健康评估课件 第二章 健康史评估
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《健康评估》教学课件 第二章
无
阻塞性肺气肿
叩诊音的特点及临床意义
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （三）叩诊
3．注意事项 （1）环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 （2）嘱患者充分暴露被检查部位，根据叩诊部位的不同，患者应采取相应 的体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时，常取仰卧位。 （3）叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
（2）深部触诊法
将单手或双手重叠置于检查部位逐渐加压向深层触摸。常用于腹部检查，了解腹腔及 盆腔脏器的病变。
根据评估目的的不同，又可分为4种。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
① 深部滑行触诊法
嘱患者腹肌尽量放松，护士用右手并拢平放在腹壁上，手 指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块 上做上下左右滑动触摸。
其基本检查方法有5种：视诊、触诊、 叩诊、听诊、嗅诊。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （一）视诊
视诊是指通过视觉来观察患者全身或局部状态的评估方法。 视诊方法简单，适用范围广，是获得健康资料的重要途径之一。
视诊时嘱患者充分暴露评估部位，在自然光线下进行，防止 黄疸、轻度发绀及某些皮疹在灯光下不易辨认而发生漏诊。观察 搏动或肿物的轮廓时需在侧面来的光线下进行。
2．选择适合的沟通方式
对于儿童或婴儿来说，信息的主要来源是其父母或其他家庭成员，收集健康资料时应注意辨 别资料的可靠性。
对于老年人来说，交谈时应注意放慢语速、提高音量，同时给患者留出足够的时间进行回忆 和思考。
不同文化背景的患者在人际沟通方面存在着差异，护士在与患者的交谈过程中应充分考虑此 种差异，理解和尊重患者。
《健康评估》课件第二章 健康史评估
Part 2 健康史采集
创造良好的交谈环境
建立良好的护患关系
交 谈
围绕主诉交谈
的
技
巧
根据具体情况选择提问方式
与
注
意
避免重复提问
事
项
恰当使用过渡语言
选择合适的交谈时间 注意时间顺序 避免使用医学术语 启发与赞扬 核实资料
结束交谈
Part 2 健康史采集
特殊情况下的交谈
不同的文化背景
不同文化背景的人在交流方式 及对疾病的反应方面存在差异性。 护士必须理解不同的文化信仰和价 值观，熟悉自己与其他人的文化差 异，采取恰当的交谈方式，以保证 交谈的有效进行。
健康感知与健康管理型态
营养与代谢型态
排泄型态
活动与运动型态
睡眠与休息型态
认知与感知型态
自我感知与自我概念型态
角色与关系型态
性与生殖型态
压力与应对型态
价值与信念型态
技能实训
健康史采集
项目
技术操作要求
操作 1.操作者准备：洗手、着装规范，必要时戴口罩，手要温暖滑润。 准备 2.物品准备：笔、笔记本
1.被评估者：根据健康史判断病情危重否，意识及肢体活动能力。 评估
现病史 心理社会史
既往史 系统回顾
Part 2 健康史采集
主诉（chief complaint）是
病人感觉最主要、最明显的症 状或体征及其持续时间，是病 人就诊的主要原因。
Part 2 健康史采集
评估健康最常用的模式是以戈登11项功能性健康型态为指导收集病人健康史资料的方法。功 能性健康型态由马乔里·戈登（Marjory Gordon）于1982年提出了带有明显护理特征的收集 和组织健康资料的分类模式，被称为功能性健康型态（functional health patterns，FHPs ）。该模式涉及人类健康和生命过程的11个方面。
健康评估课件第二章健康史评估
05
健康史评估总结与建议
健康史评估总结
患者基本信息
姓名、年龄、性别、身高、体重 、家族史等。
生活习惯
饮食、运动、吸烟、饮酒等。
既往病史
慢性疾病、传染病、手术史等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心理状况
情绪状态、精神压力等。
环境因素
职业暴露、居住环境等。
家族病史
家族成员的健康状况和遗传疾病 等。
健康改善建议与随访计划
饮食调整
既往病史
了解患者过去是否患有慢性疾病、传染病等，以及治疗情况，有助于评估当前和 未来的健康状况。
手术史
了解患者过去的手术经历，如器官移植、重大手术等，可能对患者的生理功能和 健康状况产生影响。
03
患者主述信息收集
症状出现的时间与变化
总结词
了解症状出现的时间及变化情况有助于判断病情的严重程度 和病程进展。
健康史评估的步骤
收集个人信息
收集个人的基本信息， 如年龄、性别、身高、
体重、家族病史等。
询问疾病史
询问个人及其家族的疾 病史，包括慢性疾病、
传染病、过敏史等。
了解生活习惯
了解个人的饮食、运动 、吸烟、饮酒等生活习
惯。
其他信息
了解个人的用药情况、 疫苗接种情况等其他相
关信息。
02
患者基本信息收集
姓名、年龄、性别
检查感觉、运动功能，判断是否存在 神经系统疾病。
循环系统
听诊心音，检查有无心律失常、心脏 杂音等。
实验室检查与影像学检查
血常规
01
了解红细胞、白细胞、血小板数量及功能，判断是否存在感染
、贫血等。
生化检查
02
《健康评估》第二章健康史评估护理课件
患者情感状况评估
患者情感状况评估
