外购药品使用知情同意书

病人外带药物药品知情同意书

病人外带药物药品知情同意书
背景
病人在离开医院期间有可能需要外带药物。

为了确保病人理解相关风险和责任并给予知情同意，需将此情况明确写入药品知情同意书。

药品知情同意
根据我方的咨询和讨论，我完全理解并同意以下内容：
1. 我已清楚知晓外带药物的性质和用途。

2. 我明白外带药物存在风险，包括但不限于使用不当可能导致副作用或不良反应。

3. 我将遵循医生或药师对外带药物的说明和建议，确保正确使用。

4. 我明白外带药物的责任由我个人承担，医院和相关医务人员不承担由于外带药物引起的任何后果。

5. 我同意在出现任何不适或副作用时立即联系医生，并遵守医生的进一步指示。

6. 我承担外带药物的安全和保管责任，并自行负责保证药物不流失或被他人滥用。

同意和签署
我确信自己已经理解了上述信息，并同意签署本药品知情同意书。

病人姓名：____________________
签名：________________________
日期：________________________
医生确认
我已详细向病人解释了外带药物的相关信息，并确认其已理解并同意签署本药品知情同意书。

医生姓名：____________________ 签名：________________________ 日期：________________________。

病人外带药剂药品知情同意书

病人外带药剂药品知情同意书
首段：在您接受医疗治疗的过程中，医生可能会建议您在出院后继续服用一些药品。

为了确保您知情并同意外带药剂的使用，我们要求您签署这份药品知情同意书。

内容：
根据医生的医嘱，我们将为您开具以下药品：
1. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
2. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
3. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
签署同意：
我明白并同意在出院后继续使用上述药品，并将遵守医生的使用建议和用法用量。

我知晓药品可能会引起潜在的副作用或不良反应，并将立即与医生取得联系，如有任何不适或疑问。

此外，我明白我有权对医生外带药剂的建议进行查证和二次意见。

我会遵循其它护理指导，包括正确存储药品、定期检查药品有效期并准时服用药物。

请您仔细阅读以上内容，并在下方签署您的名字表示您对病人外带药剂的知情同意。

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留白：您的签名：___________________
日期：_________________________。

外院带药使用知情同意书

望城凯帝医院
外院带药使用知情同意书
科别：住院号：
姓名: 性别：年龄: 岁
诊断：
您要求使用院外购买药品:
由于我院医务人员无法监控您所带药品的储存过程,不能对外观无异常药品的内在质量进行判断，在治疗过程中有可能发生药物过敏反应、加重病情、甚至危及您的生命等危险。

因此，建议您，应在原诊疗的医疗机构进行治疗，如您坚持在本院治疗,由此引起的不良后果，由您自行承担.医师讲明本院不承担外院所开药物或自购药物可能引起的一系列药物反应所造成的后果及法律责任。

我院经治医生已履行了告知义务，本人已了解上述情况，自愿承担药物的一切不良反应及后果。

患者或家属签字：
谈话医师：
日期:。

医院门诊外购药品知情同意书

XXX医院门诊外购药品知情同意书
患者姓名:性别:年龄:就诊科室:
患者住址:联系电话:
目前诊断:
外购药品:
1. 化学名或通用名:剂型:规格:剂量:
2. 化学名或通用名:剂型:规格:剂量:
外购药品理由:
医师签名:医师签字日期:年月日
1.根据国家相关规定,执业医师开具处方药品可以在医院外购买。

患者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任,与我院无关。

2.医师充分告知外购药品理由,且没有指定外购药品特定品牌及药店。

上述情况医师已讲明,我对外购药品的具体情况充分了解,本人(同意/拒绝)外购药品。

患者/法定监护人/委托代理人签名:
患方签字日期:年月日。

外购药品使用知情同意书之欧阳法创编

外购药品使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善
保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

使用外购药品知情同意书(参考版)

使用外购药品知情同意书(参考版)
患者姓名:_____性别:____年龄:____ 联系方式:_________
科室:________床号:_____住院号/门诊号:_____________
因疾病治疗的需要考虑使用外购药品。

但使用该药物可能发生不良反应、难以避免的用药意外、并发症或其他风险(包括但不限于) :
1.因患者个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应而产生的损害;相关的药物不良反应和其他难以预料的意外或并发症;
2.非本院采购药品，质量来源不能完全确保。

