肺栓塞实习病历

肺栓塞实习病历 Final approval draft on November 22, 2020住院病历姓名：XXX性别：男年龄：60婚姻：已婚职业：退休单位或住址：籍贯：XX市民族:汉族入院日期：2017年8月29日记录日期：2017年8月29日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：发热、胸痛、活动后气促20余日现病史：患者于2017年8月6日无诱因出现间断发热，Tmax38℃，伴轻度畏寒、运动耐量下降，上一层楼后需休息，不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻，自行服用抗生素、退热药后退热。

8月8日起患者体温升至39℃，伴干咳，右侧第4-7肋区胸痛，钝痛，VAS5分，咳嗽及变换体位时疼痛加重，过程中曾出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物。

就诊于东直门医院，查血常规：WBC21.59×109/L，NEUT84.6%；ABG：pH7.461,pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg,HCO318.4mmol/L；凝血：D-dimer3759ug/L；心电图无明显异常。

胸片：双肺纹理增多、稍模糊；双下肢深静脉超声未见明显血栓。

考虑肺部感染，肺栓塞不除外，予鼻导管吸氧、头孢类抗生素静脉滴注治疗1周后胸痛逐渐缓解。

8月18日于外院行CTPA：左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损，局部呈低密度影；右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损；右下肺多发团片状高密度影，其内可见气体密度影。

考虑肺栓塞诊断明确，遂于8月22日就诊于我院，查抗磷脂抗体2项：β2GP120RU/ml、ACL （-），予克赛6000U皮下注射q12h（8月23日至今）、序贯华法林6mgpoqd （8月24日首剂）→3mgpoqd（08-25至今），复查INR1.74（8月28日）。

患者今为求进一步诊治收入我院。

起病以来患者精神萎靡，饮食睡眠如常，大小便无明显改变，近1月体重下降5kg。

既往史：发现高血压20年，BPmax160/100mmHg，2016年起口服降压零号，近半月停药，血压稳定在130/70mmHg。

否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

否认长期制动。

系统回顾：呼吸系统：否认喘息、咯血、呼吸困难史。

循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。

消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。

泌尿生殖系统：否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。

血液系统：否认皮肤苍白、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、骨痛史。

内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。

肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。

神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

吸烟40年×15支/日，饮酒20年，每周2-3次，每次约1两白酒。

婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史：母亲患高血压、糖尿病，已去世，父亲患前列腺癌去世。

否认家族中血栓栓塞性疾病史，否认家族性精神病、遗传性疾病病史。

体格检查T:37.1℃P:76次/分RR:17次/分BP:138/79mmHgSpO2:99%@RA一般情况：老年男性，发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，安静面容，查体合作。

皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形，头发浓密。

眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳，虹膜无粘连；双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏。

眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。

耳廓外形正常，外耳道通畅。

乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻外形正常，鼻道通畅，鼻中隔无偏，副鼻窦区无压痛。

口唇红润，牙龈无出血、增生，舌形态正常。

悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈部居中，无偏斜。

未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。

气管居中，甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。

肋间隙无增宽。

双乳对称，无异常发育。

肺脏：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。

RR17次/分，节律规整。

双侧胸廓扩张度对称。

双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间。

双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。

心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。

心率76次/分，律齐，心音有力。

各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率76次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。

未及毛细血管搏动征。

股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。

腹部：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。

肠鸣音约6次/分。

腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。

腹部九象限叩诊鼓音。

肝、肾区无叩击痛。

移动性浊音（-）。

腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。

未扪及腹部肿物。

肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。

麦氏点无压痛。

双输尿管点无压痛。

外生殖器：未查。

直肠肛门：未查。

肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，直接及间接叩痛（-），各棘突无压痛。

四肢关节无红肿、压痛，活动正常。

肌肉无萎缩、肥大、震颤。

Lasegue征（-）。

神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。

二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。

Hoffman征、Babinski征（-）。

颈项强直（-），Kernig征、Brudzinski征（-）。

辅助检查2017-08-08血常规：WBC21.58×109/L,NEUT84.6%,HGB158g/L,PLT194×109/L 2017-08-08心肌酶：CKMB、Myo、cTnI（-）2017-08-08凝血：PT13.4s,APTT30.5s,INR1.21,D-dimer3759ug/L(0-300) 2017-08-11肝胆胰脾双肾BUS：脂肪肝、左肾结石、左肾囊肿2017-08-15凝血：PT12.4s,APTT29.6s,INR1.12,D-dimer848ug/L2017-08-23血常规：WBC11.14×109/L,NEUT79.6%,HGB144g/L,PLT251×109/L 2017-08-23肝肾功：ALT33U/L,Glu9.2mmol/L,Cr78umol/L,K4.3mmol/L2017-08-23凝血2：PT12.4s,APTT25.9s,INR1.07,Fbg4.13g/L,D-dimer4.49mg/L病历摘要XXX，男，60岁，因“胸痛、发热、活动后气促20余日”收入院。

