肾脏切除手术

• 注意： 分离肾门是肾切除术的关键步骤。 分离的难易，视粘连的程度而度。 粘连程度又决定于肾脏内在疾病 （如合并感染或肿瘤浸润）的程度。 当粘连较多时，应细致分离，明确 与下腔静脉、十二指肠（右）及结 肠的解剖关系。如粘连紧密，经肾 包膜外分离相当困难时，可行包膜 下肾切除术，即沿病肾的内侧缘梭 形切开肾包膜，
2、采用经第12肋缘下切口，第12 肋床切口或经11肋间切口，要注意 避免损伤胸膜，如有损伤，应立即 缝合，并排出胸腔内空气。 ⑴梭形切开肾包膜 ⑵ 靠近肾门处再切开肾包膜，包膜 外显露肾蒂
3、分离肾脏 用手指分离肾周 围筋膜，先从肾的凸面和后面开 始，再到上、下极和前面，最后 沿输尿管上段分离至肾门，将其 与肾蒂分离。
8、病肾的病变如为肿瘤，手术时不应切开 肾周围筋膜，应将肾蒂血管首先分离、钳 夹，再将所有通向肿瘤与肾的血管结扎， 并切断输尿管，最后在肾周围筋膜外分离 肾脏，将肾周围脂肪、肾周围筋膜和局部 淋巴结整块切除。先结扎肾蒂的主要目的， 是避免癌细胞被挤入血流而扩散。这种手 术称为根治性肾切除术。如肾脏病变为肾 盂肿瘤，应作肾、全长输尿管、肾旁组织 及淋巴结整块切除，输尿管口周围的一部 分膀胱亦应切除
肾脏切除手术
肾切除手术适应症：
1.肾恶性肿瘤。 2.肾结核 一侧肾已大部分或全部被破坏， 另一侧肾正常或病变较轻，肾功能基本正 常。在控制其他部位活动性结核之后，可 将已被破坏的肾切除。 3.严重的肾盂积水或肾结石等，病肾已完全 丧失功能，而另一侧肾正常，可切除病肾。 4.严重的肾损伤（如肾蒂断裂或肾广泛裂伤 等）。 5.一侧脓肾。
麻醉及体位
1、麻醉 全身麻醉 2、体位 侧卧位
手术用物 大包 普盆 手术衣 探查器械 胆囊钳 悬吊拉钩 S1方2压肠 超声刀电刀及长电刀头 长持针长镊子 精细剪刀 肾蒂钳
• 一、切口选择 切口与显 露步骤因肾脏部位和病变 不同而异，选择第12肋缘 下切口，第12肋床切口或 经11肋间切口。
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二、切开肾周围筋膜 用各种 腰部切口达肾周围筋膜后，将 其后面分出，作一小切口，向 上、下扩大，注意避免损伤腹 膜
五、引流、缝合 肾切除后，肾窝内用温盐水纱布堵 塞片刻，再仔细止血，清除残余病变 组织。放置22号或24号T型引流，从切 口的上、中段交界处引出。然后，撤 去腰垫，放下腰部桥部，用丝线间断 缝合肾周围筋膜、腰背筋膜。最后， 逐层将背阔肌、腹内斜肌、皮下组织 和皮肤缝合。
手术中主注意事项
1、在切开及分离腹横筋膜及肾周 围筋膜时，注意勿损伤髂腹股沟神 经、髂腹下神经及撕裂腹膜。如腹 膜被撕裂，应立即缝合后方可继续 手术。缝合时也应注意不要将髂腹 下神经及髂腹股沟神经缝扎在内。 如术中将神经切断，应即进行修复。
4、分离肾脏时，可在上下极 遇到条索状异位肾血管，不 要将其误认为纤维条索，应 予钳夹、切断和止血，以免 出血。
