健康档案模板

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幼儿园儿童健康档案模板

幼儿园儿童健康档案模板幼儿园儿童健康档案模板一、个人信息1. 学生姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身高：5. 体重：6. 血型：7. 家庭住址：8. 家长姓名：9. 家长联系方式：10. 紧急联系人姓名：11. 紧急联系人联系方式：二、健康史1. 出生时情况：a. 自然分娩/剖腹产：b. 正常出生体重/低出生体重/高出生体重：c. 是否出现特殊情况（如窒息、畸形等）：2. 成长发育史：a. 乳母哺乳/人工喂养/辅食添加时机：b. 是否出现生长发育迟缓等情况：3. 疾病史：a. 既往是否患某些疾病（如感冒、发烧、中耳炎等）：b. 是否有慢性疾病（如哮喘、过敏性鼻炎等）：c. 是否有过手术史：4. 过敏史：a. 是否对某些食物或物质过敏：b. 是否有哮喘或皮肤过敏等症状：5. 其他特殊情况：a. 是否有家族遗传疾病史：b. 是否有发育迟缓或行为异常等情况：三、疫苗接种记录1. 乙肝疫苗接种情况：a. 疫苗名称：b. 接种时间：c. 接种剂次：d. 接种机构：2. 脊灰疫苗接种情况：a. 疫苗名称：b. 接种时间：d. 接种机构：3. 百白破疫苗接种情况：a. 疫苗名称：b. 接种时间：c. 接种剂次：d. 接种机构：4. 麻疹疫苗接种情况：a. 疫苗名称：b. 接种时间：c. 接种剂次：d. 接种机构：5. 其他疫苗接种情况：a. 疫苗名称：b. 接种时间：c. 接种剂次：d. 接种机构：四、常规体检记录1. 身高体重测量：a. 体检时间：b. 身高数值：c. 体重数值：2. 健康体检记录：a. 体检时间：b. 医生姓名：c. 体检结果（如视力、听力、牙齿情况等）：d. 是否正常：3. 血常规检查：a. 检查时间：b. 检查结果（如白细胞计数、血红蛋白浓度等）：c. 是否正常：4. 尿常规检查：a. 检查时间：b. 检查结果（如尿蛋白、尿糖等）：c. 是否正常：5. 其他体格检查项目：a. 项目名称：b. 检查时间：c. 检查结果（如肺部听诊、心脏听诊等）：d. 是否正常：五、其他记录1. 个体喂养记录：a. 早餐：b. 午餐：c. 下午茶：d. 晚餐：e. 是否有不良饮食习惯或过敏食物：2. 睡眠记录：a. 睡眠时间（入睡时间、起床时间）：b. 睡眠质量：c. 是否有睡眠问题（如噩梦、多梦等）：3. 运动记录：a. 运动方式：b. 运动时间：c. 运动频率：d. 是否经常参加户外活动：4. 病假记录：a. 病假时间：b. 病因：c. 是否就诊：d. 是否有请假单或医生证明：5. 其他备注：a. 包括家长对幼儿健康的其他关注或特殊需求记录。

养老院健康档案模板

老年人健康档案姓名：建档日期：基本信息基本信息姓名：性别：□男 □女出生日期：年月日年龄：岁国籍：出生地：省（区、市）市区籍贯：省（区、市）市民族：身份证号：婚姻：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其他现住址：省（区、市）市区（县）电话：邮编：户口地址：省（区、市）市区（县）邮编：原工作单位：职业：监护人姓名：关系：电话：单位：付费方式 □城镇职工基本医疗保障 □城乡居民基本医疗保险 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他入住机构时间：年月日离开机构时间：年月日住机构天入住机构时身体状况离开机构时身体状况离开机构原因：□回家 □转其他养老机构 □转院就医 □死亡 □其他签名：年月日健康体检记录姓名：性别：□男 □女出生日期：年月日民族：文化程度：入住方式：□步行 □轮椅其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊医院住院社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有包块：□无 □有肝大：□无 □有脾大：□无 □有挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有四肢畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称用法用量其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字：日期：年月日时健康体检记录姓名：性别：□男 □女出生日期：年月日民族：文化程度：入住方式：□步行 □轮椅其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊医院住院社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有包块：□无 □有肝大：□无 □有脾大：□无 □有挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有四肢畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称用法用量其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字：日期：年月日时评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人：评估日期：健康评估记录姓名：性别：年龄：身份证号：评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人：评估日期：健康评估记录姓名：性别：年龄：身份证号：评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：日期/时间意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施签字体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）日期/时间意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施签字体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）知情允许书姓名：性别：年龄：身份证号：告知目的：入住机构时主要情况目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能浮现的情况监护人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名：签名：监护人签名（注明与老年人的关系）：年月日时分年月日时分。