了解患者的情绪状态、情感表达方式以及情感反应是否正常。
情绪状态的判断
通过观察患者的表情、语气、行为等方面，判断患者是否存在情绪 问题。
情感表达方式的了解
了解患者通常的表达方式，以及在面对压力或不适时的反应方式。
患者心理应对方式评估
患者心理应对方式评估
了解患者面对压力或困难时通常采取的应对方式。
社会支持
了解个体是否能够获得足够的情感、物质和精神 支持，以提高应对压力和困难的能力。
家庭关系与互动评估
家庭成员关系
了解家庭成员之间的关系，如夫妻关系、亲子关系等，分析其对 个体健康的影响。
沟通方式
评估家庭成员之间的沟通方式，如开放、封闭或矛盾等，分析其 对个体健康的影响。
情感表达
了解家庭成员之间的情感表达方式，如直接、含蓄或压抑等，分 析其对个体健康的影响。
患者健康需求评估
06
患者健康认知需求评估
1 2
患者对自身健康状况的了解程度
评估患者对自身健康状况的认识，包括疾病名称 、症状、治疗方法等。
患者对健康信息的获取能力
评估患者获取和理解健康信息的途径和能力，如 阅读、听力、理解能力等。
3
患者对健康信息的接受程度
了解患者对健康信息的接受程度和态度，如是否 愿意改变不良生活习惯等。
工作环境
了解患者的工作性质、劳 动强度、防护措施等，评 估工作对健康的影响。
生活习惯
了解患者的饮食、运动、 睡眠等生活习惯，评估其 对健康的影响。
患者社会心理状况
社会支持系统
了解患者的家庭、朋友、 社区等社会支持系统，评 估其对患者的心理支持。
精神状态
健康评估课件第二章健康史评估
提供教育资料
为被评估者提供相关的健 康教育资料，帮助其更好 地理解自己的健康状况和 如何改善。
03 健康史评估的注意事项
保护患者隐私
尊重患者的隐私权
在收集、记录和报告健康史信息 时，应确保患者的隐私得到充分 保护，不得泄露患者的个人信息。
保密措施
采取适当的保密措施，如加密、限 制访问等，以确保患者信息的安全 性。
了解用药情况
记录被评估者目前使用的药物 、草药、补充剂等，以及用药 的原因和剂量。
了解疫苗接种情况
了解被评估者是否接种过必要 的疫苗，以及接种的时间和剂
量。
分析健康信息
分析收集到的信息
将收集到的信息进行分类、整理和归 纳，以便更好地理解被评估者的健康 状况。
确定主要健康问题
根据被评估者的症状和疾病情况，确 定其主要的健康问题，如高血压、糖 尿病等。
健康史评估的方法包括问卷调查、体格检查、实验室检查等多种方式，具体方法应 根据评估目的和对象选择。
健康史评估的目的
了解个体的基本信息
包括年龄、性别、身高、体重、家族病史等，以全面了解个体的 基本情况。
发现潜在的健康问题
通过收集个体的健康状况和疾病状况信息，发现潜在的健康问题， 为预防和治疗提供依据。
在健康管理中的应用
个体化健康计划
01
基于个体的健康史，健康管理师可以制定针对性的健康计划，
包括饮食、运动、心理等方面的指导。
定期评估与调整
02
通过定期评估个体的健康状况，及时调整健康计划，确保个体
始终处于最佳的健康状态。
预防性筛查
03
根据个体的健康史，推荐适当的预防性筛查项目，如癌症筛查、
心血管疾病筛查等。
第二章--健康评估的内容和方法
examination)
以嗅觉判断病人的异常气味与疾病 之间的关系。嗅诊来自皮肤、呼吸道、 胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等的 气味。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒 服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问 题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间 C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征 E．主要症状体征及伴随症状
健康史评估注意事项
• • • • • • 尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
概论及概念
常用器械
[身体评估] 身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。 注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 先一般检查， • 2、环境准备：安静、隐密、 自然光线，必要时准备人工光线。3、 按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 后全身检查；从 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 上到下、从前到 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； 后、从外到里。 • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
• D.婚姻.生育情况
E.家庭遗传病情况
答案：7.C 8.A 9.A
10.A
11.A 12.B
测试
健康评估(全套)PPT课件
6
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康评估 第二章 健康史评估ppt课件
• 婚姻史 • 生育史
例 :1岁 424~ ~ 86 3天 天 120年 06月 7 1日 8
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
• 出生及成长情况
• 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
