县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表.doc
卫生院对卫生室督导记录表
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目妇保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：。
二级甲等医院评审院内检查督导单
1.多学科会诊有记录，个别记录签字不全；会诊意见不全；会诊时间缺如。
2.无多学科会诊分析记录（职能部门）(B)。
3.无持续改进记录（A）。
七、药事管理：
1.2、3月份药占比超标，抗菌药物使用强度超标。
2.患者自备药品使用流程不熟悉，超说明书用药，未备案。
3.抗菌药物分级、个别药品级别知晓率低。
4.基本药物、常用药物管控措施不熟悉。
5.碳青霉烯类和替加环素未专档登记管理。
科室针对存在问题原因分析及整改措施：
被检查科室/部门负责人签字：
二级甲等医院评审院内检查督导单
检查科室/部门：肾内科
检查时间：5 月 29日
检查内容（存在问题）：
一、不良事件：
1.4月份2次药品不良反应上报表、反馈单全部没有存档.
2.科室不良事件报告登记表没有记录。
二、医院感染：
1.医生对科室院感统计数据不清.
2.对多重耐药菌概念回答不确切.
3.我院重点监测的多重耐药菌种类不清楚。
二、医院感染：
1.医生对本科室院感统计指标（医院感染发生率、漏报率、感染部位、病原菌及送检率）不清楚。
2.对多重耐药菌（我院重点监测的）种类不熟悉。
三、质控管理：
1.科室质控活动缺少管理工具的运用。
2.4月份无质控小组活动记录。
3.医务部反馈材料有整改措施、有存档。
4.三级三严培训考核资料缺少考试后的分析。
6 .病程记录复制黏贴。
7 .诊断不规范。
8.24小时查房录上分析体现不出上级医师宽度与广度。
六、质控管理：
1 .质控活动缺少签字和质量管理工具运用。
2.医务部反馈资料齐全。
3. 三基三严培训资料齐全。
二甲职能部门督导检验科表
2、试剂在有效期内使用。
四、检验报告管理
>
1、实验室上岗、轮岗、定期业务培训的及考核情况。
2、检验报告时间对临床诊疗的需求。
3、检验报告格式书写情况。
检查情况：
改进措施：
持续改进成效：
|
“临床检验”管理督导检查表
检查时间：检查科室：检验科督导人员：
督导检查内容：
一、检验项目
1、检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2、有新项目审批、实施流程及实施后跟踪改进管理。
;
3、检验项目收费规范，无违规收费。
二、仪器设备
1、仪器三证齐全，符合国家标准和准入范围。
2、仪器使用在有效期内。
三、试剂耗材
卫生部级医院评审临床科室督导情况记录表
卫生部级医院评审临床科室督导情况记录表背景介绍为了提高医疗服务质量，保障患者安全，卫生部于xxxx年制定了卫生部级医院各临床科室评审与督导制度。
该制度要求每个临床科室每年被评审与督导一次，以保证临床科室的工作质量符合规定标准。
督导目的这是一份针对卫生部级医院临床科室的评审与督导的记录表，旨在记录督导的详细情况，为卫生部的评审工作提供参考。
通过这份记录表，医院可以及时发现工作中的不足之处，改进工作方式和方法，提高各科室的工作质量和水平。
督导内容该记录表主要包括以下内容：医疗质量与安全监督情况通过对每个临床科室的医疗质量与患者安全进行监督，督导人员将记录医疗质量和患者安全方面的问题，并进行提出建议和改进意见。
人员管理情况通过对每个临床科室的人员管理情况进行监督，收集各科室在人员编制、薪酬福利、职业资格等方面的情况，具体包括各科室的人员构成、人员数量、薪酬制度、工作时间等方面的情况。
设备设施管理情况通过对每个临床科室设备设施的管理情况进行监督，收集各科室设备设施方面的情况，评估设备的功能、使用情况、维修养护等情况。
药品管理情况通过对卫生部级医院药品管理情况进行监督，收集各科室的药品购进、存储、使用、管理等方面的情况，评价药品管理的严格性和规范性。
科研工作与学术管理情况通过对卫生部级医院临床科室科研工作与学术管理情况进行监督, 收集各科室的学术活动、学术交流、科研成果的情况，评价各科室的学术研究和创新水平。
督导结果督导记录表将对收集的各临床科室评审与督导情况进行评估和，分析和提出管理建议和改进意见，旨在提高医院的工作质量和水平，为患者提供更可靠的健康服务。
卫生部级医院评审临床科室督导情况记录表是卫生部评审工作的重要一部分，通过严格的督导和评审，医院可以识别并解决问题，提高服务质量和管理水平。
县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表
