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• 既往史:既往身体状况一般，否认“糖尿病， 高血压病”“冠心病”病史，否认“肝炎、 结核”等传染病史，否认药物及食物过敏 史，否认输血史。
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• 入院专科检查：左侧上肢肌力3+级，肌张 力稍高，左侧上下肢肌力1级，肌张力正常， 右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肱二头 肌肌腱反射减退，双侧巴氏征及霍夫曼征 阴性，左侧生理反射存在，病理反射未引 出。
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三、既往史：
既往身体状况不佳，有“高血压病”病史数年， 血压最高达180/100mmHg，平素不规则服用降压药 （具体不详），血压控制不详，一月余前患者因 “脑梗死”在泗洪县分金亭医院住院治疗，症状好 转后出院，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认 “肝炎、结核”病史，否认药物食物过敏史，否认 重大外伤史、手术史及输血史，预防接种史不详。
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• 辅助检查:头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿， 弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。（201512-20县人民医院 4451）.
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2015-12-20
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2015-12-25
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• 目前恢复情况：
• ADL （20分）：进食5分、转移10分、穿着5分。
• 左侧上肢Brunstrom分级3级、手5级，肱二头肌肌力3+级，肱三头肌 3+级，肱二头肌肌张力1+级；左侧下肢Brunstrom分级2级，股四头 肌肌力1级，肌张力正常；右侧肢体肌力及肌张力正常。
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• 目前康复训练内容
• 左侧上肢伸手够物训练，增加患者左侧肩关节活动度及左上肢活动稳 定性；
• 挤压患侧下肢关节，增强本体感觉输入； • 翻身、坐起、转移训练； • 双桥、仰卧起坐训练； • 坐站训练。
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12床 倪庆娥 女 76岁
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一、主诉：
“右侧肢体活动不遂伴不能言语一月”
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二、现病史：
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四、入院专科检查：
右上肢肌力1级，肌张力正常。右下肢肌力1级， 内收肌张力1级。关节活动度正常。 上肢Brunnstrom分期：2期，手Brunnstrom分期：1 期。下肢Brunnstrom分期：2期，右侧肱二头肌肌 腱反射、膝腱反射亢进，右侧Babinski征阳性，右 侧霍夫曼征阳性，右侧浅感觉、深感觉异常，髌阵 挛、踝阵挛未引出。
患者一月前无明显诱因下感右侧肢体乏力，右 上肢不能持物，行走不稳，不能言语，无恶心呕吐， 在当地诊所行输液治疗（具体不详），症状一直持 续存在，未见好转，后至我院门诊就诊，由门诊查 头颅CT示：右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞， 予以收住我院九病区住院治疗，经脱水、脑保护、 活血化瘀、营养脑神经等对症支持治疗后，症状好 转出院，遗留有右侧肢体活动不遂，今为求系统康 复治疗，再次至我院门诊求治，由门诊以“中医诊 断：中风病，西医诊断：脑梗死”收入我科。发病 以来时有饮水呛咳，无口角流涎，无发热，无咳喘， 无肢体抽搐，无腹泻，食谷不香，夜寐安宁，大便 秘结，小便控制不佳。
• 左上肢深浅感觉减退、左下肢深浅感觉消失； • 患者翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助； • 患者坐位平衡2级，站立平衡未达到1级，坐起训练时需小部分帮助。
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•目前需解决问题：
大小便不能控制，ADL得分低； 患者左肩关节活动受限，疼痛；左上肢肌力减退； 患者转移困难，翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助； 患者站位平衡不能； 患者左下肢浅感觉、深感觉消失，无主动运动。
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七、目前需解决问题：
（1）言语功能障碍、听理解障碍 （2）躯干的核心稳定性 （3）骨盆的控制 （4）重心的转移
-源自文库
37床 许凯 男 52岁
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主诉
• 颈项及右上肢疼痛十月余
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现病史
