断端癌残留的直接原因;淋巴结清除不彻底或残留是造成局部复发的母地;术中无瘤操作观念不强是造成医源性腹膜转移的原因;Billroth Ⅰ式消化道重建者多以胰头部癌浸润、吻合口梗阻、梗阻性黄疸为其临床表现,Billroth Ⅱ式者吻合口复发多,常伴有空肠系膜内淋巴结转移。

2　胃癌术后复发转移类型和部位胃癌根治性手术后仍有较高的局部复发率,T 1N 0、T 1～2N 0、T 3N 0、T 4N 0、T 1～2N 1～2、T 3N 1～2、T 4N 1～2的患者术后临床诊断局部复发率分别是0%、19%、50%、40%、24%、36%、56%;区域或局部总复发率、瘤床复发、腹壁瘢痕种植、吻合口复发、淋巴结转移、腹膜播散、远处转移的临床和再次手术后证实的发生率分别为38%/67%、21%/54%、-/5%、25%/26%、8%/42%、23%/41%、52%/22%。

复旦大学附属中山医院放疗科对1995年7月～2005年4月期间确诊为胃癌,并在本院行胃癌根治手术后,可随访到出现复发转移的139例患者进行了回顾性分析。

结果显示残胃复发占9.4%(13/139),吻合口复发占16.5%(23/139),肝脏转移占38.8%(54/139),腹腔淋巴结转移占62.6%(87/139),腹壁转移占11.5%(16/139),盆腔种植占7.9%(11/139),肺转移占2.9%(4/139)。

在87例腹腔淋巴结转移患者中,胃周淋巴结转移占13.8%(12/87),胰周淋巴结转移占31.0%(27/87),腹主动脉旁淋巴结转移占55.2%(48/87),其中原发于胃底贲门癌患者腹腔淋巴结转移仅占4.6%(4/87),原发于胃体部的胃癌患者腹腔淋巴结转移占32.2%(28/87),原发于胃窦部的胃癌患者腹腔淋巴结转移占63.2%(55/87)。

不同原发部位胃癌术后复发转移情况见表1。

・388・Journal of Practical Oncology Vol .22　No .52007表1　不同原发部位胃癌术后复发转移区域(%)(n=139)复发区域贲门胃底胃体胃窦残胃2(1.4)2(1.4)9(6.5)吻合口1(0.7)2(1.4)20(14.4)肝脏3(2.2)16(11.5)35(25.2)胃周淋巴结1(0.7)3(2.2)8(5.8)胰周淋巴结1(0.7)5(3.6)21(15.1)腹主动脉旁淋巴结2(1.4)20(14.4)26(18.7)腹壁转移1(0.7)7(5.0)8(5.8)盆腔转移0(0)4(2.9)7(5.0)肺转移1(0.7)1(0.7)2(1.4) 这项研究的结论提示胃癌患者根治术后局部复发转移的部位主要发生在区域淋巴结,并以胰周和腹主动脉旁淋巴结转移多见,胃体和胃窦部的肿瘤患者根治术后较易出现淋巴结转移,因此术后预防性放疗主要针对胃体和胃窦部的胃癌患者,放射野应包括胰周和腹主动脉旁淋巴结范围。

3　胃癌术后腹腔淋巴结转移的补救性放疗胃癌术后的复发灶除残胃癌、少数肝转移病例(孤立的转移结节或偏在性2～3个转移灶局限于肝内一叶者)及卵巢种植转移患者可有手术切除机会外,均需借助于非手术治疗。

原则上一旦出现复发转移,化疗应为首选,而对于局部复发的补救性放疗的早期干预作用并未受到重视,一般只用于姑息性的止血止痛治疗,这可能是出于对胃肠道黏膜的放射损伤的担忧以及认为腺癌放射敏感性低的缘故。

近年来国外文献陆续报道了胃癌术后区域复发灶经外放疗后不仅有效缓解症状,且延长了多数患者的生存时间的研究结果。

由于前述提到胃癌患者根治术后局部复发转移的部位主要发生在区域淋巴结,作者对此进行了一项补救性放疗的回顾性研究。

由于胃壁的黏膜下层和浆膜下层内有着丰富的淋巴网络,因此,即使早期胃癌也会发生淋巴结转移,而在实际临床中很难做到彻底的淋巴结清扫,从而成为根治术后复发的根源。

目前大多数胃癌根治手术淋巴结清扫至第2站(D2),但近来发现引流胃的第1、2、3站淋巴结均有小淋巴管与腹主动脉旁淋巴结直接交通,从而表现出胃癌淋巴结跳跃式转移的特点,临床研究结果表明第16组淋巴结(腹主动脉旁淋巴结)转移率并不低于第12～15组,常常未被清扫而导致残留复发。