学生健康档案卡-模板

家长签字
学生健康档案卡
学生姓名
性别
出生年月日
班级户籍所在地Fra bibliotek家庭地址联系电话
家长姓名
父
联系电话
母
其他监护人
联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾
病或特异体质
备注
特别说明
尊敬的家长，为了便于学校在体育课及其他活动时能考虑到您孩子的特殊情况，以及平时更好的照顾您的孩子，我们特向您采集孩子的基本情况.请您务必如实填写，如因填写不实产生不良后果自负。我们将依法妥善保管与使用这些信息。

心理卫生健康档案模板

心理卫生健康档案心理健康服务中心个人心理健康档案（站）一般心理健康测评说明：1.请您根据自己过去2周的相关状况，在每个问项中选择一个最符合您的选项；2.为了保证测验的准确性，促进您的自我觉察，请您认真作答。

评分：评分参考：12 27 48良好欠佳评定时间：年月日填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁）填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SAS标准分的分界值为50分，其中50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。

评定时间：年月日（PSQI ）计分方法：备注：睡眠效率=（上床时间）条目（起床时间）条目（睡眠时间）条目134×100%PSQI 总分 = A+B+C+D+E+F+G 评分：评分参考：（PSQI 总分，0-5分睡眠质量很好，6-10分睡眠质量还行，11-15睡眠质量一般，16-21睡眠质量很差）评定时间：年月日简易智力状态检查量表（MMSE）评分：评分参考：评分参考：认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍；痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分；痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分。

居民健康档案___个人基本信息表格模板

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
职业暴露
情况
1无2有（具体职业从业时间年）
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有