• 患者十月余前，因与人争吵，被他人打伤颈部、右肩及右侧胸腹，当 即出现头晕，颈项、右上肢及右侧胸腹部疼痛，右上肢乏力，后由 120送至县分金亭医院就诊，查颈椎CT：颈椎病，肋骨骨折。DR： 右肩关节及肘关节未见明显异常。收住入院，予行肋骨固定带外固定， 右上肢悬吊制动。后发现右上臂中上段前方肱二头肌走形区局部空虚， 压痛明显，主动屈肘时疼痛明显，查右肩关节MRI及右上臂彩超考虑： 右肩袖损伤；结合查体考虑：右肱二头肌断裂。并于半月后行“右肱 二头肌断裂修补术”治疗，术后恢复一般，右上肢疼痛、无法抬起， 两月后至县人民医院就诊，再次行“颈前路减压固定内融合术”“探查+ 肌腱紧缩缝合术”手术治疗，术后恢复一般，间断在我院门诊行康复 治疗，恢复情况良好，现为求进一步系统康复治疗，再次至我院门诊 就诊，由门诊以收入我科。病程中，患者颈项疼痛不适，右上肢疼痛 乏力，有木胀感，无感觉过敏，夜寐安宁，食谷尚可，二便调和。
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五、辅助检查：
•头颅MR：左侧顶叶急性脑梗死伴出血，左侧额叶 及半卵圆中心多发急性脑梗死，右侧基底节区脑软 化灶。（2016-01-14 泗洪县分金亭医院 ）
•头颅CT：右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞 （2016-01-31，本院门诊，71604）：
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• 头颅CT：右侧基底节区、左侧额叶及左侧 颞枕顶部见片状稍低密度影，境界欠清， 脑室系统未见明显异常，脑沟、脑池增宽， 中线结构居中。提示：多发性脑梗塞；脑 萎缩。（2016-03-07 本院 72548）
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2016-01-10：
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2016-01-14：
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2016-01-14：
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:2016-01-31：
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2016-03-07：
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六、目前恢复情况：
•ADL35分；大小便控制各10分，进食5分，转移10 分 •患者能自主在床上翻身 •床上由卧位---坐起稍需辅助 •上下肢Brunnstrom分期2期，手1期 •坐位平衡3级 •站立：一级静态平衡达不到 •坐位--站起尚可
3床，刘爱红 女 43岁
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• 主诉:外伤后神志不清伴左侧肢体活动不遂 两月余
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• 现病史：患者二月前不幸遭遇车祸，头部着地， 即出现意识不清，路人发现后，急送至泗洪中心 医院就诊，查头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿， 弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。予以收住入院， 在全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。 术后予脱水，止血，内环境等治疗，但患者意识 未见好转，后转至南京集庆门医院行高压氧治疗， 经治疗后，患者病情好转，意识清醒，唯遗留有 左侧肢体活动障碍，今为求系统康复治疗，遂入 住我科病区，刻下：患者左侧肢体活动不遂，言 语清晰，无咳嗽咳痰，无肢体麻木，无头痛头晕， 无心慌胸闷，无视物旋转，无恶心呕吐，无腹痛 腹泻，食谷馨香，夜寐安然，二便痛调和。
• 既往史:既往身体状况一般，否认“糖尿病， 高血压病”“冠心病”病史，否认“肝炎、 结核”等传染病史，否认药物及食物过敏 史，否认输血史。
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• 入院专科检查：左侧上肢肌力3+级，肌张 力稍高，左侧上下肢肌力1级，肌张力正常， 右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肱二头 肌肌腱反射减退，双侧巴氏征及霍夫曼征 阴性，左侧生理反射存在，病理反射未引 出。
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三、既往史：
既往身体状况不佳，有“高血压病”病史数年， 血压最高达180/100mmHg，平素不规则服用降压药 （具体不详），血压控制不详，一月余前患者因 “脑梗死”在泗洪县分金亭医院住院治疗，症状好 转后出院，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认 “肝炎、结核”病史，否认药物食物过敏史，否认 重大外伤史、手术史及输血史，预防接种史不详。
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• 辅助检查:头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿， 弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。（201512-20县人民医院 4451）.
