1、底板模板安装
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模板安装检验批质量验收记录
工程名称
秦皇寺28路等24个项目 分项工程名
-天工南二路
称
模板安装
验收部位
施工单位
中交第二航务工程局有 限公司
项目负责人
专业工长
分包单位
项目负责人
/
（分包单
/
施工班组长
位）
施工执行标准及编号
质量验收规范的要求
1、4.1.1：模板及其支架应根据工程结构形 式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材 主 料供应等条件进行设计； 控 项 2、4.1.2：在浇筑混凝土之前，应对模板工 目 程进行验收； 3、4.2.2：在涂刷模板隔离剂时，不得沾污 钢筋和混凝土接槎处。
注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责）组织项目专业质量（技术）负责 人等进行验收。
四川省建设厅制
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015
施工单位检查评定记录
监理（建设）单 位验收记录
1、4.2.3.1：模板的接缝不应漏浆；
2、4.2.3.2：模板与混凝土的接触面应清理
干净；
3、4.2.3.3：浇筑混凝土前，模板内应清理
干净；
一 4、模板安装完毕，应进行检验，合格后方
般 可使用；
项
目
轴线位置
5（mm）
截面内部尺寸
基础
±10 （mm）
相邻板表面高低差
2（mm）
表面平整度
5（mm）
பைடு நூலகம்共实测
点， 其中合格 点， 不合格 点，合格率 %
施工单位检查 评定结果
项目专业质量检查员：
项目专业质量（技术）负责人：
年月 日
监理（建设）单位 验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年 月日
工程名称
秦皇寺28路等24个项目 分项工程名
-天工南二路
称
模板安装
验收部位
施工单位
中交第二航务工程局有 限公司
项目负责人
专业工长
分包单位
项目负责人
/
（分包单
/
施工班组长
位）
施工执行标准及编号
质量验收规范的要求
1、4.1.1：模板及其支架应根据工程结构形 式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材 主 料供应等条件进行设计； 控 项 2、4.1.2：在浇筑混凝土之前，应对模板工 目 程进行验收； 3、4.2.2：在涂刷模板隔离剂时，不得沾污 钢筋和混凝土接槎处。
注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责）组织项目专业质量（技术）负责 人等进行验收。
四川省建设厅制
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015
施工单位检查评定记录
监理（建设）单 位验收记录
1、4.2.3.1：模板的接缝不应漏浆；
2、4.2.3.2：模板与混凝土的接触面应清理
干净；
3、4.2.3.3：浇筑混凝土前，模板内应清理
干净；
一 4、模板安装完毕，应进行检验，合格后方
般 可使用；
项
目
轴线位置
5（mm）
截面内部尺寸
基础
±10 （mm）
相邻板表面高低差
2（mm）
表面平整度
5（mm）
பைடு நூலகம்共实测
点， 其中合格 点， 不合格 点，合格率 %
施工单位检查 评定结果
项目专业质量检查员：
项目专业质量（技术）负责人：
年月 日
监理（建设）单位 验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年 月日