健康档案模板

健康档案模板一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 出生日期：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 婚姻状况：（请填写）二、既往病史1. 慢性病：（如高血压、糖尿病、冠心病等，请填写）2. 手术史：（请填写手术名称及时间）3. 过敏史：（请填写过敏源及过敏症状）4. 传染病史：（请填写传染病名称及治疗情况）5. 家族病史：（请填写家族中遗传性疾病或其他重要病史）三、生活习惯1. 吸烟情况：（请填写是否吸烟，若吸烟，请填写烟龄及日均吸烟量）2. 饮酒情况：（请填写是否饮酒，若饮酒，请填写酒龄及日均饮酒量）3. 饮食习惯：（请描述日常饮食习惯，如是否偏食、口味偏好等）4. 运动习惯：（请描述日常运动情况，如运动频率、时长及项目）5. 睡眠质量：（请描述睡眠状况，如睡眠时间、是否有失眠等问题）四、体检报告摘要1. 最近一次体检时间：（请填写）2. 体重：（请填写）3. 身高：（请填写）4. 血压：（请填写）5. 血糖：（请填写）6. 肝功能：（请填写）7. 肾功能：（请填写）8. 心电图：（请填写）9. 其他重要检查结果：（请填写）五、健康风险评估1. 慢性病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）2. 心血管疾病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）3. 癌症风险：（请根据家族病史及生活习惯进行评估）4. 传染病风险：（请根据传染病史及生活习惯进行评估）六、健康干预建议1. 饮食调整：（请根据个人情况提出合理建议）2. 运动建议：（请根据个人情况提出合理建议）3. 睡眠改善：（请根据个人情况提出合理建议）4. 健康体检：（请根据个人情况提出合理建议）5. 药物治疗：（如有需要，请提出药物治疗建议）七、心理状况自评1. 心理压力：（请描述近期心理压力状况，如工作、生活等方面的压力）2. 情绪波动：（请描述近期情绪变化，如是否经常感到焦虑、抑郁等）3. 应对方式：（请描述在面对压力和情绪波动时，通常采取的应对措施）4. 心理支持系统：（请描述在遇到问题时，是否有可依靠的家人、朋友或专业人士）八、健康目标设定1. 短期目标：（请设定未来三个月内的健康目标，如减肥、改善睡眠等）2. 中期目标：（请设定未来一年内的健康目标，如降低血压、提高免疫力等）九、健康教育与促进1. 健康知识普及：（请列出希望了解的健康知识领域，如营养、运动、心理等）2. 健康活动参与：（请记录参加的健康讲座、活动等，以及收获和感受）3. 健康行为养成：（请描述在日常生活中，如何培养和坚持健康行为）十、医疗服务记录1. 常用医疗机构：（请填写常去的医疗机构名称及联系方式）2. 常用医生：（请填写主治医生的姓名及联系方式）3. 就诊记录：（请记录近期就诊情况，包括就诊时间、原因、诊断及治疗建议）4. 药物使用：（请记录目前正在使用的药物名称、剂量及使用时间）十一、紧急情况联系人1. 紧急联系人姓名：（请填写）2. 紧急联系人关系：（请填写，如配偶、子女、父母等）3. 紧急联系人电话：（请填写）4. 紧急联系人地址：（请填写，以便在紧急情况下能够迅速联系）十二、个人健康日志1. 日常症状记录：（请记录日常出现的身体不适症状，如头痛、咳嗽等，以及发生时间和持续情况）2. 饮食日志：（请记录每日饮食情况，包括食物种类、摄入量及烹饪方式）3. 运动日志：（请记录每次运动的时间、项目、强度及感受）4. 睡眠日志：（请记录每日睡眠时间、质量及醒来时的状态）十三、健康资源清单1. 健康资讯渠道：（请列出您获取健康信息的渠道，如专业网站、书籍、APP等）2. 健康服务机构：（请列出可提供健康服务的机构，如健身房、瑜伽馆、心理咨询室等）3. 健康用品推荐：（请列出您认为有助于健康的用品，如运动器材、保健品等）十四、健康保险信息1. 保险类型：（请填写所购买的保险类型，如医疗保险、重疾险等）2. 保险金额：（请填写保险金额）3. 保险期限：（请填写保险的有效期限）4. 保险公司联系方式：（请填写保险公司名称及客服电话）十五、健康档案的建立和维护是一个持续的过程，它不仅有助于我们更好地关注自己的身体状况，还能在关键时刻为医护人员提供重要信息，从而提高救治效率。

劳动者个人健康监护档案参考模板范本

工作单位
车间
工种/岗位
接触职业病
危害因素名称
个人防护用品配备及佩戴情况
证明人（班长、工友）
表14：劳动者职业史和职业病危害基础史
表15：历次职业健康检查结果及处理情况
体检日期
期间
体检针对的职业病危害
因素名称
检查结论
处理结果
告知本人
（签字）
岗前
岗中
离岗
应急
历次职业健康检查报告ຫໍສະໝຸດ 件附后表16：职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况
罹患职业
病名称
诊断机构
名称
诊断日期
鉴定结果
（期、级别）
伤残鉴定
机构
伤残鉴定
日期
处理结果
告知本人
（签字）
调离原
工作
治疗
病退/
病休
姓名
性别
照片
出生年月
籍贯
婚姻状况
文化程度
初次参加工作时间
到本单位工作时间
联系电×
SF证号
家庭住址
现工作单位
车间/部门
岗位/工种
接触职业病危害因素名称
既往病史（填写重大疾病）
家族疾病史
月经史及生育史（女职工）
嗜好
岗前职业健康检查时间
岗前职业卫生培训时间
本人签名
年月日
公司盖章
年月日
表13：职工信息卡
起止日期

