护理不良事件(4)

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护理不良事件

不良事件类型
1、药物相关 2、治疗、护理操作相关 3、导管相关 4、输血相关 5、标本处理相关 6、饮食相关 7、手术/分娩相关
不良事件类型
8、患者转运/交接 9、意外/伤害事件 10、供应室相关 11、其他不良事件：职业暴露医疗设备使用物品/药品运送公共设施事件
药物相关
1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。 3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等 5、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复应用。
护理不良事件
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情况。
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件）由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。
治疗、护理操作相关
6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。 7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响诊断治疗者。 8、因无菌操作不严，造成不良后果等。 9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。
治疗、护理操作相关
11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定后护理不当导致不良事件者。 12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。 13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现和处理。 14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错误。

护理不良事件分级标准

护理不良事件分级标准在医疗护理工作中，护理不良事件时有发生。

为了更好地管理和预防这些事件，对其进行准确分级至关重要。

护理不良事件分级标准的制定，有助于明确事件的严重程度，采取相应的处理措施，以及进行后续的质量改进工作。

一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、护理不良事件分级的重要性（一）有助于评估事件的危害程度不同级别的护理不良事件对患者造成的伤害程度不同。

通过分级，可以清晰地了解事件的严重程度，为后续的处理和干预提供依据。

（二）指导采取相应的措施根据事件的级别，能够迅速确定需要采取的措施，如对于严重的事件，可能需要立即启动紧急救援和危机管理机制；而对于较轻微的事件，则可以通过改进流程和加强培训来预防再次发生。

（三）促进质量改进对护理不良事件进行分级和分析，可以发现系统和流程中存在的问题，从而有针对性地进行质量改进，提高护理质量和患者安全。

（四）合理分配资源明确事件的级别有助于合理分配人力、物力等资源，确保重点事件得到充分的关注和处理。

三、常见的护理不良事件分级标准目前，常见的护理不良事件分级标准通常基于对患者造成的伤害程度，大致分为以下几个级别：（一）Ⅰ级（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

例如，因护理失误导致患者猝死、严重的残疾或器官功能完全丧失。

（二）Ⅱ级（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

比如，因用药错误导致患者病情加重，需要延长住院时间或进行额外的治疗。

（三）Ⅲ级（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

例如，发错药但患者及时发现未服用，没有对健康造成影响。

（四）Ⅳ级（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。

手术室4例经典护理不良事件分析剖析

手术室4例经典护理不良事件分析剖析手术室是医院中最重要的工作区域之一，对患者的生命安全具有重要影响。

然而，由于各种原因，手术室也存在着危险和风险。

下面将分析和剖析四例经典的手术室护理不良事件，以期帮助护士和医生在工作中避免类似事件的发生。

第二例是手术室感染的事件。

手术室连续发生多例手术后感染，严重影响了患者的康复。

经过调查，发现手术室缺乏妥善的无菌操作，如手术器械消毒不彻底、无菌手套常常破损等。

为了避免手术室感染事件发生，护士需要定期参加无菌操作培训，严格遵守无菌操作规范，辅助医生监督器械的清洁与消毒工作。

第三例是手术室护士工作不专注导致患者误伤的事件。

在一次手术中，护士在清除手术废料的过程中不小心将手术刀片对着患者，导致患者受到严重伤害。

这可能是由于护士分心或疲劳导致的。

为了避免这种事件，手术室护士需要保持充足的休息和睡眠时间，遵循合理的工作和休息安排，并在手术过程中保持专注。

第四例是手术过程中出现医疗设备故障导致手术延误的事件。

在一次手术中，麻醉设备突然出现故障，导致手术被迫停止。

这给患者的手术效果和康复带来了不良影响。

为了避免这种事件，手术室护士应该在手术前进行设备检查，确保设备正常运作，并及时报告和解决可能存在的问题，确保手术过程的顺利进行。

通过以上四例经典手术室护理不良事件的剖析，我们可以看出，手术室护理不良事件的发生通常涉及到多个因素，包括个体因素（如培训水平、专注力等）和系统因素（如设备维护、工作压力等）。