• 月经史 记录格式： 初潮月 年 行经 龄 经 (天 (天 周 )期 )末 期 次月(或 经绝 时经 )间年
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
健康史评估注意事项
• 尊重病人 • 避免套问及诱问 • 避免使用医学术语 • 认真倾听，避免重复提问 • 注意文化差异 • 参考外院资料
第二节 健康史内容
• 一般资料 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 用药史 • 生长发育史 • 家族史
健康史评估—健康史评估的内容(健康评估课件)
基本方法
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
1、实验室检查 2．器械检查
1、做好评估前准备 2、举止端庄，态度和蔼 3、环境适宜 4、操作规范，动作轻柔 5、按顺序评估 6、随时复查，补充修正
❖ 方法：全身 局部
❖ 注意事项：自然光线； 评估者一般应站于被评估者右侧； 评估部位不同，评估对象采取不同体； 常配合触诊、叩诊、听诊等方法。
（1）起病情况及患病时间：起病急、时间短仅2小时。 （2）主要症状特点：疼痛位于胸骨后，压榨样，向左肩和
左上肢放射。 （3）伴随状况：伴恶心、呕吐、大汗淋漓和窒息感。 （4）诊疗及护理经过：含服硝酸甘油无效，急诊以“急性
心肌梗死”收住院。 （5）一般情况：精神差，食欲不振。
1.判断以下哪个主诉写得最好：
❖ 案例：患者，男性，60岁，有心绞痛病史6 年，于今天凌晨4时突然感到胸骨后压榨样疼 痛，向左肩和左上肢放射，伴有恶心、呕吐、 大汗淋漓和窒息感，含服硝酸甘油无效，于6 时10分来院急诊。以“急性心肌梗死”收住 院。病后精神差，食欲不振。
❖ 思考：根据健康史的内容写出该患者的主诉与 现病史？
❖ 问题评析：该患者主诉为“胸骨后压榨样疼痛2小时”。 现病史如下：
A.疼痛两天 B.恶心呕吐伴腹泻
C.昨天开始胸痛、咳嗽、咳痰
D.肾炎1年
E.心慌气短两年，下肢浮肿3天
2.现病史的内容不包括
A.系统回顾
B.起病情况
C.主要症状特点 D.病因与诱因
E.病情的发展与演变
3.请同学们一个扮病人，一个扮护 士，运用交谈的技巧收集健康资 料。
2、护理人员应位于被评估者右侧。
3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。
4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
健康史评估ppt课件 (2)
45
问诊的方法与技巧
2.问诊技巧 ①一般由主诉开始，逐渐深入 ②开放性问题和闭合性问题相结合
46
问诊的方法与技巧
2.问诊技巧 ③避免套问或诱问 你这个胸痛放射到右手吗？ 你的粪便发黑吗？ 你是否下午发热？
47
问诊的方法与技巧
2.问诊技巧 ④及时核实资料的准确 澄清、复述、反问、质疑 ⑤使用适当的停顿和必要的提示作为
3
健康资料的来源
一、主要来源 主要来源于被评估者本人，一般来说，获取
的资料最多、最可靠。 二、次要来源 1．被评估者的家庭成员其及他关系密切者； 2．事件目击者； 3．其他卫生保健人员； 4．目前或以往的健康记录或病历。 获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提
供的资料。 4
健康资料的类型
1.按资料获得的方法与来源分类： 主观资料：是评估者通过询问评估对象或知
项目一
认识健康评估的方法
1
健康评估是一个有计划地、系统地 收集评估对象的健康资料，并做分 析、判断的过程。
健康评估的基本方法包括问诊、体 格检查、辅助检查（实验室检查以 及心电图检查、影像学检查）等。
2
任务1 识别健康资料
• 健康资料：反应被评估者
躯体健康状况，心理状况， 社会状况的各种资料，称 健康资料。
16
二、主诉
• 概念：主诉是患者感觉最主要、最明 显的症状或体征及其性质和持续时间， 是患者此次求医的主要原因。
• 主诉=主要症状（体征）+持续时间
17
主诉的陈述要求
①记录简明扼要，一般不超过20 个字，或不超过3个主要症状。
发热、头痛1天 便秘1周 咳嗽、咳痰3天
18
主诉的陈述要求
②症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个 症状，应按其发生的先后顺序记录。
问诊的方法与技巧
2.问诊技巧 ①一般由主诉开始，逐渐深入 ②开放性问题和闭合性问题相结合
46
问诊的方法与技巧
2.问诊技巧 ③避免套问或诱问 你这个胸痛放射到右手吗？ 你的粪便发黑吗？ 你是否下午发热？
47
问诊的方法与技巧
2.问诊技巧 ④及时核实资料的准确 澄清、复述、反问、质疑 ⑤使用适当的停顿和必要的提示作为
3
健康资料的来源
一、主要来源 主要来源于被评估者本人，一般来说，获取
的资料最多、最可靠。 二、次要来源 1．被评估者的家庭成员其及他关系密切者； 2．事件目击者； 3．其他卫生保健人员； 4．目前或以往的健康记录或病历。 获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提
供的资料。 4
健康资料的类型
1.按资料获得的方法与来源分类： 主观资料：是评估者通过询问评估对象或知
项目一
认识健康评估的方法
1
健康评估是一个有计划地、系统地 收集评估对象的健康资料，并做分 析、判断的过程。
健康评估的基本方法包括问诊、体 格检查、辅助检查（实验室检查以 及心电图检查、影像学检查）等。
2
任务1 识别健康资料
• 健康资料：反应被评估者