患者于2017年8月6日无诱因出现间断发热，T max38℃，伴轻度畏寒、运动耐量下降，上一层楼后需休息，不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻，自行服用抗生素、退热药后退热。

8月8日起患者体温升至39℃，伴干咳，右侧第4-7肋区胸痛，钝痛，VAS5分，咳嗽及变换体位时疼痛加重，过程中曾出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物。

就诊于东直门医院，查血常规：WBC21.59×109/L，NEUT84.6%；ABG：pH7.461,pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg,HCO318.4mmol/L；凝血：D-dimer3759ug/L；胸片：双肺纹理增多、稍模糊；双下肢深静脉超声（8月9日我院）：未见明显血栓。

考虑肺部感染，肺动脉栓塞不除外，予鼻导管吸氧、头孢类抗生素静脉滴注治疗1周后胸痛逐渐缓解，活动后气促消失，运动耐量恢复正常。

8月18日于外院行CTPA：左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损，局部呈低密度影；右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损；右下肺多发团片状高密度影，其内可见气体密度影。

考虑肺栓塞诊断明确，建议转诊进一步查因，遂于8月22日就诊于我院，查抗磷脂抗体2项：β2GP120RU/ml、ACL（-），予克赛6000U皮下注射q12h（8月23日至今）、序贯华法林6mgpoqd（8月24日首剂）→3mgpoqd（08-25至今），复查INR1.74（8月28日）。

患者今为求进一步诊治收入我院。

起病以来患者精神萎靡，饮食睡眠如常，大小便无明显改变，近1月体重下降5kg。

既往史：高血压病史。

个人史：长期大量吸烟史，社交饮酒。

查体：SpO299%@RA，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心、腹（-），双下肢不肿。

入院诊断：肺动脉栓塞社区获得性肺炎高血压病（2级，中危）脂肪肝左肾结石左肾囊肿拟诊讨论一、病例特点1、中老年男性，亚急性病程；2、临床主要表现为胸痛、发热、活动后气促；3、既往史、个人史：高血压，长期大量吸烟史3、查体：SpO299%@RA，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心、腹（-），双下肢不肿；4、辅助检查：（2017年8月8日）ABG：pH7.461,pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg,HCO318.4mmol/L；D-dimer3759ug/L；心肌酶（-）（8月9日）双下肢深静脉超声：未见明显血栓；（8月22日）CTPA：左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损，局部呈低密度影；右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损；右下肺多发团片状高密度影，其内可见气体密度影；双侧胸腔积液，右侧为着；双侧胸膜肥厚。

二、拟诊讨论患者中老年男性，亚急性病程，临床主要表现为发热、胸痛、活动后气促，辅助检查发现低氧血症、低碳酸血症，血浆D-dimer升高，CTPA提示双侧多发肺动脉栓塞。

结合患者临床表现及辅助检查，考虑肺动脉栓塞诊断明确。

肺栓塞发病原因方面，考虑以下因素：1）手术、制动：患者否认手术、制动深静脉血栓等获得性因素存在，暂不考虑；2）肺部感染：患者起病初期有发热、干咳等情况，需考虑社区获得性肺炎继发肺栓塞可能，入院后可完善胸HRCT，筛查PCT、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、隐球菌抗原、G试验等感染指标；3）肿瘤：部分恶性肿瘤，特别是转移癌可诱发肺动脉栓塞，患者老年男性，需警惕肿瘤相关肺栓塞可能，入院后可完善肿瘤标志物筛查、胸腹盆CT等进一步明确；4）免疫因素：患者门诊查β2GP1稍高，入院后需进一步复查抗磷脂抗体谱，完善ANA18项、ANCA3项以明确；5）先天性因素：多种凝血、纤溶相关分子先天性异常可导致肺动脉栓塞，入院后可进一步完善相关分子、基因的筛查。