冠心病教学查房ppt课件

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冠心病教学查房
病历资料
• 现病史:908床,陈雪芹,女,83岁,患者因“胸闷伴胸痛3天”入院。 • 体格检查:T:36.8℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:130/90 mmHg 。 • 入院时:患者患者神智清,心前区憋闷伴灼痛感,NRS评分2分,怠倦 懒言,胃纳减少,二便调,睡眠欠安。舌质暗红,少苔,脉细数。 • 既往史:冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史
护理措施
12月09日 2P:不寐-与胸闷胸痛,心神不宁有关 (预期目标:患者住院期间胸痛缓 解,睡觉安稳 • 2I:1、保持病室安静,注意保暖。 2、睡前用热水泡脚,睡前勿饮食咖啡浓茶,按摩每天睡前用温水泡 脚,并用手心按摩脚心,以达到心肾相交,促进睡眠。 3、有计划的安排护理活动,在病人睡觉期间尽量减少不必要的干 扰。 4、遵医嘱予艾司唑仑1#口服。 12月11日2O患者每日睡眠6到7个小时。

4O:12月11日患者能了解本病的相关知识,按时服药。
• 患者目前生命体征平稳,胸闷胸痛不显, 无焦虑,夜间睡眠良好。
床边查体
• 刘老师:下面我们到病人床边进行查体。 • 陈奶奶你好,今天我们在进行一个个案查房,目的是检查 责任护士对你基础护理措施实施情况以及你对健康知识掌 握的情况,有什么不舒服的要跟我讲。 • 查体顺序:洗手,测体温,测血压,听心脏的5个听诊区 及肺部,查舌苔脉象,查看周身皮肤,取体温表,洗手。 • 刘老师总结:“T:36.5℃ BP130/80mmHg。舌暗红 ,少苔,脉细数。患者能掌握本病的相关知识,知道吸氧 的注意事项,能正确服药,知道饮食注意事项。陈奶奶你 现在有什么问题需要我帮你解决的吗?”陈奶奶“没有” 。
3.指导患者每天听轻柔音乐 ,放松自己。
4.向患者介绍康复出院的同种疾病的患者,鼓励其树立战胜疾病的信 心。
3O :12月9日Biblioteka Baidu者焦虑减轻。
护理措施
12月7日 4P:知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关 4I: 1.向患者讲解胸痹心痛病的相关知识,包括发病症状、诱 发因素、应急处理等,并请患者复述一次。 2.向患者讲解口服药物以及静脉用药的作用、副作用以及 注意事项,每天询问患者的服药情况,及时解答患者的疑
讨论
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刘老师:针对田华写的护理计划及我的查体,大家提出意见。 杨静:书写过于笼统不够全面细致。 缪晶:缺少中医方面的理论知识。 张琳:肌钙蛋白的数值要体现连续波动性 康晖:饮食指导没有具体细致 刘老师:护理诊断的提出缺少条理性,文件书写欠缺规范。
知识链接-定义
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义: 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞,和(或)因冠状动脉功能性改变 (痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病,统称冠状动脉性心脏 病,简称冠心病。亦称缺血性心脏病 。
阳性体征
• 心电图示: • ①12月7日窦性心律;P-R间期达高值,T波改变 • 实验室检查: 甘油三酯:2.98mmol/L • 肌钙蛋白:12月7日0.16ug/L • 心脏彩超:左心房比例增大;左室舒张功能减退;主动脉瓣退变
诊断
• 中医诊断:胸痹—气阴两虚、心血瘀阻证 • 西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级 高血压病2级 ( 高危)
护理评估
12月7日
现病史:患者因“胸闷伴胸痛3天 既往史:冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史 过敏史:无 家族史:无 心理状态:紧张
对疾病的认识:不了解
家庭关系:夫妻和睦、育有1个女儿经济状况:农村合作医疗 Braden评分23分 Barthel评分90分 坠床跌倒危险危险因子评分1分 12月10日 Barthel评分65分
护理措施
12月7日 • 3P:焦虑-与胸痛反复发作,担心预后有关 • 预期目标:患者3天内焦虑情绪减轻。 • 3I:1.安慰患者,向患者讲解焦虑、紧张等情志异常对本病的影响, 尽量使患者保持平和的心态。
2.和患者家属沟通交谈,让家属了解患者的心理状态,开解和陪伴患 者,让患者感受家庭亲情的温暖,从而缓解焦虑紧张的情绪。
治疗经过
• 麝香保心丸益气助阳,山硝酸异山梨酯扩冠脉,莫沙比利促进肠胃蠕 动,铝碳酸镁,泮托拉唑钠抑酸护胃,左卡尼汀营养心肌,改善心肌 代谢,血栓通活血化瘀,必要时硝酸甘油舌下含服,低分子肝素及氯 吡格雷抗凝。
治疗经过
• 12月07日14:27,患者胸痛,NRS评4分,汇报医生,遵医嘱予硝酸 甘油0.5mg舌下含服,14:40胸痛缓解NRS评2分。 • 12月09日02:47患者主诉胸闷不适,汇报医生遵医嘱予生理盐水100 ML+泮多拉唑钠60mg静滴,查床边心电图,心肌酶谱,肌钙蛋白0.71 ug/L;02时59分,患者诉胸痛,NRS评5分,测血压180/90mmHg,汇 报医生,遵医嘱予尼群地平10mg口服,04时00分患者胸闷不适较前 缓解, NRS评2分,测血压130/70mmHg。 • 12月10日01:22分患者胸痛, NRS评4分,测血压170/80mmHg,汇 报医生,查肌钙蛋白0.98ug/L遵医嘱予硝酸甘油8.3ml/h泵入,03时22 分测血压140/70mmHg,脉搏78次/分,呼吸19次/分,患者胸痛好转 ,NRS评2分。
护理诊断
1P 2P
3P 4P
胸闷胸痛-与气阴两虚,心血瘀阻有关
不寐-与胸闷胸痛,担心病情有关 焦虑-与病情反复发作,担心预后有关 知识缺乏-与缺乏疾病的相关知识有关
护理措施
• • • •
12月07日 1P:胸闷胸痛-胸闷胸痛-与气阴两虚,心血瘀阻有关 预期目标:患者住院期间疼痛减轻或消失 1I: 1、指导患者绝对卧床休息 2、观察患者胸痛的程度疼痛性质 3、给予3L/min鼻导管给氧 4、严格控制补液速度,40滴/min 5、遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服,观察用药效果。 6、减少或避免诱因 :指导患者保持大便通畅,大便勿努责,晨空 腹饮蜂 蜜水200毫升 7、饮食护理:给予患者进食益气养心、活血化瘀的食物,瑰花茶 、百合莲子粥,黄芪粥,禁食甘肥油腻、辛辣刺激之品,多事粗纤维 食物如芹菜,青菜之类,控制食盐的入量,每天小于6g。 8、遵医嘱予穴位贴敷:取心俞、膈俞以宁心安神 1O :12月10日患者胸闷胸痛较前缓解
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