***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。
人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。
4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。
1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
3．有年度的培训计划并组织落实。
1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。
训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
医院职能科室督导检查记录表范文
医院职能科室督导检查记录表范文嘿，今天要给大家分享一份医院职能科室督导检查记录表范文，哟，这个可是挺重要的呢，要不然医院的各个科室都不知道怎么办了嘛！
先来看看这份表格中都有些什么项目吧。
唉呦，挺多的嘛，有科
室的卫生情况、医护人员的工作状态、设备和药品的管理等等。
哟，
这些都是关系到病人安全的事情啊，不能马马虎虎哦。
嗨，接下来就是具体的督导记录啦。
哎呀，看到最开始的项目了，卫生情况。
哪里有垃圾堆积啦，地面有没有清洁啦，这些都是需要一
丝不苟地检查的呀。
要是哪里做得不好，得好好提醒一下吧。
再往下看，哟，医护人员的工作状态。
是不是有人打瞌睡啦，还是有人不够耐心地对待病人啦，这些都得及时制止和纠正呀。
要给病人一个温暖的环境才行嘛。
然后是设备和药品的管理。
哎，这个可是挺重要的了。
设备要常检查，药品要严格管理，可不能出现差错。
不然就是对病人和医护人员不负责任了。
最后就是总结了。
得把这次检查的问题和不足都列出来，然后制定改进措施。
下次再来督导的时候，要看到进步才行啊，哟。
嘿，这就是一份医院职能科室督导检查记录表的范文啦。
要想好好去做这份工作，还是得多多细心，多多关心病人啊。
不能怠慢哟，嗨！。
评审临床科室督导情况记录表
与安全指标，评价有记录。
（B）
2．急诊创伤患者实施“严重程度
评估”，结果有分析。
3．主管部门履行监管责任，对
急诊工作存在问题与缺陷有改进措
施。
（A）
1．急诊高危患者（符合住院指
征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出
血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗
死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通
道”平均停留时间小于 60 分钟。
4．相关管理人员知晓本部门、
本岗位的履职要求。
（B）
1．有重大突发事件医疗抢救记
录。
2．有重大突发事件医疗抢救演
练。
） （ 1 ） 加 （C） 有急诊检诊、分诊制度并落实。
强 强急诊检 （B）
1．检诊、分诊人员经过培训，
诊 诊、分诊，
熟悉急诊检诊、分诊业务。
有效分
2．检诊、分诊准确率不断提高，
、 流。
诊 全工作小
有工作记录。
量组
2．有各项规章制度、岗位职责
程
和相关技术规范、操作规程，保证医
控
疗服务质量。
理
3．急诊科所有员工熟悉并遵守
定
规章制度，履行岗位职责。
评
（B）
对各项规章、制度、规范等管理
文件定期研讨与修订，并有培训、试
作，有完整的质量管理资料，体现持
的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放
射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床
检验、输血等部门能提供“24 小时×7
天”连贯不间断的急诊服务。
5．医疗器械部门及保障部门能提
供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救
设备、后勤保障支持服务。
（B）
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科
县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表-推荐下载
（二）
首诊
负责 制与 转接 服务
（三）
加强
急诊
检诊、
（1）、首 诊负责制
（2）、医 院管理部 门对急诊 实施管理
与协调 （C）
（1）加强 （C） 急诊检诊、 分诊，有 效分流。
分诊， 有效 （2）急诊 （C） 分流。 留观制度
与流程
（3）急诊 患者优先 住院制度 与机制。 （C）
（B）
（B）
（B）
急救中心