只有通过全面的培训、规范的操作流程和有效的监督管理，才能最大程度地减少这些事件的发生，提高手术室护理质量，保障患者的安全。

护理不良事件范围

护理不良事件是指在护理过程中出现的违反职业道德、操作规范或导致患者健康受损的行为或疏漏。

这些事件可能涉及以下范围：
1.无关心或粗暴对待患者：包括护理人员态度恶劣、对患者不友善，使用不适当的语言或
行为对患者造成伤害或痛苦。

2.输液错误：例如给予错误的药物、剂量或注射方法，导致患者出现不良反应或药物过敏。

3.感染控制不当：包括不正确或不彻底的手卫生、不遵守消毒规范或穿戴个人防护用品不
当，导致交叉感染或院内感染的发生。

4.药物管理错误：如给错药、漏服药物、错误记录或未注明重要信息导致患者用药不当或
发生药物相互作用。

5.疼痛管理不当：包括对患者的疼痛需求忽视、给药延误或给予不足的镇痛措施，导致患
者疼痛无法得到有效缓解。

6.跌倒或摔伤：由于未提供安全环境、监测不足、患者行动限制措施不当，导致患者跌倒
或发生其他意外伤害。

7.误诊或延误诊断：护理人员未能及时识别和报告患者的重要症状、变化或急性情况，导
致诊断错误或延误治疗的发生。

8.隐私泄露：未妥善保护患者的个人信息或隐私，例如在公共场所讨论患者病情或未采取
必要措施防止信息被泄露。

以上范围仅为示例，并非详尽无遗。

护理不良事件的严重程度和具体情况可能各不相同，但任何一起事件都应该引起重视并进行积极改进，以确保患者的安全和护理质量。

护理不良事件的分级与分类

护理不良事件的分级与分类在医疗护理工作中，护理不良事件时有发生。

了解护理不良事件的分级与分类，对于提高护理质量、保障患者安全以及促进护理管理的持续改进具有重要意义。

二、护理不良事件的分级1、Ⅰ级事件（警告事件）指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

例如，手术患者错误的手术部位、错误的手术操作；患者因用错药导致严重的过敏性休克甚至死亡等。

这类事件后果极其严重，需要立即采取紧急措施进行处理和调查。

2、Ⅱ级事件（不良后果事件）指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

比如，患者在住院期间发生了Ⅲ度压疮；因护理不当导致患者伤口感染，需要进行二次手术等。

虽然未造成患者死亡，但对患者的康复和生活质量产生了明显的负面影响。

3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

像护士给患者发错了口服药，但及时发现并追回，未对患者造成不良影响；输液时液体外渗，但经过及时处理未导致组织损伤等。

4、Ⅳ级事件（隐患事件）指由于及时发现错误，未形成事实。

例如，护士在准备给患者注射药物时，发现药品即将过期，及时更换，避免了不良事件的发生；或者在操作前发现医嘱有误，及时与医生沟通纠正等。

三、护理不良事件的分类1、医疗处置相关事件包括用药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械等。

比如，护士在给患者输液时，未严格执行三查七对制度，导致输入了错误的药物；医生在手术过程中，将纱布遗留在患者体内等。

2、护理服务相关事件如护患沟通不良、护理投诉、护理人员态度不好等。

比如，护士在回答患者问题时语气生硬，引起患者不满；或者对患者的合理需求未及时响应和处理，导致患者投诉等。

护理不良事件定义、分类及分级

护理不良事件定义、分类及分级一、护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。

二、分类（一）给药错误定义：应用口服、注射、输液及其他给药途径（如雾化、直肠给药等）进行给药时发生了下列情况：1.患者、药品、剂量、浓度、方法、时间发生错误；2.口服药发放后对患者交待、解释不详,致多服、漏服、错服、误服；3.用药速度快慢调节发生错误；4.应用过期药；5.处理医嘱不及时或转抄错误导致给药错误；6.规定需做皮试药品未做皮试即给药。

（二）配置、备药错误定义：准备药品环节如摆药、配置，包括挂错患者或药品、剂量等，还没有应用患者身体上。

（三）护理操作、处置缺陷定义：应用非药物手段进行治疗时，观察病情、生命体征监测，沟通时交流发生了下列情况：（1）患者、方法、频次、时间发生错误；（2）处理医嘱不及时、转抄错误导致治疗错误或漏执行；（3）微波治疗、红外线治疗等操作不当造成烫伤，导尿时损伤尿道等；手术、检查患者应禁食而未禁食以致拖延手术和检查时间者；各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤影响手术及检查者;使用医疗器械时没有按使用说明使用，对患者身体造成伤害的；（4）观察病情不细致,病情变化发现不及时,延误病情者;交接班不认真、不能按要求巡视观察或不坚守岗位,工作发生失误；监测数据不准确、不真实,弄虚作假者；护理观察项目遗漏,发生漏测、漏看、漏做、漏记、错记；沟通不良造成患者投诉或心理伤害等。