5、在夹肾蒂前，应先检查肾蒂钳是否牢靠。 夹肾蒂钳宜在直视下或至少在手指触觉指 导下进行，切不可同时夹住附近重要组织 （如下腔静脉及肠管等）。应在明确钳夹 位置后先行试夹，复查位置满意后再夹紧。 不可在夹紧后发现位置不适宜而又放开肾 蒂钳，这样会造成组织损伤和大量出血。 切断肾蒂前，必须事先检查吸引器的效能， 以保证万一大出血时能及时吸引和止血。 在肾蒂血管结扎时，第一助手应特别注意 缓缓松开近心端钳，术者同时逐渐收紧第 一道结扎线。两人必须密切配合，以便万 一结扎线滑脱出血时能迅速钳夹止血
9、在分离输尿管时，不要损伤 与输尿管并行的精索内（卵巢） 血管，如已损伤应立即结扎， 以免术中、术后出血。
[术后处理]
1、肾切除术后一般需平卧2～3日，观 察无并发症后才可下床活动。香烟引 流一般在术后48小时拔除。 2、术后如进食量少，需由静脉补液； 若有腹胀，可采用胃肠减压、肛管排 气或针灸治疗；或口服中药通肠汤。
• 但需注意避免切入病肾实质，以免引 起出血，有碍手术进行；用示指在肾 包膜下向肾前、后、上、下极作钝性 分离，直至肾门处（一般此处粘连少， 且轻微），将部分粘连的包膜旷置； 然后，在肾门处再度绕肾蒂环形切开 肾包膜，进入肾周围间隙[图。肾蒂血 管和输尿管即被显露。分离出肾盂及 输尿管后，将肾血管钳夹、切断和结 扎。
三、处理输尿管 将输尿管腰段分离，用纱布条环绕 并提起，尽量向下分离。在分离段 的最低处用两把止血钳夹住输尿管， 在两钳之间切断，两断端先后用小 棉球蘸纯石炭酸、75%酒精和生理 盐水消毒处理，然后将输尿管远端 结扎和缝扎。
四、处理肾血管 仔细分离肾门处的脂肪组织，显 露肾动脉和静脉。用两把肾蒂钳或大 弯止血钳将肾血管夹住。在远心端两 钳之间切断血管，取出病肾。先在血 管近心端双7号线 结扎一道，取下一 钳，再在结扎处远 端7号线作一次缝扎。
3、注意排尿情况，如24小时内 尿量不到500ml，需警惕脱水或 肾功能衰竭，应根据临床情况和 化验检查结果，预防非蛋白氮增 高、酸中毒、水和电解质紊乱等， 并需进行抗感染治疗。
6、在肾切除术中，万一发生肾蒂 钳滑脱大量出血时，切不可盲目乱 夹，以免伤及重要组织。应该立即 用较大的干纱布垫向椎体紧压出血 处止血，并将伤口内血液吸尽。待 病人经加压输血情况好转，备血充 足后，再轻轻移去纱布垫，显露并 查清出血部位，然后在直视下立即 用止血钳夹住。
7、显露肾脏之后，应注意肾与 输尿管的大体病理。如输尿管 外形正常或肾脏病理形态与X线 片所见不符，应认真核实，以 防发生错切事故。
手术前准备：
1.检查身体重要器官情况，尤其注意肾功能检查 （一般应包括尿常规、血尿素氮测定及酚红试验 等），明确健侧肾能否代偿泌尿系功能。 2.术前必须进行肾盂造影，明确两肾情况，同时应 反复核实病肾是在何侧。如系静脉肾盂造影新发 现的无功能肾，固然可以是病变所致，但也可以 是造影剂流失，或一时性肾动脉痉挛引起，应加 鉴别。 3.进行必要的术前治疗。例如：肾损伤合并休克， 必须积极抢救；肾结核应在术前行抗结核治疗一 段时间（一般为2周）；泌尿系感染应加控制；水 与电解质紊乱应予纠正；贫血及高血压也应设法 改善。