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术通关，1系电过，力管根保线据护敷生高设产中技工资术艺料0不高试仅中卷可资配以料置解试技决卷术吊要是顶求指层，机配对组置电在不气进规设行范备继高进电中行保资空护料载高试与中卷带资问负料题荷试2下卷2，高总而中体且资配可料置保试时障卷，各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并22工且22作尽22下可22都能22可地护以缩1关正小于常故管工障路作高高；中中对资资于料料继试试电卷卷保破连护坏接进范管行围口整，处核或理对者高定对中值某资，些料审异试核常卷与高弯校中扁对资度图料固纸试定，卷盒编工位写况置复进.杂行保设自护备动层与处防装理腐置，跨高尤接中其地资要线料避弯试免曲卷错半调误径试高标方中高案资等，料，编试要5写、卷求重电保技要气护术设设装交备备置底4高调、动。中试电作管资高气，线料中课并敷3试资件且、设卷料中拒管技试试调绝路术验卷试动敷中方技作设包案术，技含以来术线及避槽系免、统不管启必架动要等方高多案中项；资方对料式整试，套卷为启突解动然决过停高程机中中。语高因文中此电资，气料电课试力件卷高中电中管气资壁设料薄备试、进卷接行保口调护不试装严工置等作调问并试题且技，进术合行，理过要利关求用运电管行力线高保敷中护设资装技料置术试做。卷到线技准缆术确敷指灵设导活原。。则对对：于于在调差分试动线过保盒程护处中装，高置当中高不资中同料资电试料压卷试回技卷路术调交问试叉题技时，术，作是应为指采调发用试电金人机属员一隔，变板需压进要器行在组隔事在开前发处掌生理握内；图部同纸故一资障线料时槽、，内设需，备要强制进电造行回厂外路家部须出电同具源时高高切中中断资资习料料题试试电卷卷源试切，验除线报从缆告而敷与采设相用完关高毕技中，术资要资料进料试行，卷检并主查且要和了保检解护测现装处场置理设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
二甲评审追踪调查表
停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等 1.30 出院病人随访工作落实 2. 手术室麻醉科 2.1 早交班内容 2.2 手术患者的术前、术后交接内容及流程 2.3 术后访视执行情况 2.4 手术部位标识 2.5 手术病历书写的完整性 2.6 麻醉医师是否授权管理 2.7 麻醉前病情评估的标准 2.8 麻醉计划标准，更改麻醉方式的流程 2.9 麻醉并发症的标准与处理流程 2.10 麻醉后复苏室抢救设备与操作情况 2.11 麻醉效果评定标准与麻醉效果优良率的计算 2.12 疼痛管理：
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二甲评审追踪调查表
1.21 科级质控小组活动 内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题
1.22 是否及时更新临床诊疗操作规范 1.23 单病种临床路径开展情况 1.24 科室“三基”培训与考核落实情况 1.25 主动报告不良事件的制度与工作流程 1.26 有无适宜的营养、健康指导 1.27 手卫生知晓及执行情况 1.28 熟知本岗位、本部门的法律法规、岗位职责 1.29 应急预案的演练
1.6 医务人员是否护送危重患者检查 1.7 急诊和留观病历资料是否能完整 1.8 急诊登记详细，时间到分，详细去向。 1.9 急诊会诊制度，急诊会诊医生10分钟到位。 1.10 急诊设备维护、保养情况良好。
二甲复审急诊科医务科督查表
督查内容
存在问题
整改建议
整改措施（科室填写）
效果追踪
1、急诊实施管理与协调□
1、有重大突发事件组织、各科室部门协调流程。
2、有重大突发事件抢救记录、演练。
2、急诊检诊、分诊救治管理
□
1、有急诊分诊制度。
2、有病情评估分级。
3、实施分区救治。
4、患者去向有登记。
3、急诊患者留观制度及流程
□
1、有留观制度及流程。
2、留观原则不超过72小时。
3、有分级查房与管理制度程序。
督查项目
督查内容
存在问题
整改建议
整改措施（科室填写）
效果追踪
4、急诊分区救治管理
□
1、有急诊服务流程及规范。
2、有各科室职责与配合流程。
3、急危重与非急危重患者分为红黄绿三区。
5、重点病种急救管理
□ห้องสมุดไป่ตู้
1、有重点病种服务流程。
2、急诊服务体系责任落实。
3、有急诊关键质量指标与服务时限考核标准。
6、医护人员抢救技能、抢救设备掌握
□
1、抢救设备操作常规随设备存放。
2、有培训及考核。
3、急救设备操作与技能考核合格率。
4、急诊主治医师具备抢救危急重症患者的能力。
督导检查记录表模版