躯体健康状况，心理状况， 社会状况的各种资料，称 健康资料。
16
二、主诉
• 概念：主诉是患者感觉最主要、最明 显的症状或体征及其性质和持续时间， 是患者此次求医的主要原因。
• 主诉=主要症状（体征）+持续时间
17
主诉的陈述要求
①记录简明扼要，一般不超过20 个字，或不超过3个主要症状。
发热、头痛1天 便秘1周 咳嗽、咳痰3天
18
主诉的陈述要求
②症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个 症状，应按其发生的先后顺序记录。
健康评估课件 第二章 健康史评估
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THANKS
制定治疗方案
了解患者的健康史有助于医生制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
预测疾病风险
通过分析患者的健康史信息，医生可以预测患者 未来可能出现的健康问题，提前采取干预措施。
健康史评估在公共卫生领域的应用
流行病学调查
健康史评估可用于流行病学调查，帮助研究人员了解人群的健康 状况、疾病分布及其影响因素。
ABCD
评估社会支持网络
了解个体的社交关系、家庭和朋友的支持程度， 评估其社会支持网络的有效性。
制定个性化干预措施
根据个体的心理社会评估结果，制定针对性的干 预措施，如心理咨询、社交技能训练等。
06
健康史评估的实践应用与案 例分析
健康史评估在临床医学中的应用
诊断疾病
通过收集患者的健康史信息，医生可以对患者症 状进行初步判断，为疾病的诊断提供依据。
05
健康史评估中的心理与社会 因素
心理因素对健康的影响
心理压力
长期的心理压力可能导致免疫系 统功能下降，增加患病风险。
情绪状态
积极情绪有助于身体健康，而消 极情绪如抑郁、焦虑等可能导致
健康问题。
心理韧性
心理韧性强的人更能应对生活中 的挑战和压力，保持身心健康。
社会因素对健康的影响
社会经济地位
较低的社会经济地位通常与较高的健 康风险相关，如贫困、教育资源匮乏 等。
传染病预防与控制
传染病概述
简要介绍传染病的定义、 分类、传播途径和预防措 施等基础知识。
传染病预防策略
详细阐述针对不同传染病 的预防策略，如疫苗接种 、个人卫生习惯、环境改 善等。
传染病控制措施
介绍在传染病爆发时采取 的控制措施，如隔离、检 疫、消毒等，以及相关的 法律法规和伦理问题。
健康史评估
1.发现症状
2.获得对健康资料的准确定量描述
3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段
（三）问诊是了解病情的主要方法
（四）问诊可为进一步评估提供线索
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第二章 健康史评估
唐山职业技术学院 刘士生
学习目标
1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，
并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理 道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力
封闭式提问；开放式提问
（九）结束语
（十）分析与综合
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
THANK YOU！
第一节
健康史的内容
概 述
健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药
史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容
一、一般资料
二、主诉
主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征， 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的 全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史
2.获得对健康资料的准确定量描述
3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段
（三）问诊是了解病情的主要方法
（四）问诊可为进一步评估提供线索
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第二章 健康史评估
唐山职业技术学院 刘士生
学习目标
1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，
并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理 道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力
封闭式提问；开放式提问
（九）结束语
（十）分析与综合
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
THANK YOU！
第一节
健康史的内容
概 述
健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药
史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容
一、一般资料
二、主诉
