2015年乳腺癌指南解读

新辅助 姑息治疗
化疗、内分泌、靶向等
辅助放疗
有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。
非侵袭性乳腺癌
小叶原位癌
手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按《NCCN乳腺癌
降低风险指南》以及《NCCN乳腺癌筛查和诊断指南》进行检测。
非侵袭性乳腺癌
导管原位癌
肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类）
放疗原则
全乳照射：剂量45-50Gy，23-25次，每次1.8-2Gy；可考虑大分割
40-42.5Gy，15-16次，每次2.66Gy。局部复发高危患者（50岁以下，
高级别肿瘤），推荐对瘤床进行推量照射，标准剂量为10-16Gy， 每次2Gy。
胸壁照射：靶区包括同侧胸壁、手术瘢痕和可能的引流部位。
0.4
0.2 0.0
0
6
12
18
24
周
30
36
42
48
54来自百度文库
60
66
辅助内分泌治疗
NCCN绝经定义 1、双卵巢切除； 2、年龄≥60岁； 3、<60岁，且无化疗、内分泌治疗（他莫昔芬、托瑞米芬）， 无卵巢功能抑制，在自然条件下停经≥1年，同时FSH、ER符合 绝经后水平。
我国绝经定义
1、自然状态下同NCCN定义； 2、年龄≥50岁：化疗、内分泌治疗期间需闭经≥1年（子宫切除 者化疗后≥1年）//年龄在45-50岁：需闭经≥2年（子宫切除者化 疗后≥2年）。且FSH、ER连续间隔>1个月测定3次达到绝经后 水平【FSH>40U/L，E2<30pg/ml（或110pmol/L）】。 3、年龄<45岁或无法判断月经状态时，按未绝经处理。
根治术后大分割放疗（ 41.6Gy/3.2Gy/f 、39Gy/3Gy/f、40Gy/2.67Gy/f ）：无 病生存率与常规分割相似
Haviland，et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1086–94
对正常组织的副作用：40Gy组乳房挛缩、水肿及毛细血管扩张发生率 更低
研究 CALGB 9343研究 入组人群 保乳术后， ≥70 岁，T1，N-，ER+ 局部复发率 生存率
10年 10年OS 1% vs 5%（P<0.001） 67% vs 66% （ P=0.64）
PRIMEⅡ研究
保乳术后， 5年 ≥65 岁，T1-T2（≤3cm）， 1.3%vs4.1% ( P=0.0002) N-，ER+或PR+，切缘(≥1mm) 注意：1.组织学分级3级 或有脉管侵犯也符合入 组标准，但两者同时存 在时剔除；2.HER2状态 未知。
T>0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。
淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1 类）。
侵袭性乳腺癌
普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 激素受体阴性，HER-2阳性 T≤0.5cm，pN0 （2B类）（2011版是不用辅助治疗） T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm T>1cm （1类） 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗+曲妥珠单抗。 三阴乳腺癌
pN1mi：辅助内分泌，或辅助化疗和曲妥珠单抗序贯内分泌。 T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗。 T>1cm或淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅 助化疗和曲妥珠单抗（1类） 激素受体阳性，HER-2阴性 T≤0.5cm，pN0 或pN1mi ，辅助内分泌（2B类）。
J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2011 vol. 29 no. 18_suppl LBA1003
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）全乳切除术 ≥4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放 疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强 烈内乳淋巴结放疗(2B类）。
乳腺癌NCCN临床实践指南 （version 3.2015)
肿瘤科 许耀灿 （2015年9月）
乳腺癌
非侵袭性乳腺癌（原位癌） 小叶原位癌 导管原位癌 侵袭性乳腺癌： I-IIIA（T3N1）
IIIA（T0-3N2）-IIIC
IV
辅助治疗
局部辅助治疗（放疗） 全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐）
80 mg/m2 (P1)
100 mg/m2 (D3)
环磷酰胺 600mg/m2
35 mg/m2 (D1)
多西他赛
JA. Sparano et al., 2005 SABCS; Abs 48
E1199：无病生存
1.0 0.8
无病生存比例
0.6
4年无病生存比例（％）
泰素三周：80.6
多西他赛三周：83.1 泰素每周：83.5 多西他赛每周：80.5
区域淋巴结照射：对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者
体型。剂量为50-50.4 Gy，每次1.8-2Gy。
保乳术后大分割放疗（ 42Gy/16f ）：肿瘤局部控制率、生存率与常规分割相似
Whelan，et al. N Engl J Med 2010;362:513-20
保乳术后大分割放疗（ 42Gy/16f ）：肿瘤局部控制率、生存率与常规分割相似
年轻患者(≤50岁)更能从瘤床推量中获益
Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387
但OS无改善
Barteliink, et al. N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387
≤50岁
高分级
>50岁
中低分级
年轻 (≤50岁)、肿瘤高分级患者更能从瘤床推量中获益
N+、直径>5cm、侵犯皮肤或筋膜的患者能从辅助放疗中获益。 Back
Nielsen，et al. J Clin Oncol 2006 24:2268-2275
N-患者无法从辅助放疗中获益，除非有高危因素
EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group). Lancet 2014; 383: 2127–35
Haviland，et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1086–94
全身辅助治疗