（5）收费问题。

（四）静疗相关事件定义：在静脉治疗过程出现了液体外渗、渗出、外漏，液体阻塞；输液反应，包括静脉炎、发热反应、肺水肿、空气栓塞等；输液、输血装置出现断开，留置针滑脱，中心静脉、PICC接头未正确连接等。

护理不良事件报告及管理制度范文（4篇）

护理不良事件报告及管理制度范文是指医疗机构为加强护理工作质量管理，及时发现、报告和处理护理不良事件，保障患者安全的一项制度。

下面是一个简要的护理不良事件报告及管理制度的内容：1. 报告要求：- 所有护理人员应及时、准确、完整地报告发生的护理不良事件，包括患者意外伤害、用药错误、危重情况等。

- 报告应包括事件的详细描述、发生的时间和地点、涉及的患者信息以及可能的原因等。

- 报告应通过指定的报告系统或平台提交，以确保信息的及时传递和记录。

2. 护理不良事件的管理：- 护士长或质控专员负责对报告的护理不良事件进行初步的调查和处理。

- 对于严重的护理不良事件，医疗机构应成立特别的调查小组进行深入调查，并制定相应的处理措施。

- 医疗机构应建立临床评审委员会，定期对护理不良事件进行评估和分析，并提出改进建议。

3. 处理和教育：- 医疗机构应及时采取措施处理护理不良事件，并向患者或其家属进行解释和道歉。

- 护理人员应接受必要的教育和培训，提高护理技术和管理能力，减少护理不良事件的发生。

- 医疗机构应将护理不良事件的教训和经验用于制定新的护理政策和流程，改进护理质量。

4. 监督和审核：- 医疗机构应建立护理不良事件的监测和审核机制，定期进行统计分析和汇报。

- 监管部门应对医疗机构的护理不良事件报告和管理情况进行监督和评估，提出改进要求和建议。

护理不良事件报告及管理制度的目的是发现问题、改进护理质量、提高患者满意度和安全性，并为护理人员提供一个学习和进步的机会。

护理不良事件报告及管理制度范文（2）1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。

2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。

3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。

4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件____小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害.5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6 个护理不良事件记录范例

原因：
患者家属陪护人员防护意识差，操作时不小心。
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
1.需要短暂时间治疗。
处理措施
1.立即通知护士长及主管医生，对烫伤患处进行处理。
2.给予复方多粘菌素外涂、头孢克肟口服；
3.严密观察患者烫伤处皮肤情况，给予换药。
事件报告时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
床，另一名护士×××在巡查时发现接错补液，给予及时停止输入，
原因：
1.护士责任心不强，缺乏安全意识。
2.违反操作规程，无严格执行查对制度。
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
未有对患者造成严重的后果。
处理措施
1.书面检讨，上交医院有关领导。
2.组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。
经过：28床患儿XXX输液巡视卡上共有4瓶液体，（每次接瓶后必须
签上护士名字以表示已执行）其中一组接瓶后当班护士未及时签名，
由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输
液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未
给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
原因：ห้องสมุดไป่ตู้
1、当班护士违反了执行医嘱的制度。
2.加强学习，提高护士主动服务意识。
3.组织护士学习相关护理制度。
4.吸取教训，引以为戒。
事件报告时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
主管负责人接报时间：主管负责人接报人：
（范例5）护理不良事件记录
科室
责任人
职称
日期时间：
病员信息
姓名：床号：年龄：性别：住院号：
诊断：

护理不良事件经典案例--

护理不良事件经典案例--
1.悬挂错误给药
2016年，一家感染护理室的护士，在悬挂药品时，错将一位老年患者需要使用的抗生素（用量为2瓶）与另一个患者的静脉注射细胞毒剂（用量为1瓶）混用，结果导致老年患者出现较为严重的毒性反应，最终导致老年患者死亡。

