健康评估课件 第二章 健康史评估
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《健康评估》教学课件 第二章
无
阻塞性肺气肿
叩诊音的特点及临床意义
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （三）叩诊
3．注意事项 （1）环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 （2）嘱患者充分暴露被检查部位，根据叩诊部位的不同，患者应采取相应 的体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时，常取仰卧位。 （3）叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
（2）深部触诊法
将单手或双手重叠置于检查部位逐渐加压向深层触摸。常用于腹部检查，了解腹腔及 盆腔脏器的病变。
根据评估目的的不同，又可分为4种。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
① 深部滑行触诊法
嘱患者腹肌尽量放松，护士用右手并拢平放在腹壁上，手 指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块 上做上下左右滑动触摸。
其基本检查方法有5种：视诊、触诊、 叩诊、听诊、嗅诊。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （一）视诊
视诊是指通过视觉来观察患者全身或局部状态的评估方法。 视诊方法简单，适用范围广，是获得健康资料的重要途径之一。
视诊时嘱患者充分暴露评估部位，在自然光线下进行，防止 黄疸、轻度发绀及某些皮疹在灯光下不易辨认而发生漏诊。观察 搏动或肿物的轮廓时需在侧面来的光线下进行。
2．选择适合的沟通方式
对于儿童或婴儿来说，信息的主要来源是其父母或其他家庭成员，收集健康资料时应注意辨 别资料的可靠性。
对于老年人来说，交谈时应注意放慢语速、提高音量，同时给患者留出足够的时间进行回忆 和思考。
不同文化背景的患者在人际沟通方面存在着差异，护士在与患者的交谈过程中应充分考虑此 种差异，理解和尊重患者。
《健康评估》课件第二章 健康史评估
Part 2 健康史采集
创造良好的交谈环境
建立良好的护患关系
交 谈
围绕主诉交谈
的
技
巧
根据具体情况选择提问方式
与
注
意
避免重复提问
事
项
恰当使用过渡语言
选择合适的交谈时间 注意时间顺序 避免使用医学术语 启发与赞扬 核实资料
结束交谈
Part 2 健康史采集
特殊情况下的交谈
不同的文化背景
不同文化背景的人在交流方式 及对疾病的反应方面存在差异性。 护士必须理解不同的文化信仰和价 值观，熟悉自己与其他人的文化差 异，采取恰当的交谈方式，以保证 交谈的有效进行。
健康感知与健康管理型态
营养与代谢型态
排泄型态
活动与运动型态
睡眠与休息型态
认知与感知型态
自我感知与自我概念型态
角色与关系型态
性与生殖型态
压力与应对型态
价值与信念型态
技能实训
健康史采集
项目
技术操作要求
操作 1.操作者准备：洗手、着装规范，必要时戴口罩，手要温暖滑润。 准备 2.物品准备：笔、笔记本
1.被评估者：根据健康史判断病情危重否，意识及肢体活动能力。 评估
现病史 心理社会史
既往史 系统回顾
Part 2 健康史采集
主诉（chief complaint）是
病人感觉最主要、最明显的症 状或体征及其持续时间，是病 人就诊的主要原因。
Part 2 健康史采集
评估健康最常用的模式是以戈登11项功能性健康型态为指导收集病人健康史资料的方法。功 能性健康型态由马乔里·戈登（Marjory Gordon）于1982年提出了带有明显护理特征的收集 和组织健康资料的分类模式，被称为功能性健康型态（functional health patterns，FHPs ）。该模式涉及人类健康和生命过程的11个方面。
健康评估课件第二章健康史评估
05
健康史评估总结与建议
健康史评估总结
患者基本信息
姓名、年龄、性别、身高、体重 、家族史等。
生活习惯
饮食、运动、吸烟、饮酒等。
既往病史
慢性疾病、传染病、手术史等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心理状况
情绪状态、精神压力等。
环境因素
职业暴露、居住环境等。
家族病史
家族成员的健康状况和遗传疾病 等。
健康改善建议与随访计划
饮食调整
既往病史
了解患者过去是否患有慢性疾病、传染病等，以及治疗情况，有助于评估当前和 未来的健康状况。
手术史
了解患者过去的手术经历，如器官移植、重大手术等，可能对患者的生理功能和 健康状况产生影响。
03
患者主述信息收集
症状出现的时间与变化
总结词
了解症状出现的时间及变化情况有助于判断病情的严重程度 和病程进展。
健康史评估的步骤
收集个人信息
收集个人的基本信息， 如年龄、性别、身高、
体重、家族病史等。
询问疾病史
询问个人及其家族的疾 病史，包括慢性疾病、
传染病、过敏史等。
了解生活习惯
了解个人的饮食、运动 、吸烟、饮酒等生活习
惯。
其他信息
了解个人的用药情况、 疫苗接种情况等其他相
关信息。
02
患者基本信息收集
姓名、年龄、性别
检查感觉、运动功能，判断是否存在 神经系统疾病。
循环系统
听诊心音，检查有无心律失常、心脏 杂音等。
实验室检查与影像学检查
血常规
01
了解红细胞、白细胞、血小板数量及功能，判断是否存在感染
、贫血等。
生化检查
02
《健康评估》第二章健康史评估护理课件
患者情感状况评估
患者情感状况评估
了解患者的情绪状态、情感表达方式以及情感反应是否正常。
情绪状态的判断
通过观察患者的表情、语气、行为等方面，判断患者是否存在情绪 问题。
情感表达方式的了解
了解患者通常的表达方式，以及在面对压力或不适时的反应方式。
患者心理应对方式评估
患者心理应对方式评估
了解患者面对压力或困难时通常采取的应对方式。
社会支持
了解个体是否能够获得足够的情感、物质和精神 支持，以提高应对压力和困难的能力。
家庭关系与互动评估
家庭成员关系
了解家庭成员之间的关系，如夫妻关系、亲子关系等，分析其对 个体健康的影响。
沟通方式
评估家庭成员之间的沟通方式，如开放、封闭或矛盾等，分析其 对个体健康的影响。
情感表达
了解家庭成员之间的情感表达方式，如直接、含蓄或压抑等，分 析其对个体健康的影响。
患者健康需求评估
06
患者健康认知需求评估
1 2
患者对自身健康状况的了解程度
评估患者对自身健康状况的认识，包括疾病名称 、症状、治疗方法等。
患者对健康信息的获取能力
评估患者获取和理解健康信息的途径和能力，如 阅读、听力、理解能力等。
3
患者对健康信息的接受程度
了解患者对健康信息的接受程度和态度，如是否 愿意改变不良生活习惯等。
工作环境
了解患者的工作性质、劳 动强度、防护措施等，评 估工作对健康的影响。
生活习惯
了解患者的饮食、运动、 睡眠等生活习惯，评估其 对健康的影响。
患者社会心理状况
社会支持系统
了解患者的家庭、朋友、 社区等社会支持系统，评 估其对患者的心理支持。
精神状态
健康评估课件第二章健康史评估
提供教育资料
为被评估者提供相关的健 康教育资料，帮助其更好 地理解自己的健康状况和 如何改善。
03 健康史评估的注意事项
保护患者隐私
尊重患者的隐私权
在收集、记录和报告健康史信息 时，应确保患者的隐私得到充分 保护，不得泄露患者的个人信息。
保密措施
采取适当的保密措施，如加密、限 制访问等，以确保患者信息的安全 性。
了解用药情况
记录被评估者目前使用的药物 、草药、补充剂等，以及用药 的原因和剂量。
了解疫苗接种情况
了解被评估者是否接种过必要 的疫苗，以及接种的时间和剂
量。
分析健康信息
分析收集到的信息
将收集到的信息进行分类、整理和归 纳，以便更好地理解被评估者的健康 状况。
确定主要健康问题
根据被评估者的症状和疾病情况，确 定其主要的健康问题，如高血压、糖 尿病等。
健康史评估的方法包括问卷调查、体格检查、实验室检查等多种方式，具体方法应 根据评估目的和对象选择。
健康史评估的目的
了解个体的基本信息
包括年龄、性别、身高、体重、家族病史等，以全面了解个体的 基本情况。
发现潜在的健康问题
通过收集个体的健康状况和疾病状况信息，发现潜在的健康问题， 为预防和治疗提供依据。
在健康管理中的应用
个体化健康计划
01
基于个体的健康史，健康管理师可以制定针对性的健康计划，
包括饮食、运动、心理等方面的指导。
定期评估与调整
