教师资格证体检表

辽宁省教师资格证认定体检表

本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负;
2．参加体检者,检查当日须空腹;
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目;
辽宁省申请教师资格人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
现住所
联系
既往病史
本人签字：
以上栏目由申请人填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
医师意见
签名
耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
医师意见
签名
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
医师签名
外
科
身高
公分
Hale Waihona Puke 体重公斤医师意见签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
科
血压
医师意见
签名
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官
B超
肝
脾
其他
神经及精神
其他
妇科检查
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查
附化验单
肝功
血糖
其他
医师签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史;

申请教师资格人员体检表中小学、中职

嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

湖北省申请教师资格证认定体检表

皆鼓舞人们要树立雄心壮志，要有远大的理想。
有一位心理学家到一个建筑工地，分别问三个正在砌砖的工人：“你在干什么？”
第一个工人懒洋洋地说：“我在砌砖。”第二个工人缺乏热情地说：“我在砌一堵墙。”第三个工人满怀憧憬地说：“我在建一座高楼！”
听完回答，心理学家判定：第一个人心中只有砖，他一辈子能把砖砌好就不错了；第二个人眼中只有墙，好好干或许能当一位技术员；而第三个人心中已经立起了一座殿堂，因为他心态
湖北省教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
工作
单位
联系
电话
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他
受检者Hale Waihona Puke 认签字：本人如实填写一寸照片
裸眼右矫正右矫正右
签名
视力左视力左度数左
五
辩色力签名
听力左耳米右耳米医师意见:
官鼻嗅觉鼻及鼻窦
签名
面部咽喉
口腔唇腭牙齿
医师意见:
决定了他志向的短浅或高远；一个人的希望和梦想，决定了他的人生暗淡或辉煌。
科
是否口吃发音是否嘶哑
签名
身高公分体重公斤医师意见:
淋巴脊柱
外
四肢关节
科
皮肤颈部
签名
其它
营养状况医师意见:内
血压
心脏及血管
科呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
签名
化
验
检
丙氨酸氨基
转移酶
其它
查（ALT）
签名
心电图检查签名
胸部透视签名
粘贴报告单
体
检
结
论
负责医师签名:
体

中小学教育教师资格认定体检表格范例范例

申讨教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码
姓名
主检医师建
议：
性别出生年代
一寸照片
既往
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性流传性疾
病5.精神病6.其余：
病史
受检者确认署名：署名：
裸眼右：改正右：改正度
数检查者
视力左：视力左：改正度数
眼彩色图案及彩色数码检
查：检查者
色觉检查图名
称：
科色觉检查
单色辨别能力检查：（色觉异样者查
此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病
血压/kpa 检查者
内
发育状况心脏及血管
呼吸系统神经系统
科
腹部器官肝脾肾其余
身高厘米体重千克颈部外皮肤
科脊柱
其余
耳听力左耳米
鼻嗅觉
喉耳鼻咽喉
口唇腭
腔牙齿（齿缺失———科其余
胸部透视
肝
脏
功
能
主检医师建议：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师署名：
2.署名：年月日（医院盖印）
3.说明：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。

4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原由。

小学及以上教师资格认定体检表

填写说明：
一、本表系某某市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公务员体检有关标准。

二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。

体检结论分别填写“合格”或“不合格”。

三、此表填写字迹应端正、规范。

四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。

编号由教师资格认定机构填写。

五、该标体检结果本年度内有效。

编号
某某市申请教师资格人员体检表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
身份证号
填表日期
某某市教育局
某某市卫生局。

教师资格申请人员体格检查表模版

使用说明为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；本文档为word格式，您可以放心修改使用。

希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用附4教师资格申请人员体格检查表1. 以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：一、内科血压: mmHg ﻩ心率：ﻩ次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它ﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名二、外科身高:公分体重:公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他ﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:三、五官科:1、眼:裸眼视力:右左矫正视力：右矫正数左矫正数色觉检查:彩色图案及编码ﻩﻩ单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄２、耳：听力: 右米左米耳疾3、鼻：嗅觉:鼻及鼻窦疾病４、其他外貌异常ﻩﻩﻩﻩ口吃ﻩﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:化验检查血常规小便常规血糖: 总胆红素:肝功:ALTﻩﻩAＳT总蛋白:白蛋白:两对半肾功：尿素氮肌肝:1、心电图医师签名: 2、Ｂ超医师签名: 3、胸部X光片医师签名: ４、其他医师签名：体检结论:负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年月日。