对于此事，有关部门给出的调查结果是：护士应按照有关的护理流程和护理质量标准，在悬挂给药中认真负责，不得慢性服用。

2.熟练护士在护理过程中手消毒不足
2015年，一家内科护理室受到管理部门的调查，发现护士在伤口护理过程中没有正确地进行手消毒，最终导致病人感染上肺炎。

护理室所做的调查显示，该护士曾在卫生部培训期间接受过严格的培训，非常熟悉伤口护理的正确手消毒方法，但在实践中却未完全进行手消毒，进而导致病人的感染最终死亡。

3.护士没有按照医嘱进行护理
2018年，一家重症监护室受到外科部门调查，发现有一名护士在护理一位肺结核患者无视外科部门的医嘱，将患者剃毛后用手乱抓，导致患者肺炎加重，最终死亡。

护士无视部门的命令，没有正确的处理患者的皮肤，让患者的病情加重至死亡，最终导致外科部对事件提出不满，责备护士严重失职。

4.护士更换输液滴头的程序不严格
2011年，一家病房的护士因为更换输液滴头的程序不严格，导致一名正在使用输液器的病人出现脊髓空洞症。

护士未严格执行更换输液滴头的流程，没有按照相关标准操作，并未及时穿刺及时清洗，结果让病人出现了脊髓空洞症的症状，最终造成了不可逆转的损害。

经有关专家调查，护士因更换输液滴头程序不严格，负有重大责任。

护理不良事件原因分析及整改措施(共3篇)

护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇）护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇）第1篇不良事件原因分析及整改措施不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒原因坠床.跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。

2.用药错误.医嘱查对不到位，原因查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。

未认真核对及书写唯一标识手表带。

宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。

交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。

护士工作分心（工作压力，家庭压力）。

措施严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药.换瓶.注射前均需再次询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。

责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。

宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事.情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗原因各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。

护理不良事件案例举例

护理不良事件案例举例1.酒精和苯胺消毒液混淆事件在医院，一名病人因手术后感染而再次入院，护士需要为他进行伤口消毒。

护士误将存放在相近位置的消毒液和苯胺酒精混淆，将苯胺酒精涂抹在患者伤口上。

患者出现疼痛、瘙痒和红肿等症状，最后被诊断为化学性皮炎。

该事件揭示了护士在执行医疗操作时应更加谨慎，以避免类似的错误。

2.用药误在一家养老院中，一名老年患者被诊断出患有高血压和心律失常。

护士在为他按时服用药物时，不小心将他的两种药物颠倒了。

结果，患者的心率变得不规律，血压升高，并出现呼吸困难的症状。

紧急处理后，患者的病情才得以稳定。

这个案例突显了护士在给患者接受药物治疗时必须极为细心，以确保正确用药。

3.误诊事件在诊所，一位中年妇女前来就诊，抱怨头痛和恶心。

医生误将她的症状归咎于普通偏头痛，开了一种通用止痛药给她。

然而，患者的症状日益加重，她最终被诊断出患有脑膜炎。

这个案例强调了医护人员应该更加仔细地观察和评估患者的症状，以确保正确的诊断和治疗。

4.不正确使用医疗设备在医院，一名护士在给患者进行血液透析过程中，不小心使透析装置连接不稳定，导致患者失血。

这种错误的使用医疗设备不仅造成了患者的身体损害，还增加了治疗的时间和费用。

这个案例强调了护士在使用医疗设备时必须严格按照正确的操作程序进行，并根据相关培训进行定期复习和更新。

5.护理操作不洁在一家护理机构，一组护士在给多位病人更换纱布时没有洗手，直接接触病人的伤口。

结果，数名患者出现了感染的症状，其中一名重病患者最终因感染而死亡。

这个案例揭示了在医疗环境中，护士必须严格遵守手卫生和感染控制的规范，以确保患者的安全。

6.药物过量事件在急救中心，一名护士错误地给一位婴儿注射了过高剂量的抗生素。

婴儿出现了呼吸困难和中毒症状。

尽管医生立即采取了紧急措施，但这个错误的药物使用对婴儿的健康产生了长期影响。

这个案例迫使医护人员对正确用药和剂量计算进行更加细致的思考和检查。

7.患者深静脉血栓事件在医院，一位中年男性患者因肺炎入院治疗。

护理不良事件分级分类最新标准

护理不良全院范围全院范围事件类型1类不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、全院范围手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应。

2类意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、全院范围自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良。

3类医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力全院范围行为等。

4类饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、全院范围院内压疮、医源性皮肤损伤。

5类不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本全院范围丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外。

