儿科学——小儿呼吸系统疾病

5、诊断和鉴别诊断
急性传染病 ——早期上感常为各种传染病的前驱症状 如麻疹、流脑、百日咳、猩红热等。 急性阑尾炎 ——腹痛常先于发热，以右下腹为主，呈持续性， 有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高。
6、治疗
一般治疗： 休息、多饮水、 注意呼吸道隔离，预防并发症 。 对症治疗： 高热——解热剂、物理降温。 热性惊厥——镇静、止惊等处理。 病因治疗： 抗病毒药物，3~5日。 继发细菌感染或有并发症，抗菌药物，疗程3~5日。 溶血性链球菌感染或有风湿热、肾炎病史，青霉素应用10~14日。 局部用病毒唑滴鼻液。 病毒性结合膜炎可用抗病毒唑的滴眼液。
循环系统
轻度缺氧可致心率增快。 重症肺炎可合并心肌炎和心力衰竭。 心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐， 心电图示ST段下移和T波低平、倒置。 心力衰竭表现为： ①呼吸突加快>60次/分； ②心率 >180次/分； ③骤发极度烦燥不安，明显发绀，面色发灰， 指趾甲微血管充盈时间延长； ④心音低钝，奔马律， 颈静脉怒张； ⑤肝脏迅速增大； ⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。 具有5项即可诊断为心力衰竭。 重症革兰氏阴性杆菌肺炎还可以发生微循环障碍与休克。 表现为：面色苍白或青灰，口周发绀，四肢凉； 指趾甲或足跟毛细血管再充盈时间延长>3s； 眼底动脉痉挛，静脉迂曲、扩张；尿量减少，<10ml/h； 血压多数正常，少数偏低。 DIC表现为：血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血。
三、急性支气管炎
多继发于上呼吸道感染之后，气管常同时受累， 又称为急性气管支气管炎 。
1、病因
病原为病毒、细菌，或二者混合感染。 呼吸道合胞病毒 流感病毒A及B型 副流感病毒1型、2及3型 腺病毒 鼻病毒 免疫功能低下、营养不良、佝偻病、特应体质等是本病发生的危险因素。
2、临床表现
多先有上感症状，3~4天后咳嗽，初为干咳，以后有痰，常伴发热，一般全身症状不明显。 体检双肺呼吸音粗糙，不固定的、散在干啰音，一般无气促、发绀。 症状多于3周内缓解，超过此期，应怀疑有继发感染，如肺炎、肺不张等。
神经系统
轻度缺氧表现烦燥、嗜睡。 发生脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起， 有时有脑膜刺激征，瞳孔对光反射迟钝或消失。
消化系统
轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等。 重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，严重腹胀可加重呼吸困难， 消化道出血可呕吐咖啡样物，大便隐血阳性或排柏油样便。
重症肺炎的评估
3、并发症
婴幼儿（多见） ——中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、 颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎等 年长儿 ——急性肾炎、风湿热等
4、辅助检查
病毒感染者白细胞计数正常或偏低 鼻咽分泌物病毒分离、抗原及血清学检测可明确病原 细菌感染者血白细胞及中性粒细胞可增高 咽培养可有病原菌生长 链球菌引起者血中ASO滴度增高
肺部病变轻重 肺外器官受累情况 有无基础疾病 其他高危因素（早产儿、低体重儿、先天性心脏病、 先天性畸形、营养不良、免疫缺陷者、遗传代谢病）
重症肺炎的表现
呼吸系统：严重的通、换气功能障碍。 循环系统：心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐， 心电图示ST段下移和T波低平、倒置。 神经系统：中毒性脑病，脑水肿。 消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血。 DIC：血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。 抗利尿激素异常分泌综合症：全身凹陷性水肿， 血Na≤130mmol/L, 血渗透压<270mOsm/L， 尿钠≥20mmol/L， 血清抗利尿激素分泌增加。
4、辅助检查
X线检查——全肺有不同程度的梗阻性肺气肿，肺纹理增粗， 1/3病人有散在小实变（肺不张或肺泡炎症），但无大片实变。 血气分析——代谢性酸中毒，1/10呼吸性酸中毒。 白细胞总数及分类多正常
5、诊断
年龄偏小 病初呈明显的阵发性喘憋，较易区别其他急性肺炎。 体检及X线检查，初期即有明显肺气肿。
病原学检查
细菌培养 采集血、痰、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液等， 使用抗生素后阳性率较低。 病毒分离和鉴定 发病7日内取鼻咽、气管分泌物标本， 阳性率高，耗时长，不能作早期诊断。 其他病原体的分离培养 肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等 病原特异性抗原检测 病原特异性抗体检测 急性期与恢复期双份血清特异性IgG有4倍升高，对诊断有意义。
小叶性肺炎（支气管肺炎） 小儿期最常见的肺炎 一年四季均可发病 大叶性肺炎 间质性肺炎
按病因
感染性肺炎 呼吸道合胞病毒 腺病毒3、7、11、21型 甲型流感病毒 副流感病毒1、2、3型 麻疹病毒 肠病毒巨细胞病毒 肺炎链球菌 链球菌 葡萄球菌 革兰阴性杆菌 军团菌 厌氧菌 支原体 衣原体 真菌 原虫（以卡氏肺囊虫为主） 肺感染性肺炎 吸入性肺炎 坠积性肺炎 嗜酸细胞性肺炎等
五、肺炎