员工健康档案表【范本模板】

员工健康检查档案表
个人基本资料
姓名
性别
出生（年、月、日）
现居地址
联络电话
任职部门
分机号码
一般健康（体格）检查实施项目
A.以往病历及作业经历调查。
B。自觉病状及身体各系统之物理检查.
C.身高、体重、视力、色盲及听力检查。
D.胸部X光摄影检查。
E.血压测量.
F.尿中糖、尿蛋白及尿潜血之检查。
G。血色素及白血球数检查。
H.血清丙胺酸梅(ALT或称SGPT)、肌酸酐（creatinine）、胆固醇及三酸甘油酯之检查。
I.其它必要的传染病检查。
合格不合格主管签字：
领导签字：
附注:
新进人员于聘任前，应至县级或县级以上医院接受一般体格检查,报到时应缴交「劳工一般体格及健康检查记录表」,（检查日期为报到日前三个月内）经任用单位审核合格后使得任用。
员工健康检查档案
年度日期
企业员工总素
实际检查人数
序号
姓名
性别
年龄
工作岗位
体检时间
体检机构
检查项目
检查结果
采取措施
备注

个人健康档案【范本模板】

个人健康档案姓名：性别：□男□女年龄: 岁民族：籍贯：住址：联系电话：资料来源：□患者□家属□其他可靠程度:□可靠□基本可靠□不可靠评估记录时间：年月日评估人员:1、日常生活状况宗教信仰：□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他主要膳食种类：□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他三餐规律：□是□否（描述：__________________________）外出用餐频率：__________次/周特殊饮食习惯爱好：□无□有（描述：___________________________）食欲：□正常□亢进□下降□厌食排尿：□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁排便：□正常□便秘（日/ 次;辅助排便：□无□有）□腹泻（次/ 日)活动能力：□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床自理能力:□完全自理□半自理□失能体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳频率：________次/周外出、上班方式：□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车作息时间规律：□是□否（描述：___________________________）睡眠：□正常□异常（描述： )定期保养、理疗:□无□有：项目：___________________________频率:_____________次/年定期体检：□无□有（___________次/年）减肥、增重行为:□有□无体重与去年对比：□基本无差异（2斤以内）□有差异（2—5斤）□差异较大(5斤以上）吸烟:□无□偶吸□大量（支/日已抽年已戒年）饮酒:□无□偶饮□大量(______次/日已饮年已戒年）药物依赖：□无□有（药名、剂量：）2、既往史既往健康状况:□良好□一般□差既往患病/住院史：□无□有（描述: )传染病史：□无□有（描述: )预防接种史：□无□有(描述： )手术/外伤史：□无□有（描述：）输血史：□无□有血型：型过敏史：□无□食物(描述：_______________________ ）□药物（描述： ) □不详婚姻史：结婚年龄岁配偶健康状况:□健在□患病□已故生育史:妊娠次顺产胎剖腹产胎死产胎月经史：初潮岁绝经年龄岁末次月经日期每月号月经周期（天)3、家族史父：□健在□患病□已故死于母：□健在□患病□已故死于子女：□健在□患病□已故死于兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于4、系统疾病筛查5、心理评估疲劳、压抑：□有□无记忆力减退：□有□无适应能力减退：□有□无活力、反应能力减退：□有□无情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力：□无□有（来源于：□工作□家庭□社会）缓压方法:□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他对自我的看法:□满意□不满意□其他对疾病认识：□完全□部分□不认识过去1年内重要生活事件：无□有□（）遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他6、社会评估家庭关系：□和睦□冷淡□紧张婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他居住情况:□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他职业性质:□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职文化程度：□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上社会交往情况：□频繁□正常□较少□回避医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□自费□其他7、体格检查T：_ __℃ P:____次/分 R：____次/分 BP：__ _mmHg 身高：____cm 体重： kg GLU: mmol/l（□空腹□餐后）全身状况发育：□正常□异常(描述：）营养：□良好□中等□不良体型：□正常□肥胖□消瘦面容：□正常□病容（类型： )体位：□主动□被动□强迫体位( 类型： )步态：□正常□异常(类型： )意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度:□正常□稍热□稍冷弹性：□正常□减退水肿：□无□有(部位/程度: ）完整性:□完整□皮疹□破损（部位/范围：□压疮（期，部位/范围：）□其他淋巴结：□正常□肿大头面部眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血巩膜:□正常□黄染瞳孔：□正常□异常(大小/形状: ）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□红肿□苍白□疱疹□歪斜口腔黏膜:□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他牙齿：□完好□缺齿□龋齿□义齿视力：□正常□异常（描述：）听力：□正常□异常(描述: )嗅觉:□正常□异常（描述：）颈部颈项强直：□无□有颈静脉:□正常□怒张气管：□居中□偏移肝—颈静脉回流征：□阴性□阳性胸部呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述： )啰音：□无□有（描述: ）心率：次/分心律:□齐□不齐杂音：□无□有（描述：）腹部外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块:□无□有（描述：）腹肌紧张:□无□有（描述: )压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝大:□无□有（描述：）脾大：□无□有（描述： )移动性浊音:□阴性□阳性肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失直肠肛门□未查□正常□异常（描述：）外生殖器□未查□正常□异常（描述：）脊柱四肢脊柱：外形：□正常□畸形(描述: ）活动：□正常□受限四肢：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统疼痛：□无□有（描述：）疼痛程度：□0分无痛□1—3分轻微痛□4—6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛肌力：□正常□异常（描述: ）肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级病理反射：□阴性□阳性脑膜刺激征：□无□有（□颈强直□Kerning 征□Brudzinski 征)8、专科情况吸氧：□无□有（描述: ）气管切开/插管：□无□有（描述：）留置导尿:□无□有（描述：）引流管：□无□有（描述：引流液颜色：性状: 量： ml) 造瘘：□无□有（描述：）牵引:□无□有（描述：）其他：9、初步护理诊断。