6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔。

全院范围7类职业暴露：含针刺伤、割伤。

全院范围8类公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄全院范围意破坏、有害物质泄露。

9类医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器全院范围械不符合无菌要求。

10类供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳全院范围性、操作中发现器械包器械物品不符。

其他类与护理相关的异常事件。

全院范围护理不良事件严重程度分级A级客观环境或条件可能引发不良事件的发生。

（无损害）Ⅳ级B级不良事件已发生，但未累及患者。

（如处方调配错误，发药前审Ⅲ级核时，发现错误，及时纠正）C级不良事件已发生，未使患者受损。

（如发药错误，但患者未使用Ⅲ级该药）D级未使患者受损，但需进行监测。

（如患者使用了错发的药物，但Ⅲ级暂时未发现毒性症状，需要进行检测）E级造成患者短暂损害，需要治疗或干预Ⅱ级F级造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。

Ⅱ级G级造成患者永久损害。

Ⅱ级H级引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。

Ⅱ级I级造成患者死亡。

Ⅰ级护理不良事件等级Ⅰ级Ⅰ级事件（警告事件）――非预期的死亡，或是非疾病全院范围自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级Ⅱ级事件（不良后果事件）――在疾病医疗过程中是因全院范围诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

第四季度护理不良事件

护理不良事件汇总通报2015年第四季度谷城县人民医院护理部2016年1月6日2015年10月14日上午10时30分，星期二，患者，女，37岁，因“混合痔”入院，治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性。

经查对发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴性。

定性：无后果事件原因分析：1、七对不到位。

2、责任心欠缺。

3、未按三查七对的操作流程来做。

4、此事件属于轻度护理责任差错，操作护士责任心不强造成。

工作中皮试、输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的。

5、听似、看似、同一药品不同规格药品管理不到位。

无明显标识，未分开存放。

科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论。

2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。

3、当事人向患者本人道歉，取得谅解。

4、科室将听似、看似、同一药品不同规格标识醒目，分开存放。

2015年10月22日，16时30分，办公班护理人员处理医嘱时为了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保存，导致将病人姓名登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人做好解释，最终取得病人谅解。

定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。

科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类型。

优化处理医嘱流程。

2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。

2015年10月26日10时，患儿男，1岁，因“腹泻”入院，医生开的医嘱“思密达”口服，办公班护士执行医嘱时未登记到“口服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该药，当即找出该药发给了患儿。

未对患儿的病情造成影响。

定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。

科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程。

护理不良事件

护理不良事件定性标准护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点。

一、护理事故（一）定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。

（二）分类：分一、二、三、四级1、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；2、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

（三）评定标准1、护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。

2、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、输错液体；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ期褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。

3、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断、擅自盲目处理，造成严重不良后果者。

4、抢救器械、药品供应延误，供应过期的或灭菌不合格的药品器械、敷料，或未遵守无菌操作原则而发生感染，造成严重不良后果者。

5、器械护士未严格清点手术敷料、器械，造成严重不良后果者。

6、局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%。

二、护理差错（一）定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。

（二）分类：一般护理差错和严重护理差错 1、一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。

2、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。

护理不良事件案例完整版本

2.2 专业技能培训（1）合理选择血管：①长期化疗患者，应建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物输注选用小血管；②对于发泡性、刺激性药物，一般选用臂静脉或远离关节2～3 cm处的血管交替给药，不宜选用手足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位，且护士必须在床旁密切观察至药物完全输入患
（二）化疗药物外渗的预防措施：
1、患者宣教（1）签署化疗同意书时，从化疗方案、化疗副作用、药物外渗的原因、外渗后的处理原则进行全面宣教，提高患者化疗期间的自护能力，且在护理病历上记录宣教的内容。（2）讲解强刺激性药物首选中心静脉途径给药的优点，取得患者配合。（3）教会患者识别药物的刺激性，化疗当天向患者交代清楚哪一袋液体是强刺激性药物，哪一袋是一般刺激性药物，切勿自行调节输液速度。（4）叮嘱患者在输注强刺激性药物时，尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成药物外渗。（5）指导患者自我观察，询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，如有立即关闭输液开关，向护士汇报，且护士、患者共同观察化疗药物输注过程中有无滴速明显减慢现象，以尽早发现化疗药物外渗。
②不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先输入等渗溶液，确认有回血再输注化疗药
物，输注完毕后用等渗溶液冲洗，使输液管中的残余药液全部输入；③联合用药时，先输入非发泡性，再输刺激性发泡性药物，如均为发泡性、刺激性药物，应先输入低浓度，2化疗药物之间用等渗液快速冲洗；④在外用血管输注发泡性、刺激性药物时可用三通输液装置，一路输入发泡性、刺激性药物，一路快速输入等渗液；⑤化疗药物推注时浓度不宜过高，速度不宜过快，20 ml药液至少3 min以上或用5 ml/min的速度注入，每注射3～4 ml应回抽1次，检查有无回血，避免血管在短时间内受强刺激而出现损害。

