通阳不在温,而在利小便之我思

“通阳不在温, 而在利小便”之我思

【摘要】清代医家叶香岩在《外感温热篇》中提出“通阳不在温, 而在利小便”的论点,对后世有重大影响, 有效地指导着临床实践。

【关键词】外感温热篇通阳利小便分消走泄

清代名医叶天士在《外感温热篇》中论述湿热病治疗原则时指出, “通阳不在温, 而在利小便。”我认为准确理解其真正涵义, 对正确指导临床论治是有积极意义的。

一、通阳法是治疗湿热病之法则

通阳一法是叶氏针对外感湿热病, 湿遏气机, 清阳被郁, 三焦不畅而出现的临床见证所采用的一种治疗方法。湿热病是由湿热病邪所引起的湿热性疾患，在发生发展过程中始终以湿邪弥漫，阻滞气机，阳气不通为主要特点。湿热病, 湿热合邪是其主要外因,脾虚湿聚, 三焦功能失常为其内因。湿为阴邪, 其性重浊粘腻, 热为阳邪, 其性蒸腾升散。湿热相合, 其病机特点是热遏湿中, 湿处热外, 阴中挟阳, 粘腻浊滞, 如油入面, 难解难分, 所以造成病势缠绵, 胶着难解的临床特征。又因湿浊内停, 弥漫上下表里, 郁而不化, 阻滞气机, 遏伤阳气。湿热裹结, 合为一体, 湿易伤阳, 热易伤阴, 无形之热依附于有形之湿, 湿不祛则热不得除, 没有湿则热不能独存。故治湿热之证, 分离湿热是关键, 欲使湿热分消, 祛湿方是较好的方法。湿属阴性, 得阳则化, 气化则水行。正如前人谓：“治湿热两感之病, 先必通利气机, 稗气水两畅, 则湿从水化, 庶几湿热无所凝结。”由此可知, 通阳化气乃治湿热之根本。切忌湿未化而过早误投寒凉, 因寒则涩而不流, 湿因而凝涩, 甚则冰伏、气机闭塞不通, 故必温而消之。阳气不通, 气机不畅, 湿邪不祛, 湿不祛则热难清。简而言之, 论治湿热, 重在治湿, 治湿贵在通阳。祛湿是通阳的手段，通阳才是根本目的。

二、“通阳”与温阳有原则区别

叶氏通阳之法虽对后世治疗水湿之邪为患之证皆有启发, 但主要是针对

外感湿热证而设。故与内伤杂病之阳气损伤之温阳法显然不同。内伤杂病阳虚诸证, 是根据“虚则补之”之原则, 温补阳气, 针对用药。如脾肾阳虚之证, 用药如附子、肉桂之类, 良姜、干姜之属。而“通阳”是用于湿阻气机, 阳郁不畅之证, 所以“通阳”的目的在于“通”, 而不在于“补”。其用药要比温阳棘手的多。治湿通阳则需温性药, 以温治温,用辛温的药物如桂枝、附子之类通阳，犹如抱薪救火，更会助长其热；治热则需寒性药, 湿不化, 早用苦寒之品, 又有湿阻, 凉遏, 寒凝, 甚至冰伏之弊, 故治湿碍热, 治热碍湿，这两类药物都不可用。因此, 在治疗上用药之特点须是既要通阳, 又不能助热。恰是一个矛盾问题。湿邪不除，阳气就始终不能通，而祛湿又难求速效，所以叶天士发出“通阳最难”的感叹。随之, 叶氏指出“通阳不在温”, 对于“不在温”三字, 须治看, 其意是告嘱后人, 外感和内伤所用温法的不同特点。“不在温”是指不是温补之法, 而是温通之意, 并非不用温性之药。事实上, 湿温病的各个阶段, 各种类型, 湿重于热, 湿热并重, 甚或热重于湿型, 总以辛苦温化其湿。用温药的目的在于助气化以通阳, 给湿热以去路。由此而见, “通阳”用于湿阻证, 用温药在于宣通；温阳用于阳虚之候, 用温药在于温补。其证有虚实之别, 用药有动静之异, 有原则的区别, 不能混淆。

三、“通阳”与“利小便”

叶氏明确提出“通阳不在温”之后, 宗前人“治湿不利小便非其治也”之明训。又进一步指出“而在利小便”。认为“通阳”的关键是“利小便”。“利小便”是驱逐湿邪一种重要方法, 尤其是湿在下焦, 淡渗利尿则为首要之法, 与此同时, 亦须配用宣畅气机之品，小便得利, 则湿邪自下而去, 湿邪一去, 阳气得通, 则热邪自透矣。湿热交蒸, 弥漫三焦, 气机郁阻, 阳气不通, 而见各种临床证候。故而单纯“利小便”并不能达到通阳的目的。湿郁阳气不通可致小便不利之症, 小便不利又可导致阳气不通。就治疗而论, 气阻湿郁, 必先祛湿, 欲使湿化, 必先开气, 欲要逐邪, 必有出路。小便通利则说明阳气得通, 升降有序,

气化有权, 病情可愈。因此“通阳”的关键是宣畅气机, 分消走泄。因此, “利小便”并非指单用淡渗利尿之品通利小便。准确地说“利小便”应理解为“使小便利”。造成小便不利的病机不同, 所采用的方法亦须因之而异。因为湿热郁蒸, 弥漫三焦之中, 留连于卫气之分, 而不是单纯湿热内蕴膀胱。所以通阳之法应针对病位, 切中病机, 辨湿热轻重, 察体质阴阳, 明病势从化, 采取相应措施, 才能达到气机宣展, 阳气宣通, 小便通利, 湿化热清的结果。

四、通阳法的运用——分消走泄

叶天士在《叶香岩外感温热篇》第七条说:”再论气病有不传血分学分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”明确指出，祛湿应当用分消走泄之法，开上、畅中、渗下并施，使肺气宣畅，脾升胃降，水道通畅，邪有出路，三焦弥漫之湿得以去除，则气机畅达而阳气自通。强调了治疗湿热病要用分消走泄之法。

湿热病的传变规律虽有卫气营血的层次, 但病变以脾胃为中心, 按三焦传变为主。三焦是气机升降的道路, 又是阳气和水液运行的通道。《内经》云.. “上焦如雾, 中焦如沤, 下焦如读。”说明水湿之邪与三焦的气化功能有着密切的关系。因此, 宣畅三焦, 通阳化气是治疗湿热病之根本, 可以说治湿不宣畅三焦非其治也。湿邪虽可弥漫三焦, 但究竟以上焦为主, 还是中焦、下焦为主, 须当分辨。确定病变重心, 兼顾其它部位,灵活运用分消走泄之法。

1.上焦湿热宜“宣上”：湿郁于上, 邪困肌表, 蔽阻清阳, 可见周身困重酸楚, 头晕沉重。湿热上蒸, 心肺受迫, 肺失宣降可有胸闷, 咳喘上逆等症。治疗上焦湿热必以宣肺为主, 辛温芳香宣化, 开肺气以通阳。如吴鞠通云：“肺主一身之气, 气化则湿亦化。”故用杏仁、佩兰、霍香、旋覆花等味；又配杏仁、厚朴之类苦辛畅中；茯苓、通草等味淡渗通利膀胧, 如此既不伤阴助热, 又可通阳开气, 三焦气机宣畅。因肺为水之上源, 上源闭塞, 则下流不行, 轻扬宣郁,