健康档案模板

健康档案模板================
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
- 电子邮箱：
- 居住地址：
- 紧急联系人姓名及
体格检查
身高
- 测量时间：
- 测量结果：
体重
- 测量时间：
- 测量结果：
血压
- 测量时间：
- 收缩压：
- 舒张压：
心率
- 测量时间：
- 测量结果：
疾病史
过去疾病史
- 请列举您曾经患有的疾病及治疗情况：
家族疾病史
- 请列举您家族中存在的疾病及亲属关系：
运动与饮食
运动情况
- 每周运动频率：- 每次运动时长：- 喜好的运动项目：
饮食情况
- 偏好的饮食类型：- 每日饮食摄入量：- 常食的食物：
个人惯
吸烟情况
- 吸烟频率：
- 每次吸烟数量：- 是否已戒烟：
饮酒情况
- 饮酒频率：
- 每次饮酒量：
艾滋病、病毒性肝炎相关惯- 是否有过输血史：
- 是否有过注射毒品史：
过敏史
- 是否有过敏史：
- 对何种物质过敏：
药物使用
正在使用的药物
- 药物名称：
- 用药原因：
过去的药物使用史
- 曾经使用的药物及用药原因：
其他
其他重要信息
- 请提供您认为对自己健康有重要影响的其他信息：
附加说明
- 如果有其他需要说明的情况，请在此处进行补充：
以上是健康档案模板，您可以根据实际情况填写相应的内容，以便进行健康管理和就医咨询。

记得定期更新档案以保持信息的准确性。

如有任何问题或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。

学生健康档案表-模板

过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女:□是 □否同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史
你现在的身体状况？请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗？疾病类别来自发生时间目前状况
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
手术史
手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
学生健康档案表
建档日期：年月日班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家庭情况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：

居民健康档案(全科病历)模板

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）姓名：现住址：户籍地址：联系电话：街道（乡镇）名称：居（村）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附表1：个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

