手术讲解模板：腰椎间盘突出切除术

手术步骤：
⑻拉开神经根，显露突出的椎间盘 ⑼切开突出的椎间盘
手术资料：腰椎间盘突出切除术
手术步骤：
显露时，如觉间隙扩大不足，影响手术操 作，应再适当扩大椎板切除范围。用椎板 咬骨钳咬除骨质时，应先用硬膜剥离器分 离硬膜外粘连，然后紧贴椎板的前面伸入 咬骨钳小块咬除，以免伤及硬脊膜及神经 根。并应随时清除骨屑，勿遗留在椎管内。
手术步骤：
⑾用括匙括出游离纤维环组织
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手术步骤：
在手术过程中，应随时清除骨或纤维环碎 片，以免被推向和残留在硬脊膜和神经根 周围，日后影响疗效。有时不免发生出血， 多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致，可用 带黑线小棉片轻轻堵塞止血，手术仍可照 常进行，待间盘突出切除完毕时，即可取 出棉片而大多不再出血。
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注意事项：
1.术中定位很重要，可用下列方法：①髂 嵴连线平面相当于腰4棘突；②腰5、骶1 间的小关节有一定的活动度，可用持骨钳 夹住棘突摇动检查；③骶椎棘突小而连续， 其椎板有嵴而无间隙，与腰5骶1的较大椎 板间隙相比非常明显；④对照x线片显示 棘突的形状，椎板裂的部位，也有助于定 位。但腰部先天性变异
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概述：
腰椎间盘突出的外科治疗始于20世纪30年 代。Mixter和Barr作过详细的论述。我国 是在20世纪40年代末开展此项手术。目前 本病已成为神经外科和骨科临床常见疾病， 在坐骨神经痛中，约有80%为本病。病变 部位以腰4～5和腰5～骶1椎间盘突出为多 见，并以压迫神经根的外侧型突出占大多 数
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适应证： 3.手术后症状无改善，或仍有持续性疼痛， 复查后证实仍有压迫物存在者，需再次手 术。
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适应证： 4.椎间盘中央型突出，引起双下肢和会阴 部的感觉与肌力障碍，大小便发生困难者， 应及早或急诊手术。
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手术禁忌： 1.发病后经保守疗法症状消失或缓解者。
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手术步骤： 6.切除髓核及游离的纤维环组织
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手术步骤：
根据突出的部位，将神经根拉向内侧或外 侧以显露突出的椎间盘。如突出较高，不 应强将神经根拉开，应先切除部分突出的 椎间盘，使神经根松弛后再拉开，以免造 成神经根损伤。妥善保 护和拉开神经根和硬脊膜，清晰显露全部 球形突出后，用尖刃刀＋形切开突出部 [图1 ⑼]。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作
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手术步骤：
盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在x线片所示的间隙矢状径以 内进行清除。如椎体后缘有唇样增生，应细心切除。探查侧隐窝无狭窄， 彻底切除外侧的黄韧带，和检查神经根管通畅，神经根横向移动可达1cm 者认为手术彻底。 ⑽用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织
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适应证： 腰椎间盘突出切除术适用于：
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适应证： 1.腰椎间盘突出症诊断明确，神经根受压 表现较重，经非手术治疗无效，或多次反 复发作者，均应采用手术治疗。
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适应证： 2.经保守治疗症状缓解，但经过一段时间， 症状又加重者。
腰椎间盘突出 切除术
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腰椎间盘突出切除术
科室：骨科 部位：腰椎
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麻醉： 气管内插管全身麻醉。
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概述：
腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因。在 腰椎间盘退变的基础上，腰部的损伤易使 髓核及破损的纤维环组织向后突出，压迫 神经根而引起一系列的临床表现。但引起 坐骨神经痛的原因是多种的，有时诊断比 较困难。临床有将腰椎结核或其他疾病误 诊为间盘突出而施行手术的；也有术前诊 断为间盘突出，而术中却无所发
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概述：
现；虽然部分病例可以用髓核在麻醉下自 行回缩来解释，但也说明诊断的复杂性； 另外椎管、隐窝、根管狭窄更增大诊断的 难度，还须除外肿瘤、畸形等等其他疾患。 因此，术前必须详细检查，仔细分析，加 上各种辅助检查，如脊髓造影、腰前侧硬 膜外造影、间盘造影等，对诊断与定位有 一定价值。近代ct扫描、c
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概述： （图4.16.5-1），中央型和旁中央型少见。 近年来又发现有远外侧型突出。
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概述：
本病传统的手术方法是经一侧椎板开窗切除突出的椎间盘，手术有效率达 80%～90%，但仍有些病人手术后症状无改善，或存在局部疼痛，其原因 有许多。如复查发现仍存在压迫因素时，再次手术是必要的。一些作者主 张显微外科技术，其优点是手术损伤性小，术后康复较快。此
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手术步骤： 7.止血、缝合
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手术步骤：
止血必须彻底，包括椎管内和肌肉的出血， 以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止 血过程中，应撤消腰麻体位，解除对腹腔 内大静脉的压力，以利止血。全部取出堵 塞的棉片，硬脊膜外用游离薄层脂肪片 （取自皮下）覆盖，置管负压引流后，冲 洗伤口，逐层缝合。