未控的腹腔淋巴结除了引起腹痛、腹胀和腰背酸痛等症状外,通常通过以下4个途径危及患者的生命:(1)压迫胆道导致黄疸;(2)压迫幽门部致幽门梗阻;(3)压迫下腔静脉引起腹水和下肢水肿;(4)压迫腹腔神经丛致麻痹性肠梗阻。

因此,有效地治疗腹腔淋巴结可在一定程度上缓解症状并延长患者的生存时间。

复旦大学附属中山医院放疗科搜集了2000年1月～2005年12月行胃癌根治性术后出现区域腹腔淋巴结转移且随访资料完整的63例患者,根据是否接受放疗分为未放疗组和放疗组。

未放疗组27例被诊断腹腔淋巴结转移后,仅予全身化疗;放疗组36例则结合体外放疗,放疗前无症状者18例,有自觉症状者18例(主要为腹痛、腹胀、腰背酸痛等症状)。

接受外放疗的36例患者中,腹腔淋巴结CR者11例(30.6%),PR者21例(58.3%),SD者4例(11.1%),总有效率达88.9%(图1和2是其中2例腹腔淋巴结转移的患者放疗前后的CT表现)。

18例有腹腔淋巴结压迫相关症状的患者,放疗中或放疗后均症状改善,缓解率达100.0%。

放疗组与未放疗组1、2年生存率分别为39.7%和16.7%、19.9%和5.6%,中位生存期分别为339天和136天(P= 0.004)。

Cox多因素分析显示外放疗为独立因素影响患者生存期,结合外放疗者其相对危险度明显下降(RR=0.299,P=0.002)。

放疗组和未放疗组死于淋巴结未控致压迫者分别为21.4%(6/28)和41.7%(10/24),死于全身转移者分别为57.1%(16/ 28)和37.5%(9/24),死于吻合口复发者分别为7.1%(2/28)和12.5%(3/24),死于化疗并发症或其它原因者分别为14.3%(4/28)和8.3%(2/24),初步显示出放疗降低腹腔淋巴结致死性的作用。

由此可见,放疗是胃癌术后腹腔淋巴结转移的有效治疗手段。

目前临床上一旦发现腹腔淋巴结转移更多还是仅以化疗控制,当更换多个方案化疗失效后,多数患者体质状况恶化或出现多发远处转移,而失去放疗机会,因此放疗宜在发现后早期干预。

当然主要死亡原因还是远处转移,因此化疗的地位仍很重要,只是与放疗在剂量和时间上的合理搭配尚需进一步的研究。

放疗组36例患者在放疗过程中,29例有不同程度的消化道反应,但几乎都表现为食欲不振、恶心及可控制的轻度呕吐等1、2级急性毒副反应,仅1例重度呕吐需补液支持治疗,无急性胃肠道穿孔出血发生,未出现2级以上造血系统和肝脏的明显毒性反应,随访也未发现难治性胃溃疡、胃穿孔和肠管坏死以及肝脏和肾脏等晚发性损伤。

通常认为胃的放射耐受剂量为45～50Gy,当超过55Gy时有30%～40%的患者会出现放疗后并发症。

作者放疗组的患者大部分照射剂量≤55Gy,占78%。

此外,文献报道・389・实用肿瘤杂志2007年　第22卷　第5期图1　男性,62岁,胃窦腺癌术后1年,下肢浮肿就诊检查CT。

发现胰头后方有肿大的淋巴结(白色椭圆圈)压迫下腔静脉(白色箭头标识)。

放疗前下腔静脉留置内支架以缓解下肢水肿。

接受放疗54Gy后2个月,复查CT见肿瘤明显缩小(小的椭圆圈),下腔静脉受压缓解,内支架形状恢复正常(黑色箭头)图2　男性,66岁,胃体腺癌术后14个月出现腰酸、腰痛,CT检查发现腹腔干两侧,胰头、胰体后方肿大淋巴结数枚(黑色箭号所示)。

经放疗52G y/26Fx 后2个月随访CT,肿大的淋巴结完全缓解,症状消失的都是胃癌根治术后预防性放疗,靶区范围除了瘤床外尚须包括胃周、胰周、肝门、腹主动脉旁甚至脾门淋巴结,因此通常照射野面积要>200cm2,而胃癌术后腹腔淋巴结转移的放疗属于补救性治疗,仅作累及野照射,故照射范围相对较小,放疗反应也相应较轻。

随着适形放疗的普遍应用以及预防性地使用保护胃黏膜的药物,不良反应的发生率将进一步减小。

此项回顾性研究提示胃癌转移淋巴结虽为腺癌,但对射线敏感性并不低,用常规分割放疗总量50 Gy就可起到姑息治疗的效果;除了有效缓解症状外,并可在一定程度上减少淋巴结压迫所致的死亡,延长生存期。

4　展　望尽管目前胃癌的治疗仍是以手术为主,但随着肿瘤综合治疗概念的推广,放疗的地位日益突显,加上设备和技术的日新月异,胃癌不再是放疗禁区。