编号：采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇(街道)为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。

（详见填表基本要求）2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

居民健康档案表格模板

居民健康档案表格模板下面是一个居民健康档案表格的模板，你可以根据自己的需求进行调整和修改：居民健康档案表格姓名：_____________________性别：_____________________出生日期：__________________身份证号码：________________联系电话：__________________地址：_____________________主要健康问题或疾病史：_____________________________________________________过去一年内的医疗记录：日期就诊原因医生/医院备注______________________________________________________ ______________________________________________近期药物使用：药物名称剂量频率备注______________________________________________________ ______________________________________________过敏史：过敏原过敏反应备注______________________________________________________ ______________________________________________家族健康史：家族成员健康问题或疾病史备注______________________________________________________ ______________________________________________个人生活习惯：吸烟情况：_____________________饮酒情况：_____________________饮食习惯：_____________________运动情况：_____________________睡眠情况：_____________________其他关注事项：______________________________________________________ __请注意: 以上信息将被保密，仅供医务人员参考并提供适当的医疗建议这只是一个简单的模板，你可以根据具体情况添加更多的信息和分类。

个人健康档案模板

个人健康档案模板篇一：居民健康档案模板家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制- 1 -家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。

二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。

三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。

四、强调预防保健服务的提供。

五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。

家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。

档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。

健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。

二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。

对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康- 2 -档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。

三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。

复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。

四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。

五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。

六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

居民健康档案模板范文

居民健康档案模板范文一、基本信息。

姓名：[你的名字]性别：[男/女]出生日期：[具体日期]民族：[民族名称]身份证号：[18位号码]联系电话：[手机号码]家庭住址：[详细地址]嗨，大家好！我就是这个档案的主人公啦。

我住在[家庭住址]这个充满烟火气的小地方，我的电话[联系电话]随时待命，要是有啥健康方面的好消息或者小提醒，可别犹豫，赶紧联系我哦。

二、健康体检。

# （一）体格检查。

1. 身高：[X]厘米。

我这身高，不算高也不算矮，刚刚好能看到这个世界的精彩呢。

每次量身高都感觉像是和过去的自己比个赛，看看有没有偷偷长高或者缩水。

2. 体重：[X]千克。

体重这个东西就像个调皮的小怪兽，稍微不注意吃多了，它就往上蹦跶两下。

我可得好好盯着它，不然它就带着我的健康指标乱跑啦。

3. 体温：[X]℃。

正常体温的时候，我就感觉自己像个小火炉，稳定地燃烧着。

要是体温稍微有点变化，那可就像小火炉出故障了，得赶紧检查检查。

4. 血压：[收缩压/舒张压] mmHg。

血压这个指标可重要了，就像汽车的胎压一样，高了低了都不行。

每次量血压的时候，心里都有点小紧张，就盼着那两个数字稳稳当当的。

5. 心率：[X]次/分钟。

我的小心脏就这么“扑通扑通”地跳着，正常的时候节奏还挺欢快的。

要是运动或者紧张了，它就像打鼓一样加速跳动，可刺激了。

# （二）生活方式。

1. 吸烟情况：[是/否]我呢，[如果否就说]是个不沾烟草的乖宝宝。

烟草那味儿，可不符合我的健康生活理念。

[如果是就说]我知道吸烟不好，可有时候就是忍不住想抽两口。

不过我也在慢慢减少啦，为了我的健康着想嘛。

2. 饮酒情况：[是/否，如果是，注明频率和量][如果否就说]喝酒？那不是我的菜。

我更喜欢喝健康的果汁或者白开水。

[如果是就说]我偶尔会小酌一杯，一般一周也就[X]次，每次就喝个[X]两左右，可不敢贪杯哦，毕竟喝多了脑袋晕乎乎的可不好受。

3. 运动情况：我平时还是比较爱运动的。

每周大概会有[X]天进行运动，运动项目嘛，像跑步、跳绳或者打打羽毛球之类的。