法院调解申请书

法院调解申请书

法院调解申请书一：

在填写下面的申请表前，本人保证已认真阅读并理解了《东莞市人民法院庭外和解制度告知书》的内容，并对自己的申请承担责任。

我申请第种和解方式(

（1）、法官助理庭前调解;

（2）、特邀调解员调解;

（3）、商会调解;

（4）、律师和解;

（5）、保险公司和解)。

申请人：年月日

法院调解申请书二：

请人：姓名(或用人单位名称)性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

被

申请人：姓名性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

事由：因(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向法院申请调解，请依法调解(申请人签名或盖章)年月日

法院调解申请书三：

(199)民终字第号

上诉人(原审原告)李云，男，xx年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。

上诉人(原审原告)李征，男，xx年出生，汉族，学生，住址同上。

法定代理人李云(李征之父)。

上列当事人的委托代理人xx，xx正宏律师事务所律师。

上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。

被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总

店)，住所地江浦县刘新镇街道。

法定代表人朱平，商业总店经理。

委托代理人陈康，xx石城律师事务所律师。

委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。

案由：人身损害赔偿

上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(xx)江98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。

xx年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢10%面积Ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积Ⅱ°～Ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。

尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于xx年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：

（一）、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月

31日前给付5000元，xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。

（二）、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长：沈平

审判员：