有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。
侵袭性乳腺癌
普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 激素受体阳性，HER-2阳性
T≤0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗（2B类）；
－ ＋ ＋＋ ＋＋＋
IHC -/+ IHC +++ <1% fish+ 84% fish+
激素受体阴性
复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治
疗。
辅助化疗
AC AC×4 → T×4
AC×4 → wP×12
TAC 密集AC → 密集紫杉醇2周疗
两个紫杉药物的两种给药方案对照研究
ECOG 1199 研究设计
泰素
阿霉素 60mg/m2 175 mg/m2 (P3)
T≤0.5cm，pN0 不用化疗。
T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。 T>1cm （1类）、淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗
侵袭性乳腺癌
组织学类型良好（小管癌，粘液癌）
激素受体阳性 T≤1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。 T ≥ 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助化疗。
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2011; 378: 1707–16
瘤床推量可降低局部复发率
Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387
肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类） 全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类）
大于10mm的切缘属阴性 小于1mm的切缘被认为不足够
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）保乳术后
对高龄低危患者可免放疗。
在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ；
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1
类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B 类）。
I-IIIA（T3N1）保乳术后 高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋 窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳 腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。
辅助内分泌治疗
对ER阳性患者，口服他莫昔芬5年，可降低同侧乳腺癌的风险 （1类） 降低对侧第二癌的风险（2B类）
每6-12月随访1次（体格检测，乳腺X线片，如口服他莫昔芬，
加行妇科检查及B超了解子宫内膜厚度）
辅助靶向治疗
Her-2阳性的判别: FISH检测是金标准
免疫组化（IHC） FISH检测
T1-2N0的三阴乳腺癌可从辅助放疗中获益
Abdulkarim，et al. J Clin Oncol 2011 29:2852-2858
绝经前、直径>2cm、切缘<2mm、脉管侵犯的高危乳腺癌可从辅助放疗中获益
JAGSI ，et al. Int. J. Radiation Oncology Biol Phys 2005. 62：1035–1039
Whelan，et al. N Engl J Med 2010;362:513-20
根治术后大分割放疗（ 41.6Gy/3.2Gy/f 、39Gy/3Gy/f、40Gy/2.67Gy/f ）：肿 瘤局部复发率与常规分割相似
Haviland，et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1086–94
5年OS 93.9% vs93.9% ( P=0.34)
Hughes, et al. J Clin Oncol 2013；31:2382-2387
Kunkler, et al. The Lancet Oncol 2015; 16: 266–73
Back
选择性低危患者可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)：
腋窝N-，但肿瘤直径>5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上
下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤≤5cm，但切缘距肿瘤<1mm（切缘不足）： 胸壁放疗。 N+、直径>5cm、切缘不足、侵犯皮肤或筋膜 腋窝N-、肿瘤≤5cm，且切缘距肿瘤≥ 1mm：不用放疗，除 非有脉管癌栓等高危因素。
辅助内分泌
10他莫昔芬
绝经前：辅助他莫昔芬10年VS 5年 （ATLAS研究）
Davies ，et al. Lancet 2013; 381:
Davies ，et al. Lancet 2013; 381:
10年
5年
子宫内膜癌累计发生率： 3.1% 累计死亡率：0.4%
1.6% 0.2%
Davies ，et al. Lancet 2013; 381:
Jones, et al. J Clin Oncol 2009 27:4939-4947
侵袭性乳腺癌
原位癌
但切缘阳性推量放疗不获益！！！
Jones, et al. J Clin Oncol 2009 27:4939-4947
Back
MA.20研究发现，全乳放疗+区域淋巴结放 疗，可降低局部复发率，但OS无改善
CTV：瘤床+周围一定范围的正常乳腺。 剂量、分割：38.5Gy/10次，每天2次，间隔>6小时。 选择性低危患者：≥60岁、T1单灶肿块、未接受新辅助治疗、切 缘阴性、无脉管受浸、无广泛导管内癌成分、激素受体阳性的浸 润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。
Back
N-也可从全乳放疗中获益
Back
Lancet 2005; 366: 2087–2106
Back
JAGSI ，et al. Int. J. Radiation Oncology Biol Phys 2005. 62：1035–1039
内乳淋巴结照射，无生存获益。 （无论原发肿瘤的位置及N转移情况）
Hennequin，et al. International Journal of Radiation Oncology 2013 86:860-866