主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征， 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的 全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史
健康评估课件第二章健康史评估
年龄
年龄是评估患者健康状况 的重要因素，不同年龄段 的患者可能面临不同的健 康风险。
性别
性别对健康状况的影响不 容忽视，例如男性与女性 在某些疾病的发生率上存 在差异。
职业与生活习惯
职业
了解患者的职业有助于判断其面临的 环境因素和潜在的健康风险，如长时 间坐姿工作的白领易患颈椎病等。
生活习惯
生活习惯对健康的影响非常大，包括 饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等， 这些信息有助于评估患者的健康状况 和制定相应的干预措施。
目的
通过收集和分析个体的健康史信 息，为疾病的预防、诊断和治疗 提供依据，促进个体和群体的健 康。
健康史评估的重要性
01
02
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预防疾病
了解个体的健康状况和疾病史 ，可以帮助识别和预防潜在的 健康问题，降低患病风险。
诊断疾病
通过了解个体的症状、家族病 史等信息，有助于医生对疾病
进行准确的诊断。
呼吸困难
询问呼吸困难的程度、 伴随症状等，以判断呼
吸困难的原因。
体格检查内容
生命体征
测量体温、脉搏、呼吸、血压等，以 了解患者的生命状态。
皮肤黏膜
观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等， 以及口腔黏膜情况，以判断患者的营 养状态和脱水程度。
淋巴结
检查全身淋巴结的大小、质地、活动 度等，以判断是否有感染或肿瘤。
心脏
听诊心音，检查心脏的节律和杂音， 以判断心脏是否正常。
特殊症状与体征询问
意识状态
询问患者是否有意识障碍、 昏迷等症状，以判断是否 有神经系统疾病。
消化系统
询问患者是否有食欲不振、 恶心、呕吐、腹泻等症状， 以判断是否有消化系统疾 病。
护理评估第二章健康史ppt课件
重要提示：
• 核实过程中评估者要有耐心并给予被评估 者一定的思考时间，以便被评估者进行纠 正、修改或明确一些问题。
5、特殊评估对象的交谈技巧
• • • • • 儿童与老年人； 焦虑者； 情绪低落者； 愤怒者； 病情危重者等等
交谈注意事项
• • • • • 尊重病人 避免套问及诱问 认真倾听，避免重复提问 避免使用医学术语 注意文化差异
第二节 问诊的内容
• • • • • • • 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、
婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭
住址及电话、入院日期、记录日期、入院
方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度
等。
注意：
• 记录年龄时需写实足年龄，婴儿要写月龄， 不得用“儿童”或者“成人”来代替。 • 若病史陈述者不是患者本人，则应注明陈 述者与患者的关系。
3、患者，男性，16岁，因高热入院，体温39.5℃，神志清楚，采集健康 史的主要对象应为（）
A.母亲 B.陪同的同学 C.老师 D.主管医生 E.本人
4、患者，男性，26岁，因腹痛一天入院评估其腹痛症状时， 适宜的提问方式是（）
A.您是腹痛后就腹泻吗？B您能描述是怎么痛的吗？C.您腹痛前有发热症状吗？ D.您腹痛前吃过不卫生的东西吗？E.您腹痛都在饭前吗？
• 反问：以询问的口气重复被评估者所说的 话，如：“您说您夜里经常憋醒吗？” • 注意不能加入评估者自己的观点，以鼓励 被评估者提供更详细的信息。
• 质疑:被评估者所叙述的与评估者见到的情 况不一样或被评估者所述内容出现前后矛 盾时，需要提出质疑。
• 解析：评估者对提供的信息进行分析、推 论，并与被评估者交流，以得到被评估者 的确认、否认或提供另外解释。
【健康评估】健康史评估 ppt课件
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
PPT课件
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二、主诉
主诉要准确反映病人的主要矛盾，如“咽痛、高热2天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿2周”
一般不要使用诊断名词，但特殊情况下，如“胃癌术后化疗”
PPT课件
3
概 述
健康史是生活中对病人心理和躯体健康产生影响的相关事件， 是建立初步护理诊断的基础之一，也是护理诊断过程的第一步
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4
概 述
健康史的基本要素包括
1.无法被护士观察到的感觉 2.过去被病人观察到的，而无法被护士确认的一些异常改变 3.不容易核实的以往事件（如过去的诊断或治疗等）
PPT课件
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八、系统回顾
2.功能性健康型态模式的系统回顾 功能性健康型态模式涉及 人类健康和生命过程的11个方面
（1）健康感知——健康管理型态
（2）营养——代谢型态 （3）排泄型态 （4）活动——运动型态 （5）睡眠——休息型态 （6）认知——感知型态
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八、系统回顾
2.功能性健康型态模式的系统回顾
