益气活血健脾利水法治疗脑出血的理论基础

益气活血健脾利水法治疗脑出血的理论基础【中图分类号】R285.5;R743.34【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）18-120-02脑出血是多发于中老年患者的一种常见病，本病可归属于中医学的“出血性中风”范畴。

本病具有起病急骤，病情变化快，发病较危重，预后不良等特点，严重危害中老年人的生命健康。

急性期血肿伴随周围水肿是病情加重和死亡的主要原因，现代医学治疗本病多使用开颅手术及传统脱水药得治疗方法，干预手段的类别较少。

近年来，随着对脑出血病理生理认识的不断深化及中西医治疗办法研究的不断深入，中医药在这方面做了大量的基础和临床研究，通过对既往科研成果的系统总结和临床转化，我科通过大量的临床实践，发现应用益气活血健脾利水法治疗脑出血有良好的效果，中药方的主要组成为：党参20g、黄芪20g、当归15g、茯苓10g、泽泻10g、白术10g、赤芍10g、川芎10g、地龙10g、猪苓10g、大黄5g与炙甘草5g。

现将中药方治疗脑出血的理论基础探讨如下。

一、中医理论基础中医学认为，气血生化同源，均是由后天机体的脾胃消化吸收食物的水谷精微后化生而成，因而在中医理论中，早有“脾胃为后天之本，气血生化之源”的认识。

对于气血之间的关系认知，中医主要包括以下几个方面，首先是“气为血之帅”，认为正气充足是推动血液正常运行的必要前提。

血液中携带的人体必需营养物质可以随着血液的循环供应于全身，向内灌注于五脏六腑，向外荣达于四肢百骸，满足机体的需要。

脉是约束血液运行，防止血液外溢的通路，血液在脉路中可以沿着固定的方向不断的运行；而随着气的推动，血液运行有序且运行流畅，因此气的充足才可以保证血液的正常运行，故而又有“气为血之帅，气行则血行”的说法，若机体发生气虚，那么对血液的运行则推动无力，使机体出现血液运行不畅或阻滞的情况，最终可形成瘀血；若机体发生肝郁气滞，则气机瘀滞不利，血液运行停滞，亦会出现瘀血情况，故而又有“气滞血瘀”的说法。

其次是血为气之母，认为血液是正气充足的基础，是保证气的功能正常的物质保障，气的正常功能与血液的运行有必然联系，血液包含的水谷精微可以给气的功能提供能量，若机体中血液充盛，则正气充盈，反之则气虚，血液衰竭则气随血脱，血液瘀滞则气随血滞，人体的正气附着于血液中，并随着血液的运行灌注于全身的脏腑与器官，因此血液可以载气运行。

最后，临床基于气血的关系常有补气活血、行气活血、活血行气与养血补气的方法进行瘀血的治疗。

在临床治疗中应注意把握气血的关系，使机体的阴阳相随，血气互为依存，因而在治疗气证时可多注意血的调节，治疗血证时注意气机的通畅，达到气血同治的目的，对临床气证与血证的治疗有较大的意义[1]。

祖国医学对中风脑出血的认识是“离经之血便是瘀”。

早在清代医家唐容川所著的《血症论》中便对此多有描述，认为“既是离经之血，亦是瘀血。

”“故凡血证总以去瘀为要。

”而脑出血证属中医血证，常因机体的气血运行逆乱、脉络损伤、血液溢出于脉络所致，属于脑中的“离经之血”，由此可知，本病发生发展之始终均有瘀血贯穿[2]。

而停滞于脑脉之外的瘀血可以作为有形实邪压迫脑髓，脑为机体的清灵之腑，具有喜静恶扰，不能容忍邪气的存在，若有邪气侵犯必然会发生疾病。

脑部出血停留在局部的脑髓处，一来对脑髓有压迫性，能导致脑髓“司运动，统感官，主明辨"功能失调，最终发生半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、舌强言蹇的症状；另外也可以对周边的脑络有压迫的作用，使脑部周围气血运行受到阻碍，影响脑髓的气血荣养，阻碍患者的脑发挥其应有的功能。