CSSD不良事件

• 死亡:与患者病情的自然发展或者基本状况无关的死亡。
• 极重度:造成病人永久性的残障或永久性的功能障碍（如肢体障碍、脑伤等)
• 重度:事件造成病人的伤害，除需要额外的探视、评估或者观察外，还需要手术、住院或延长住院处理（如骨折、气胸等)
护理不良事件的分级
• 中度:事件造成病人的伤害，需要额外的探视、评估或者观察处置。
职业暴露-应急处置
1、皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂水和流动水冲洗 2、若是患者的血液，体液意外进入眼睛、口腔，立即用生理盐水反复冲洗干净 3、如若伤口（锐器伤），应当从远心端向近心端挤压伤口，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗 4、受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%Z醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。
江苏某镀锌厂工人违规作业！致4人昏迷，其中1人危重
2022年3月10日14时10分许，丹阳市埤城长虹滚镀锌有限公司（停产整改状
态）1名工人在清洗电镀槽过程中，违反有限空间作业相关规定导致昏迷，3
名工人因施救不当导致不同程度昏迷。通告中称，上述人员正在医院救治，其中1人危重。公安、应急、消防等部门已就事故原因，开展调查。
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护理不良事件定义
2 护理不良事件
分类与分级
3 护理不良事件
常见原因
4 CSSD护理不良
事件案例分析
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护理不良事件处理
一、事故发生情况 2022年4月9日5时23分许，东莞市某精密压铸有限公司员工刘某在操作压铸机时，不慎被机器模具挤压头部,现场人员发现后立即拨打120，5时56分120救护人员到达现场，经检查伤者丧失生命体征。事故共造成1人死亡二、事故涉及设备压铸机，800吨三、事故发生原因 (一)直接原因:经初步调查，该员工在压铸机自动模式下，违规关闭安全联锁装置，在未切断电源的情况下，探身进入模腔内操作，被模具挤压头部致死。 (二)间接原因:操作人员未经安全教育培训并考核合格上岗:生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患四、事故后续东莞市应急管理局大朗分局当日发布了《关于召开大朗镇“4·9”一般机械伤害事故现场警示会的通知》，并于次日在事故企业召开警示会。

护理不良事件管理制度及报告制度(4篇)

护理不良事件管理制度及报告制度一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件，包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。

护理不良事件的发生不仅会损害病人的权益和安全，也会对医疗机构和护理人员的声誉和责任产生严重影响。

因此，建立一套完善的护理不良事件管理制度和报告制度是非常重要的。

二、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件，包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。

根据不同的事件类型，可以将护理不良事件分为以下几类：操作不规范、医患沟通不畅、病人安全问题、病人权益问题等。

2. 护理不良事件的预防和控制措施为了预防和控制护理不良事件的发生，需要制定相应的预防和控制措施。

首先，需要加强护理人员的培训和教育，提高其护理技能和素质。

其次，要建立健全的护理流程和规范，明确每个环节的操作要求和注意事项。

此外，还应加强病人教育，提高他们对自己护理的重视和主动性。

3. 护理不良事件的处理和追踪一旦发生护理不良事件，需要及时处理和追踪。

首先，要对事件进行调查和分析，找出事件发生的原因和责任方。

然后，制定相应的处理措施，包括对责任人的处罚和对病人的补偿。

最后，要进行事件的追踪和评估，确保类似事件不再发生，并总结经验教训，完善护理流程和规范。

三、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件的报告义务和原则护理人员对于护理不良事件有报告的义务，不论事件的严重程度如何。

报告的原则包括及时性、准确性和全面性。

及时性是指在事件发生后应尽快向相关部门进行报告，以便及时处理和追踪。

准确性是指报告内容应真实可信，不夸大或掩饰事件的真相。

全面性是指报告内容应包括事件的经过、原因、责任方和处理结果等方面的信息。

2. 护理不良事件的报告流程和方式护理不良事件的报告流程包括从事件的发现和报告到处理和追踪的一系列环节。