3.外购药品疗效可能不能达到预期。

4.增加医保费用外的自费费用负担。

外购药品必须从正规的医疗机构或正规的药店购买,已提醒索要和留存有效购销凭证，因外购药品价格不统一可能导致药费增加。

医师没有指定外购药品的药店(含与医疗机构有直接或间接关系的自费药房、自办药店、便民药店等)或其他医疗机构的同类药房。

医生签字:
签字日期: 年月日时分
经过医生告知，本人已充分理解上述谈话内容的含义。

经慎重考虑，本人对使用外购药品可能出现的风险表示充分理解，并相信医护人员将竭尽全力救治。

由于病情需要，本人同意并授权医院使用外购药物并愿意承担由此产生的一切风险，签字为证。

患者签名: 家属签名: 与患者关系:
签字日期: 年月日时分。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书【1】
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

院外自行购买药品知情同意书

河南省民权县中医院
使用院外自费购买药品告知同意书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
1.根据有关规定，下列药品因自行在院外购买，不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品。

2.因在院外购买之药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由家属自己承担，您可以选择是否同意使用。

序号院外
购买
药品
患者、患者家属或患者的法定监护人、授
权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费
用及应用风险的情况，医生已经向我们详
细告知。

（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同
意个人承担此种药
品费用及风险。

我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。

1 单唾液
酸四己
糖神经
节苷酯
钠
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

外购药品使用知情同意书之欧阳德创编

外购药品使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之答禄夫天创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命平安。

药品质量的包管在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为包管患者用药平安，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此发生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

外购药品管理制度知情同意书

外购药品管理制度1.对于患者提出的外购药品，医院所能供应的，一律不准患者私自外购。

2.不在医院供应目录范围内的药品，需经医院有关程序同意后，方可由患者自行购买。

所有外购药品的批准，必须按医院的外购药品批准程序进行。

3.对患者提出的外购药品，主管医师认为适合患者使用并符合医院相关规定的，可同意患者使用该药品，同时必须对患者履行告知义务。

4.征得主管医师的同意后，患者应填写医院《住院病人外购药品知情同意书》，并按《外购药品知情同意书》中的要求，提供相应资料及文字说明，以保证药品质量。

5.患者填写《外购药品知情同意书》后，由主管医师上交科主任审核，科主任审核同意后，再由科室上交医务处，并在药剂科备案，医务处批准同意后，患者方能外购药品。

7.外购药品的保管，原则上由病人自己保管，对于有特殊保管要求的药品在患者的要求下，可由科室代为保管，但应对药品名称、规格、药品说明书、厂家、数量、剂量、生产批号、有效期进行确认。

8.患者在使用外购药品期间，主管医师应严密观察病情，一旦发现可能由外购药品引起的不良反应，应立即停止使用，保证用药安全。

医生与患者签署外购药品使用知情同意书姓名----------- 性别----------年龄-------住院号---------- 诊断------------------药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。

为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：（1）医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药物，但患者必须使用的，可从外面药店购入，但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》，并签名。

（2）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护士在用药中执行了三查七对，用药后也进行了严密观察，但在输液过程中仍出现意外，医方应承担人道主义原则，维护患者健康，第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之邯郸勺丸创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命平安。

药品质量的包管在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为包管患者用药平安，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此发生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之巴公井开创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命平安.药品质量的保证在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件,而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、贮存是否适当及质量是否合格.因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应,甚至引起患者死亡,为保证患者用药平安,现做出如下知情告知：
1、必需有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品,必需自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药呈现不良反应及不良后果,责任由患方承当,不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》寄存要求,妥善保管好自己的药物.
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知,我已充沛理解上述谈话内容的含义.由于病情需要、治疗方便,我主动要求在医院输注自带药品,并愿承当由此发生的一切风险及不良后果,签字为证.
患方签名：日期：年月日。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之蔡仲巾千创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命平安.药品质量的保证在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件,而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、贮存是否适当及质量是否合格.因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应,甚至引起患者死亡,为保证患者用药平安,现做出如下知情告知：
1、必需有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品,必需自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药呈现不良反应及不良后果,责任由患方承当,不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》寄存要求,妥善保管好自己的药物.
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知,我已充沛理解上述谈话内容的含义.由于病情需要、治疗方便,我主动要求在医院输注自带药品,并愿承当由此发生的一切风险及不良后果,签字为证.
患方签名：日期：年月日。