停滞于脉络外的瘀血对脑髓造成压力并形成脑出血急性期的最初期病机，若在这个阶段可以及时清除脑部的瘀血或者减少瘀血量，则有望恢复脑髓的正常功能，若在发病早期瘀血量较多且并未及时给予治疗，那么患者的病发症状较重且会压迫神机致使窍闭神匿[3]。

以上所述病机与中医学中的“离经之血，便是瘀”观点十分相符，因此在治疗时，应使用活血化瘀药物进行治疗，而根据中医理论中的气血关系，以益气活血药物治疗效果最佳。

瘀血压迫脑髓后亦会发生痰水形成的病理现象，当患者发生脑出血后，一来血瘀停滞于脉络之外，致使脉道不利，津液不断渗出，最终形成痰浊，严重者会因痰浊化生形成肿胀，对脑髓的气血灌溉造成妨碍；其次瘀血经常停滞于脑窍中，日久不散，正如清代医家唐容川所言：“血积日久，亦能化为痰水”。

因此瘀血的不断生成停滞伴随痰湿的不断产生，可以对血液循环形成恶性循环的阻碍作用，使患者的病情不断加重[3]。

《血证论》中便对此提出: “须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。

认为这个阶段的痰浊病邪是脑出血患者的主要病机，影响疾病的发展与治疗后的预后情况。

故而对脑出血疾病的病机进行综合叙述，应是首先因血液溢出脉外，在脑络处形成瘀滞，阻碍脑窍的正常功能，初步形成血肿，后又因瘀血积滞生成痰浊病邪导致脑水肿发生。

本病的发生以血瘀为本，水饮实邪为标，治疗时应标本兼治，从本截源，利用益气活血、利水健脾的药物进行治疗。

脾胃为后天之本，亦称为气血化生之源，可以化生水谷，输布精微，为机体的后天活动提供生命之源。

中医学中，脾的主要生理功能为脾主运化、脾主升清、脾主统血，因脾统管机体中食物的消化、吸收和运输，经脾消化吸收后的食物转化成水谷精微，并通过脾的作用将水谷精微输归于肺，并通过肺脏散布于全身，达到对五脏六腑与组织器官的营养作用。

若脾脏功能受损，健运失司，则会使机体对营养物质的消化、吸收及转输作用发生失常，使患者出现进食减少、腹胀纳呆与日渐消瘦的症状发生。

脾主升清多指脾的运化水谷的功能，主要作用是维持机体的内脏处于恒定的位置不至于下垂，若脾气升清的功能受到阻碍，会影响机体输布水谷精微，使气血化生出现障碍，并伴随头晕乏力、身疲泄泻等症状的发生，严重者会出现脱肛甚至脏器下垂的症状。

脾主运化同样适用于水液的吸收与输布，经过脾的运化后，食物中水谷精微的多余水分转输与肺与肾，并由肺、肾共同气化，化为汗液与尿液排出体外。

若对水液的运化功能发生障碍，会使机体内的水液较长时间的停滞，最终生成痰饮与水肿等病理产物。

其次脾有统血的功能，可以将血液统摄与脉管中运行，防止血液的溢出，统血功能是借助气摄血的功能实现的，当脾健运失司，机体气虚不能摄血，使患者的皮下发生出血现象，或有便血、尿血与崩漏等情况发生。

因此在治疗时添加具有健脾功效的药物，一来可以对正气进行补益，从而促进活血的功效；二来可以增加血液的化生，提供机体所需的必要营养物质并预防并发症的发生；再次可以增强脾统血的作用，避免再次发生出血性疾病；最后利于患者的消肿，减轻水液停滞对机体的影响。

二、现代医学理论基础根据现代医学的研究可知，脑出血患者主要存在颅内血肿和脑水肿两种病理改变，其中血肿对临近的脑组织有压迫作用，妨碍脑部的供血，逐渐形成脑水肿，升高颅内压，给脑组织处的血液循环与血液供应，造成机体的缺血缺氧并发生脑部功能障碍等病理改变。

若不及时清除脑内血肿，会导致局部的神经元发生不可逆转的变性或坏死，因此在治疗时应及时将血肿清除，通过血肿的吸收或液化，缓解脑内血肿对临近脑组织的压迫作用，其次应当注意对血肿周围组织形成的水肿等病理产物的消除，缓解脑神经组织的缺血与缺氧状态，利于患者神经功能的恢复，降低脑水肿患者的病死率与致残率。