系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。 以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿罗音 为共同临床表现。
1、高危因素
低出生体重、营养不良、缺乏母乳喂养、 先天性心脏病、免疫缺陷者和生活环境拥挤。
2、肺炎分类
按病程
急性肺炎（病程＜1月） 迁延性肺炎（病程1-3月） 慢性肺炎（病程＞3月）
按病理
肺大泡
多系金黄色葡萄球菌感染。 细支气管管腔因炎症性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞， 空气能吸入而不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大泡。 其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少。 体积小者，可无症状；体积大者引起急性呼吸困难。
辅助检查
外周血检查
白细胞总数 中性粒细胞 核左移 中毒颗粒 异型淋巴 CRP 血气分析
6、鉴别诊断
婴幼儿哮喘—— 反复多次发作，亲属有变态反应病史，则有婴幼儿哮喘可能。 吸入异物，充血性心力衰竭、百日咳等
7、治疗
雾化吸氧 控制喘憋 喘乐宁0.10mg/kg，氧气驱动雾化吸入。 拍背吸痰、重者可抬高头部与上半身，减少呼吸困难。 适当镇静减少氧消耗。 监测呼吸情况、血气分析、体温、液体出入量。 既要补充因快速呼吸失去的水分，又要注意限制液体入量 。 并发症治疗 代谢性及呼吸性酸中毒、心力衰竭、呼吸衰竭。 抗病毒治疗 病毒唑——抗RSV 关于抗生素的使用 常规使用抗生素不能影响本病的病程。 病毒病因诊断明确者不用。 缺乏诊断RSV等病毒感染手段，病重者可使用抗生素。
细菌（可继发感染）
溶血性链球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等
肺炎支原体 2、临床表现
一般类型上感
婴幼儿局部症状轻而全身症状重，年长儿则相反。 局部症状—— 鼻塞、喷、流涕、干咳、咽痒、发热等， 发病早期可有阵发性脐周疼痛。 全身症状—— 多起病较急，高热 、咳嗽、食欲差、 可伴呕吐、腹泻、烦躁、甚至热性惊厥。 体征—— 咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大触痛等。 肺部呼吸音正常。肠道病毒感染可有皮疹。
小儿呼吸系统疾病
一、急性上呼吸道感染 AURI
俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病， 主要侵犯鼻、鼻咽和咽部， 导致急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等， 统称上呼吸道感染
1、病因 病毒（占90%以上）
鼻病毒（RV） 呼吸道合胞病毒（RSV） 流感病毒（FluV） 副流感病毒（para FluV） 腺病毒（ADV） EB病毒（EBV）
社区获得性肺炎 CAP
是指无明显免疫系统抑制的患儿在医院外或住院48h内发生的肺炎。
院内获得性肺炎 HAP
是指住院48h后发生的肺炎，又称医院内肺炎（NP)
3、病因与感染途径
病因 仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、 衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。 感染途经 ——经呼吸道 ——血行侵入
4、病理
以肺组织充血、水肿、炎症浸润为主。 细菌性肺炎以肺实质受累为主， 病毒性肺炎则以间质性受累为主，可累及肺泡。 临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。
3、诊断与鉴别诊断
典型临床表现 注意与白喉、喉痉挛、急性喉气管支气管炎、 支气管异物、支气管内膜结核及肺炎鉴别。
4、治疗
一般治疗 保持呼吸道通畅，吸氧。 控制感染 难判断病毒或细菌感染，及时静脉输入足量广谱抗生素。 肾上腺皮质激素 能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。1~3天，至症状缓解。 对症治疗 烦燥不安——镇静剂 异丙嗪有镇静和减轻喉头水肿的作用 氯丙嗪使喉肌松弛，加重呼吸困难， 不宜使用 。 气管切开术 经上述处理仍严重缺氧或Ⅲ度喉梗阻，应及时作气管切开术。
四、毛细支气管炎
2岁以下婴幼儿特有的呼吸道感染性疾病， 好发2~6月婴儿 。冬春季最常见。
1、病因
50%以上是RSV感染。
2、病理和发病机制
病变主要在直径75~300μm的气道。 与免疫损害有关。
3、临床表现
喘憋、三凹征、呼气性喘鸣 为主要特征。 呼吸音减低，喘憋缓解期可闻及中、细湿啰音。 最危险的时期是咳嗽及呼吸困难发生后48~72小时 。 病死率1%，死于长时间呼吸暂停、严重呼吸性酸中毒、严重脱水。
3、诊断
可完全靠临床诊断 ，一般不需要实验室检查和X线检查。 除非为鉴别是否合并肺炎或肺不张。
4、治疗
一般治疗 变换体位，多喝水，适当的气道湿化，使气道分泌物易于咳出。 控制感染 除考虑细菌感染，一般不用抗生素。 对症治疗 一般不用镇咳或镇静剂，刺激性咳嗽可用复方甘草合剂等， 痰稠可用10%氯化氨，每次0.1~0.2ml/kg。
流行性感冒
流感病毒、副流感病毒所至 明显流行病学史 全身症状重 上呼吸道卡他症状可不明显
特殊类型上感 疱疹性咽峡炎
柯萨奇A组病毒所至 好发于夏秋季 高热、咽痛、厌食、呕吐等 咽腭弓，悬壅垂，软腭处有直径2~4mm的疱疹， 周围有红晕，破溃后形成溃疡。 病程1周
咽-结合膜热
腺病毒3、7型所至 好发于春夏季 以发热、咽炎、结合膜炎为特征，为急性传染病，可在集体儿童机构中流行， 颈部、耳后淋巴结肿大，可有胃肠道症状。 病程1~2周