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二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
节，以及提供咨询和教育病人等多方面。行之有效的问诊方法
与技巧，对护士有着重要的实用价值
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二、问诊的方法与技巧
（一）营造轻松舒适的环境 （二）一般由主诉开始
1.身体、心理、社会模式的系统回顾
（1）身体方面：身体方面的系统回顾项目及内容见表2-2
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“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。 • 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾 患疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史
第二章 健康史评估
第二章
健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧
健康史内容
熟悉问诊注意事项
了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第一节 健康史评估方法与注意事项
• 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：
及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入
院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 • 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症 状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，
健康史评估注意事项
• • • • • • 尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
第二节
• • • • • • • 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
健康史内容
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址
答案：4.E
5.B
6.ACD
答案：1.B
2.E
3.B
测试题
4．现病史内容不包括 A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状 D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好 5．病史的主体部分是 A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史 6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A．让病人按自己的方式叙述发病经过 B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C．注意文化差异 D．婴幼儿可向家属了解护理病史 E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜月经周期(来自)• 婚姻史 • 生育史
4 ~ 6天 例 : 14岁 2007 年6月 18 日 28 ~ 31天
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前 身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问
是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒 服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问 题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间 C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征 E．主要症状体征及伴随症状
• • • •
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
• 出生及成长情况 • 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 • 月经史 行经期(天) 初潮年龄 末次月经时间 (或绝经年龄) 记录格式：
• 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有 层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。 • 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有 暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。 • 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者， 愤怒者，病情危重者的交谈。