督导检查记录表模版医教科督导检查记录表被督导科室负责⼈（签字）：填表时间：年⽉⽇临床医学教育及科研督导检查项⽬1.5.4 有制度⽀持⿎励医务⼈员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
医教科督导检查记录表被督导科室负责⼈（签字）：填表时间：年⽉⽇住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项⽬2.4.1.1完善患者⼊院、出院、转科服务管理⼯作制度和标准，改进服务流程，⽅便患者。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的⼊院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理⼊院⼿续。
2.4.2.2为患者提供办理⼊院、出院⼿续个性化服务和帮助。
2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提⾼患者健康知识⽔平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表被督导科室负责⼈（签字）：填表时间：年⽉⽇急诊绿⾊通道管理督导检查项⽬2.3.1.4急诊抢救⼯作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提⾼急诊分诊能⼒。
2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。
2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流⾮急危重症患者。
2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72⼩时。
2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性⼼肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、⾼危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明⽂规定，能落实到位。
（★）2.3.4.3有保证相关⼈员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进⾏急诊会诊。
2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试⾏）》的基本标准。
2.3.5.2医护⼈员能够熟练、正确使⽤各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括⼼肺复苏技能。
二甲评审ICU日常督导
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
抽查输血病历 输血是否有指征。 是□ 否□ 2份。 输血800-1600ml经科主任审批，超过1600ml 是□ 否□ 经科主任及医务科审批。 7.合理用血
抽查输血病历 2份。 输血前是否行输血全套检查。 是否签属输血治疗同意书。 是否发生输血反应。 是□ 否□ 是□ 否□
7.合理用血
是□ 否□ 输血记录及时（一个输血医嘱对应一个记 是□ 否□ 录）、规范。 8.住院超30 比对信息科数 住院超30天患者应执行医院《超30天患者管 是□ 否□ 天患者管理 据查对。 理制度》，上报、讨论、分析记录。 ★9.患者入 住、出科管 理 ★●10.继 续教育培训 、三基三严 培训 抽查终末病历 2份。查看科 室记录。 查看业务学习 、三基三严培 训记录本、实 习生培训记录 本、随机抽问 医师
手术患者病历 各项知情同意书是否按要求签署（包括授权
委托书、各种知情同意书、医患沟通表等， 有无缺项、漏项）。
术前病历资料完整率100%
查看抢救病人 抢救由副高及以上职称医师主持。 5.危重患者 病历1份/科室 一个医嘱是否对应一个抢救记录。 抢救登记 抢救 抢救记录是否（6小时内）、完整。 查看危急值登 危急值登记本登记是否完善 记本和病历 和医技科室核对，危急值登记是否正确 （一月内） 6.危急值报 问当班医师和护士是否对危急值进行复核确 告制度 认 问当班医师和护士是否对危急值进行复核确 认
查看死亡讨论 记录本/比对 ★●11.死 信息科统计上 亡病例讨论 月死亡人次 制度
★●12、疑 查看疑难危重 由科主任或主任医师（副主任医师）主持。 是□ 否□ 难危重病例 病例讨论登记 讨论制度 表 主管医师作好相应书面记录。 是□ 否□ 发现科室存 在的其他问 题 科室签字： 科室反映的 问题
二甲评审督导记录本
医疗质量管理与持续改进
记录本
科室：
年度：