02
通过定期评估个体的健康状况，及时调整健康计划，确保个体
始终处于最佳的健康状态。
预防性筛查
03
根据个体的健康史，推荐适当的预防性筛查项目，如癌症筛查、
心血管疾病筛查等。
第二章--健康评估的内容和方法
examination)
以嗅觉判断病人的异常气味与疾病 之间的关系。嗅诊来自皮肤、呼吸道、 胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等的 气味。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒 服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问 题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间 C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征 E．主要症状体征及伴随症状
健康史评估注意事项
• • • • • • 尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
概论及概念
常用器械
[身体评估] 身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。 注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 先一般检查， • 2、环境准备：安静、隐密、 自然光线，必要时准备人工光线。3、 按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 后全身检查；从 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 上到下、从前到 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； 后、从外到里。 • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
• D.婚姻.生育情况
E.家庭遗传病情况
答案：7.C 8.A 9.A
10.A
11.A 12.B
测试
健康评估(全套)PPT课件
6
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康评估 第二章 健康史评估ppt课件
• 婚姻史 • 生育史
例 :1岁 424~ ~ 86 3天 天 120年 06月 7 1日 8
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
• 出生及成长情况
• 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
• 月经史 记录格式： 初潮月 年 行经 龄 经 (天 (天 周 )期 )末 期 次月(或 经绝 时经 )间年
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
健康史评估注意事项
• 尊重病人 • 避免套问及诱问 • 避免使用医学术语 • 认真倾听，避免重复提问 • 注意文化差异 • 参考外院资料
第二节 健康史内容
• 一般资料 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 用药史 • 生长发育史 • 家族史
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“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。 • 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾 患疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史
第二章 健康史评估
第二章
健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧
健康史内容
熟悉问诊注意事项
了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第一节 健康史评估方法与注意事项
• 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：
及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入
院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 • 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症 状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，
健康史评估注意事项
• • • • • • 尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
第二节
• • • • • • • 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
健康史内容
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址
答案：4.E
5.B
6.ACD
答案：1.B
2.E
3.B
测试题
4．现病史内容不包括 A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状 D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好 5．病史的主体部分是 A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史 6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A．让病人按自己的方式叙述发病经过 B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C．注意文化差异 D．婴幼儿可向家属了解护理病史 E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜月经周期(来自)• 婚姻史 • 生育史
4 ~ 6天 例 : 14岁 2007 年6月 18 日 28 ~ 31天
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前 身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问
是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒 服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问 题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间 C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征 E．主要症状体征及伴随症状
• • • •
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
• 出生及成长情况 • 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 • 月经史 行经期(天) 初潮年龄 末次月经时间 (或绝经年龄) 记录格式：
• 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有 层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。 • 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有 暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。 • 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者， 愤怒者，病情危重者的交谈。