因此，是否能够及时且有效的清除脑内血肿，是治疗脑出血疾病的关键部分[4]。

而脑出血造成的血肿对脑组织及神经的占位效应与脑水肿现象是脑出血患者中常见的病理现象，血肿附近因肿块对局部组织的压迫，常会形成缺血性水肿区域，而这部分区域的血流量明显减少，使葡萄糖发生无氧酵解，发生局部的酸中毒，产生大量的氧自由基，加重脑水肿的疾病症状[5]。

根据大量的临床论文可知，活血化瘀类的中药对脑缺血半暗区的血流量有增加作用，并对局部的微循环起到改善效果，增加血管壁的弹性，加大机体对血肿周围缺血水肿区域的氧气供应量，清除酸代谢产物与氧自由基，恢复病变脑组织处的生理功能[6]。

除此之外，活血化瘀药可以增强机体的吞噬细胞与胶质细胞的作用，能够促进血肿的吸收，控制脑水肿的发生程度，降低患者的颅内压，并起到一定的脑损伤情况减轻效果[7]。

临床引发脑出血的最常见的原因便是高血压，因改变脑内小动脉变性并生成动脉瘤，使患者因血压的急剧上升发生血管破裂、血液溢出，最终形成局部的血肿，因此本病的发病与凝血机制的障碍并无必然联系，而多因血管壁的生理状态改变发生。

在脑出血发生后，大部分的破裂血管会在凝血机制的作用下发生闭塞，因此在病发后2-5h内基本不会再发生活动性出血。

活血化瘀类的中药药理作用与血管扩张剂及抗凝剂的作用机制并不相同[6]，多是通过改变患者机体的吞噬细胞与胶质细胞的作用，从而促进脑出血造成的局部脑损伤程度的缓解[7]。

根据现代药理的研究结果可知，活血化瘀中药治疗脑出血急性期可以起到确切的疗效，首先是因为此类中药可以缓解脑局部损伤部位的血管痉挛状态，增加脑血管的自我调节能力，降低缺氧状态对脑组织的损伤程度，并促进脑部神经功能的恢复，减小脑血肿面积；其次可以通过抑制血小板的聚集，对机体的止血与纤溶过程进行调整，缓解局部的伤害；再次可以增强吞噬细胞的吞噬作用，调节脑部出血局部的微循环状态，加快颅内血肿的吸収速度；第四可以改变病变处毛细血管的通透性，减少组织液的渗出，降低颅内压与脑组织的含水量；第五可以改变血流动力学，防止血液高黏状态的发生；第六可以促进机对微量元素的吸收，降低中风病变发生的可能性，改善颅内的应激状态；最后可以提高脑细胞对缺氧环境的耐受度，抑制脑内诱导型一氧化氮和酶源性一氧化氮生成[8]。

3讨论结合中医学的气血理论、现代医学研究以及临床的认识等多个方面去研究，急性发生脑出血并伴随脑水肿的患者发病时以血瘀为致病之本，因血瘀生成痰浊实邪的病理产物为标，在治疗过程中应标本兼治，以治本为基础，使用具有益气活血或利水健脾功效的药物进行治疗，促进脑部出血处的肿块吸收，缓解炎症症状的发生，消除水肿等是治疗本病的关键问题。

前期学者研究发现活血利水中药能够改善微循环，健全机体的免疫反应，缓解脑水肿的症状[9]。

研究进程中为了可以研究药物治疗脑出血的作用机制，将方药中的几味重要药物进行有效物质的提取，并根据不同药物的不同主治与功效，将药物分别组成活血方与利水方，经研究结果可知，活血方与利水方对脑出血后脑水肿模型大鼠均有不同程度的作用，以活血方的效果尤为优异；说明二者可以有效抑制出血后脑组织的水肿。

临床常用的脱水剂主要包括甘露醇、速尿等，应用过程中极易造成机体血容量的改变，诱发水与电解质的紊乱，并加大心肾的负担。

使用中药方剂进行治疗，毒副作用比西医药物治疗更加轻微，因此应用中药治疗脑出血后患者的脑水肿成为临床关注的热点。