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术前准备： 7.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。
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术前准备：
8.术前定位 术前应定出预定切除椎板的 脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志 定位。由于体形的差异，按标志定位可能 有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先 根据体表标志定位，再在相应棘突的体表 上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线 片上铅字的位置核定手术部位。
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概述：
tm、mri在临床的应用，又大大提高了诊 断正确率。但所有这些检查，仍可出现假 阳性或假阴性，故决不能依赖仪器检查而 忽视临床检查，更不需作为常规应用。
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概述：
腰椎间盘突早期可用非手术治疗，只有部 分病人需要手术治疗。手术目的是切除突 出的髓核及游离的纤维环组织，以解除神 经根的压迫。这个手术并不是一个大手术， 但要求细致和技巧，手术效果也比较满意。 对于那些诊断尚未肯定的病例，应先进行 非手术治疗，同时反复检查，进一步明确 诊断，不能冒然以探查作为确诊手段。
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概述：
外，在本病的鉴别诊断中应注意与侧隐窝狭窄相区别，防止误诊误治。近 年来，发现一部分病人属于远外侧型突出（far lateral protrusion），为了 不损伤关节面，手术多在关节面外侧进行（图4.16.5-2，4.16.5-3A、B、 C）。
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注意事项： 较多，应仔细对照术前x线片；对腰椎骶 化、骶椎腰化尤需重视，以免定位错误。
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注意事项：
2.半侧椎板显露损伤小，节省时间，棘突 Nhomakorabea和棘上、棘间韧带保持完整，术后恢复快， 遇单侧病变应多采用。但显露的大小应服 从手术的需要，必要时仍需作双侧显露。 椎板切除范围也按如此原则，要保证切除 间盘时有足够的手术野，神经根、硬膜能 被妥善保护。但最好不损伤后关节，必须 切除者应同时施行融合，以
概述：
腰椎间盘突出切除术效果满意的可达78%～92%。效果不佳的报道有 4.6%～8%，其中大部分病人需要再次手术。其原因多由于：①诊断错误； ②定位错误，间盘突出未切除；③适应证选择不当；④技术不熟练或操作 粗暴而引起出血、神经根粘连或损伤等并发症；⑤手术不彻
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概述：
底；⑥术后感染；⑦神经根受压时间过长。 因此，肯定诊断，严格适应证，及时手术， 细致认真的操作和防止并发症，是提高手 术疗效的根本措施。
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手术步骤：
厚而发脆，牵拉时容易撕裂，应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。 ⑹切除黄韧带
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手术步骤： 5.探查及显露椎间盘突出
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手术步骤：
黄韧带切除后，即可显露硬脊膜及其外侧 的神经根[图1 ⑺]。用硬膜剥离器分离硬 脊膜和硬膜外脂肪， 找到神经根，用神经钩轻轻拉开，在其内、 外侧进行直视探查[图1 ⑻]。突出处多呈紧张性球形隆起，也有 已经破裂的，破损的纤维环组织可游离在 椎管内神经根附近或较远的部位。病期长 的，神经根周围
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手术步骤：
以至附近硬脊膜有不同程 度的粘连，应仔细分离，不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外， 不要遗漏。找到髓核突出后，应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆 弧形，不易损伤神 经，在切除突出的椎间盘时不会影响术野[图1 ⑼]。 ⑺显露硬脊膜和神经根
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手术步骤：
⑴侧卧体位的安放
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手术步骤：
对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者，应采用俯卧 位，以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹 部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙[图1 ⑵]。 ⑵俯卧体位的安放
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手术步骤：
，切勿伤及周围的重要组织，并尽量避开 扩张的静脉。如不能避开，应以双极电凝 处理。张力大的间盘突出，切开后即有髓 核及破损纤维环迸出，可用髓核钳、小刮 匙伸入椎间盘内，将游离的纤维环组织切 除干净[图1 ⑽ ⑾]，避免残留而日后而突出。但必须注 意不要过深伸入，咬除过多的纤维环，以 免突破间
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手术步骤： 1.体位
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手术步骤：
对于单侧突出的病例，宜采取侧卧位，使 椎板间隙可以满意地展开利于手术；腹部 也不会受压，以免硬膜外静脉丛充血，可 以减少术中出血。侧卧时，病侧在上，并 保持脊柱、髋、膝屈曲体位，以展开椎板 间隙。为充分展开病侧的椎板间隙，可在 腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高[图1 ⑴]。