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2015-12-20
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2015-12-25
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• 目前恢复情况：
• ADL （20分）：进食5分、转移10分、穿着5分。
• 左侧上肢Brunstrom分级3级、手5级，肱二头肌肌力3+级，肱三头肌 3+级，肱二头肌肌张力1+级；左侧下肢Brunstrom分级2级，股四头 肌肌力1级，肌张力正常；右侧肢体肌力及肌张力正常。
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• 目前康复训练内容
• 左侧上肢伸手够物训练，增加患者左侧肩关节活动度及左上肢活动稳 定性；
• 挤压患侧下肢关节，增强本体感觉输入； • 翻身、坐起、转移训练； • 双桥、仰卧起坐训练； • 坐站训练。
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12床 倪庆娥 女 76岁
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一、主诉：
“右侧肢体活动不遂伴不能言语一月”
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二、现病史：
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四、入院专科检查：
右上肢肌力1级，肌张力正常。右下肢肌力1级， 内收肌张力1级。关节活动度正常。 上肢Brunnstrom分期：2期，手Brunnstrom分期：1 期。下肢Brunnstrom分期：2期，右侧肱二头肌肌 腱反射、膝腱反射亢进，右侧Babinski征阳性，右 侧霍夫曼征阳性，右侧浅感觉、深感觉异常，髌阵 挛、踝阵挛未引出。
患者一月前无明显诱因下感右侧肢体乏力，右 上肢不能持物，行走不稳，不能言语，无恶心呕吐， 在当地诊所行输液治疗（具体不详），症状一直持 续存在，未见好转，后至我院门诊就诊，由门诊查 头颅CT示：右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞， 予以收住我院九病区住院治疗，经脱水、脑保护、 活血化瘀、营养脑神经等对症支持治疗后，症状好 转出院，遗留有右侧肢体活动不遂，今为求系统康 复治疗，再次至我院门诊求治，由门诊以“中医诊 断：中风病，西医诊断：脑梗死”收入我科。发病 以来时有饮水呛咳，无口角流涎，无发热，无咳喘， 无肢体抽搐，无腹泻，食谷不香，夜寐安宁，大便 秘结，小便控制不佳。
• 左上肢深浅感觉减退、左下肢深浅感觉消失； • 患者翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助； • 患者坐位平衡2级，站立平衡未达到1级，坐起训练时需小部分帮助。
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•目前需解决问题：
大小便不能控制，ADL得分低； 患者左肩关节活动受限，疼痛；左上肢肌力减退； 患者转移困难，翻身、坐起、床与轮椅转移需小部分帮助； 患者站位平衡不能； 患者左下肢浅感觉、深感觉消失，无主动运动。
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七、目前需解决问题：
（1）言语功能障碍、听理解障碍 （2）躯干的核心稳定性 （3）骨盆的控制 （4）重心的转移
-源自文库
37床 许凯 男 52岁
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主诉
• 颈项及右上肢疼痛十月余
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现病史
• 患者十月余前，因与人争吵，被他人打伤颈部、右肩及右侧胸腹，当 即出现头晕，颈项、右上肢及右侧胸腹部疼痛，右上肢乏力，后由 120送至县分金亭医院就诊，查颈椎CT：颈椎病，肋骨骨折。DR： 右肩关节及肘关节未见明显异常。收住入院，予行肋骨固定带外固定， 右上肢悬吊制动。后发现右上臂中上段前方肱二头肌走形区局部空虚， 压痛明显，主动屈肘时疼痛明显，查右肩关节MRI及右上臂彩超考虑： 右肩袖损伤；结合查体考虑：右肱二头肌断裂。并于半月后行“右肱 二头肌断裂修补术”治疗，术后恢复一般，右上肢疼痛、无法抬起， 两月后至县人民医院就诊，再次行“颈前路减压固定内融合术”“探查+ 肌腱紧缩缝合术”手术治疗，术后恢复一般，间断在我院门诊行康复 治疗，恢复情况良好，现为求进一步系统康复治疗，再次至我院门诊 就诊，由门诊以收入我科。病程中，患者颈项疼痛不适，右上肢疼痛 乏力，有木胀感，无感觉过敏，夜寐安宁，食谷尚可，二便调和。
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五、辅助检查：
•头颅MR：左侧顶叶急性脑梗死伴出血，左侧额叶 及半卵圆中心多发急性脑梗死，右侧基底节区脑软 化灶。（2016-01-14 泗洪县分金亭医院 ）
•头颅CT：右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞 （2016-01-31，本院门诊，71604）：
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• 头颅CT：右侧基底节区、左侧额叶及左侧 颞枕顶部见片状稍低密度影，境界欠清， 脑室系统未见明显异常，脑沟、脑池增宽， 中线结构居中。提示：多发性脑梗塞；脑 萎缩。（2016-03-07 本院 72548）
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2016-01-10：
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2016-01-14：
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2016-03-07：
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六、目前恢复情况：
•ADL35分；大小便控制各10分，进食5分，转移10 分 •患者能自主在床上翻身 •床上由卧位---坐起稍需辅助 •上下肢Brunnstrom分期2期，手1期 •坐位平衡3级 •站立：一级静态平衡达不到 •坐位--站起尚可
3床，刘爱红 女 43岁
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• 主诉:外伤后神志不清伴左侧肢体活动不遂 两月余
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• 现病史：患者二月前不幸遭遇车祸，头部着地， 即出现意识不清，路人发现后，急送至泗洪中心 医院就诊，查头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿， 弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。予以收住入院， 在全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。 术后予脱水，止血，内环境等治疗，但患者意识 未见好转，后转至南京集庆门医院行高压氧治疗， 经治疗后，患者病情好转，意识清醒，唯遗留有 左侧肢体活动障碍，今为求系统康复治疗，遂入 住我科病区，刻下：患者左侧肢体活动不遂，言 语清晰，无咳嗽咳痰，无肢体麻木，无头痛头晕， 无心慌胸闷，无视物旋转，无恶心呕吐，无腹痛 腹泻，食谷馨香，夜寐安然，二便痛调和。