教师资格申请人员体检表(模板)

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。

教师资格认证体检表

安徽省申请教师资格人员体检表
户籍所在乡镇：申报教师资格类别：申报教师资格学科：
姓名年龄性别
婚否民族
照片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史 (本人如实填写)
1、肝炎
2、结核
3、皮肤病
4、性传播性疾病
5、精神病
6、其他
受检者确认签字：
五官科
裸眼视力
右
矫正视力右矫正度数右医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦面部
咽喉口腔唇腭
齿
其它
外科
身高 cm 体重 kg 医师意见：
淋巴脊柱四肢关节皮肤
颈部
其它
签名：
内
科
营养状况医师意见：
签名：
血压心脏及血管呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验单粘贴处
心电图
签名：实验室检查
血常规签名：尿常规
签名：
转氨酶签名：若转氨酶异常，需
进一步明确诊断
签名：
仅限申请幼儿教师资格人员
淋球菌梅毒螺旋体签名：滴虫
外阴阴道假丝酵
母菌（念珠菌）
签名：胸部透视签名：
若胸透异常，则
进行胸片检查
检查结果：签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章年月日
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教师资格证申请表体检表

XXXXXX，申请教师资格种类：xxx专业：xxxxx班级：xx 四川省教师资格申请人员体格检查表
1. 以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重：公斤浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：。

(教师资格证)体检表

云南省申请教师资格人员体检表
姓名年龄性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系电话既往病史
本人签字：以上栏目由申请人填写
五
官科裸眼视力
右
矫正
视力右
矫正
度数右
医师意见签名
左左
左辨色力眼病
听
力左耳米
右耳米
医师意见签名
耳疾鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
医师意见签名面
部
咽
喉
口腔唇腭齿
其他
医师签名
外
科身高公分体重公斤医师意见
签名
淋巴脊柱四
肢关节皮
肤颈
部
其他
内科
血压医师意见签名
心脏及血管管呼吸系统腹部器官（B
超）肝
脾
其他
神经及精神
其
他
妇科检查医师签名胸部透视
医师签名化验检查（附化验单）肝功
血糖
其他
医师签名
体检结论
负责医师签字: 体检医院意见
体检医院公章
年月日
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病
等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

2．参加体检者，检查当日须空腹。

3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。

教师资格证申请体检表

教师资格证申请体检表
体检医院: 联系电话: 姓名年龄性别婚否民族籍贯现住所联系电话相片既往病史(本人如实填写)
右右右裸眼视矫正矫正
力视力度数医师左左左
意见辨色力眼病
听力左耳米右耳米五
鼻及鼻鼻嗅觉官窦
咽面部签名: 喉科
口腔唇齿腭
医师
意见
其它
体身高 cm kg 重脊淋巴柱外
关四肢节
颈皮肤部
科其它签名:
(粘贴检查单处)
营养状况医师意见
血压
内心脏及血管呼吸系统腹部器官科
神经及精神
签名: 其他
心电图签名:
血常规签名: 实
验
室尿常规签名: 检
查表抗，转氨酶签名:
胸部透视签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院体检医院公章意见年月日
注:此表A4纸张正反两面打印。

教师资格证申请体检表

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

教师资格证体检表
**市教师资格认定体检专用表
第号
姓性出生民职一寸名别年月族业正面单免冠现住所位彩色照片既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
体身高厘米公斤胸围厘米重外
淋巴皮肤
脊柱四肢
泌尿甲状腺生殖器
其他
科医生签字: 意见
血压毫米汞柱脉搏每分钟内
心脏血肺呼管系统吸道
精神及腹腔神经脏器
其他
医生科签字: 意见
胸部透视心电
医生签字: 医生签字:
注:此表须正反面打印
- 1 -
右右右视矫正眼眼色觉五力视力疾左左左右公尺听耳耳疾力左公尺嗅鼻官鼻觉疾口咽喉其他吃医生科签字: 意见
B超医生签字:
丙氨酸氨
化基转移酶医生签字: (ALT)
验血常规医生签字:
检
尿常规医生签字:
查
主检医师结论体检医疗单位意见(盖章)
签名: 年月日
年月日
复审结论
签名:
年月日
- 2 -。

教师资格证专用体检表

湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生日期
年月日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省市
县
既往病史
现住址
（骑缝章）
（以上由本人如实填写）
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
检查结论
（盖章）
负责医师
签字：
备注
体检日期年月日