安监申报资料表格

附件1

加油站考核（验收）委托书（试行）

：委托号

现委托你单位抓紧对

安全条件进行考核（验收），请你单位按照国家有关规定严格审查，并于

前将考核（验收）资料报省局危化处。

委托单位：（盖章）

委托日期：

附件2

编号：200×—××××浙江省危险化学品（成品油）经营单位安全条件考核表（试行）

□票据贸易□加油站

企业名称

企业地址

经营品种

成品油许可证号

联系人联系电话

考核部门

考核日期年月日

浙江省安全生产监督管理局制样

填写说明

1、现场考核人员不少于两名。

2、审查结果逐一填写，如该项审查内容合格打“√”，不合格打“×”，无此项的打“／”。

3、若初查为不合格，考查组应填写《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》，经营单位整改完成后，填写《危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书》作为复查申请，现场整改情况由当地县（市、区）安监局核实，复查不合格者，经营单位需重新申请。

4、考核表应用碳素墨水填写或打印，字迹清晰，填写工整，“企业名称”用全称且与申请表一致；修改之处应采用“／”杠去，并有修改人签名，不得使用消字灵等涂改液修改。

5、本考核表各栏目审查结果全部合格，则考核结论为合格；有一个以上（含一个）单项审查结果不合格，则考核结论为不合格。

6、《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》和《危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书》作为本考核表附件。

7、“初查”合格者，“复查”栏目无需填写，可直接报送省局。

危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书

——————————：

经对你单位条件进行现场考核，发现存在如下问题：

望你单位对上述问题及时整改，并于年月日前将整改结果书面送达我局。

安全生产监督管理局

检查人员：年月日

受检单位代表：年月日

本通知书一式两份，检查部门、受检单位各持其一。

危险化学品经营许可证安全条件整改情况报告书

附件3加油站建设项目设立申请审核表（试行）

备注：审核登记号：危立审（年份）—地区代码—0000

附件4

项目设计申请受理编号：危设（年份）—地区代码－0000

受理日期：

加油站建设项目安全设施

设计审查申请书（试行）

□新建□改建□扩建

申请单位

设计单位

联系人

联系电话

填写日期

附件5

项目设计申请受理编号：危设（年份）—地区代码－0000

受理日期：

加油站建设项目安全设施设计

审查书（试行）

□新建□改建□扩建

申请单位

项目建设地址

设计单位

联系人

联系电话

填写日期

浙江省安全生产监督管理局制样

附件6

加油站建设项目安全设施设计审查意见书（试行）受理编号：

附件7

项目验收申请受理编号：危验（年份）-地区代码－0000

受理日期：

加油站建设项目安全设施

竣工验收申请书（试行）

□新建√改建□扩建

申请单位桐乡市桐加石油产品有限责任公司濮院加油站

项目地址桐乡市濮院镇中兴路139号

联系人徐小根

联系电话0573-

填写日期2010年1月

浙江省安全生产监督管理局制样

附件8

项目验收申请受理编号：危验（年份）-地区代码－0000受理日期：

加油站建设项目安全设施竣工验收书（试行）

□新建□改建□扩建

申请单位

项目建设地址

联系人

联系电话

填写日期

浙江省安全生产监督管理局制样

加油站建设项目安全设施竣工验收整改意见通知书

附页：

（单位）：

经审查，你单位存在以下问题：

针对上述问题，你单位应于年月日前整改完毕，填写《加油站

建设项目安全设施竣工验收意见整改报告书》，经专家组长确认、核实后，报相应安监部门。

专家：

专家组长：年月日

企业负责人：年月日

加油站建设项目安全设施竣工验收意见整改报告书

附件9

加油站建设项目安全设施竣工验收意见书（试行）受理编号：

主题词：安全生产危险化学品管理通知

抄送：各县（市、区）安全生产监督管理局。

浙江省安全生产监督管理局办公室2007年10月18日印发

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