医院门诊外购药品知情同意书

XXX医院门诊外购药品知情同意书
患者姓名：性别：年龄：就诊科室：
患者住址：联系电话：
目前诊断：
外购药品：
1. 化学名或通用名：剂型：规格：剂量：
2. 化学名或通用名：剂型：规格：剂量：
外购药品理由：
医师签名：医师签字日期：年月日
1.根据国家相关规定，执业医师开具处方药品可以在医院外购买。

患者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任，与我院无关。

2.医师充分告知外购药品理由，且没有指定外购药品特定品牌及药店。

上述情况医师已讲明，我对外购药品的具体情况充分了解，本人（同意/拒绝）外购药品。

患者/法定监护人/委托代理人签名：
患方签字日期：年月日。

院外购药知情同意书

大学附属第二医院院外购药知情同意书
尊敬的患者您好：
目前根据您的病情需要，所需使用药品为我院药品目录内无替代的药品/医保定点药店可报销，而在医院需自费的特殊药品，需携处方至院外购买使用。

具体告知内容如下：
一、外购药品必须从正规的医疗机构成正规的药品经销企业购买，同时索要和留存有效购销凭证。

根据药品要求，存储保管。

二、任何药物都有可能产生不良反应，包括但不限于消化不良，恶心、呕吐、头疼、皮疹、贫血等，用药过程中如有不适需及时告知医生。

三、注射药品院内使用需提供外购药品的购买发票（患者本人）、注射证、门诊病历/住院医嘱、《院外购药知情同意书》，药品包装完整，说明书齐全。

以上材料缺一不可。

同时需遵守以下规定：
（一）使用时间：
1门诊、急诊患者：为保证患者的用药安全，外购药品（仅限已备案药品）只在白班（7：30-17：00）注射，中夜班只接受急诊输液。

靶向药首次需在病房注射。

2.住院患者：办理住院手续后，按医嘱用药。

（二）药品要求：
外购药品原则上由病人自己保管。

若外购药品出现包装破损、外观不整、标示不清、过期变质、说明书不完整、无我国法定部门批准的药品批准文号（进口药品注册证号、医药产品注册证号）、或外观不易判断药品质量等情况时，急诊科输液（注射）室及病区护理单元概不使用该药品。

非整支余量使用必须是我院护士签字封存。

本人已充分了解上述要求，同意院外购买！
患者或法定代理人和近亲属意见并签名：
亲属与患者的关系：医师签名：
签字日期：年月日就诊科室:
门诊号/住院号:。

医院目录外药品使用知情同意书

医院目录外药品使用知情同意书目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的患者或患者家属：
根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城镇医疗保险目录外药品（诊疗项目、医用耗材），由于上述属自费药品（项目、医用耗材），城镇医保不予(部分)报销。

现根据医保有关政策规定，告知如下：
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1、2、3、4、5、6
1）使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入城镇医疗保险用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。

2）该药品、项目的费用不在城镇医疗保险住院病人报销范围内，须住院病人自理。

3）使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员不能向您承诺效果。

4）使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

我已详细浏览以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意利用，并承担所有公费费用。

被告知患者（或家属）签字：
被告知患者（或家属）签字：。

(完整word版)院外自行购买药品知情同意书

曹县人民医院
使用院外自费购买药品告知同意书
患者姓名
性别
人：
1.根据有关规定，下列药品因自行在院外购买，不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品。
2.因在院外购买之药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由家属自己承担，您可以选择是否同意使用。
序号
院外
购买
药品
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用及应用风险的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

医院目录外自费药品使用知情同意书

XXX医院自费药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者住址联系电话
入院诊断：
一、根据患者的病情和诊疗需要，需使用部分自费药品，医保不予报销。

现根据医保有关政策规定告知患者。

1、使用自费药品是因为疾病诊治需要，而自费药品未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。

2、自费药品的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。

3、使用自费药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员不能向您承诺效果。

4、使用自费药品在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用自费药品。

告知单位：XXXX医院
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：。

外购药品使用知情同意书

病人外带药物 药品知情同意书

病人外带药剂 药品知情同意书

外院带药使用知情同意书

医院门诊外购药品知情同意书

外购药品使用知情同意书之欧阳法创编

使用外购药品知情同意书(参考版)

外购药品使用知情同意书

院外自行购买药品知情同意书

外购药品使用知情同意书之欧阳德创编

外购药品使用知情同意书

外购药品管理制度知情同意书

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书

医院门诊外购药品知情同意书

院外购药知情同意书

医院目录外药品使用知情同意书

(完整word版)院外自行购买药品知情同意书

医院目录外自费药品使用知情同意书

病人外带药物药品知情同意书

病人外带药剂药品知情同意书