医疗质量持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
医疗质量管理小组成员名单：
组长：
成员；
医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
科主任签字：
年月日
年度科室质量控制计划
每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份：
十二月份：
_______月份医疗质量管理与持续改进总结
_______月份医疗工作总结。
等级医院评审职能部门督查表实用
武乡县人民医院急诊管理监察检查表检查时间检查科室监察人员1、急诊系统对院内外紧迫事件的反响能力。
2、急诊检诊、分诊以及实行分区救治的处理。
3、急诊留观患者的督导检查内容管理制度与流程。
4、要点病种的服务流程和有关培训教育的落真相况。
5、协调医院各科室急诊急救中的专科状况会诊。
6、急诊药品和设施的配置和合格状况。
7、急诊人员设施操作与技术查核。
存在的问题改良举措武乡县人民医院住院、转诊、专科服务流程管理监察检查表检查时间检查科室监察人员督导检查内容1、监察患者住院、出院、转科服务管理工作制度和服务流程实行状况。
2、急诊患者优先住院的制度与流程实施状况。
3、双向转诊制度与流程履行状况。
4、转诊、转科制度和流程实行状况。
5、出院患者健康教育、随访、和预定管理制度落真相况。
存在的问题改良举措武乡县人民医院保障患者合法权益监察检查表检查时间检查科室监察人员督导检查内容1、对于尊敬和保护患者合法权益制度掌握及落真相况。
2、医务人员在诊断活动中应该向患者说明病情和医疗举措。
3、不宜向患者说明的应向患者家眷或受权拜托人说明，应有记录和书面赞同。
4、对于尊敬患者民族习惯和宗教崇奉制度掌握及落真相况。
5、对于保护患者隐私权制度掌握及落真相况。
存在的问题改良举措武乡县人民医院医疗质量管理、住院诊断监察检查表检查时间检查科室监察人员1、医疗质量管理和要点部门管理标准与举措实行状况。
2、医疗风险培训的成效评论和医疗风险处理状况。
3、督导检查内容4、出院患者的出院小结内容记录的完好与住院病历记录内容能否一致。
5、对患者病情评估的有关内容。
6、院内会诊实时性、有效性评论。
7、科室质量与安全管理培训与教育。
8、病历质量书写规范状况。
存在的问题改良举措武乡县人民医院医疗技术管理监察检查表检查时间检查科室监察人员1、医疗技术实行状况。
2. 医疗技术准入、分级、中断管理状况。
3、医疗技术风险预警体制和医疗技术处理实督导检查内容行状况。
2024年医疗质量工作督导反馈及改进记录表
医疗质量工作督导反馈及改进记录表背景
为了保障医疗质量，提高医疗服务水平，全国各地逐渐建立了医疗质量督导机制。
督导人员通过对医疗机构的督导检查，发现存在的质量问题，并及时提出整改意见，促进医疗机构提高医疗质量。
为了及时、有效地记录督导人员提出的问题以及医疗机构的改进情况，设计了医疗质量工作督导反馈及改进记录表，旨在方便医疗机构进行规范化管理和质量改进。
记录表内容
1. 督导检查情况
检查内容检查情况
居民健康档案管理通过
医疗器械及设施管理未通过
医患沟通服务通过
住院医师规范化培训通过
2. 反馈意见
反馈问题反馈意见
医疗器械及设施管理设定专门的负责人，完善设施管理机制，加强医疗器械使用培训
护理服务人员考核设立护理服务考核标准，制定考核规程，完善奖惩制度
3. 改进情况
改进点改进措施改进效果
设立医疗器械管理岗位成立专门的医疗器械管理岗位，
明确岗位职责和管理程序
医疗器械管理效率提
高，器械使用更加规
范
完善护理服务考核机制设立护理服务考核标准，制定考
核规程，加强护理服务人员培训
护理服务质量提高，
患者满意度提升
结语
医疗质量是医疗卫生事业的核心，医疗机构应该积极引进和推行
质量控制管理理念和方法。
医疗质量工作督导反馈及改进记录表是医
疗机构质量管理工作中的必要记录工具。
希望医疗机构能够认真记录、总结反馈意见和改进情况，及时解决存在的质量问题，提高医疗服务
质量，更好地服务于广大患者。
二级综合医院评审督导检查表.
3.7.1.1
高危患者告知跌倒、坠床风 险，采取有效措施防止意外事
件的发生。
C C
C
C
3.7.2.1
有患者跌倒、坠床等意外事件 报告制度、处臵预案与可执行
C
C
3.8.1.1
有压疮风险评估与报告制度， 有压疮诊疗及护理规范。
C
C
C 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。
C
4.10.2.3
开展辨证施护，提供具有中医 特色的优质护理服务。
有护理质量与安全管理组织， 职责明确，有监管措施。
C
二级综合医院评审督查表(护理组)
督导自查情况
整改措施
年
月
日
督导检查者签名
科室：
编号 5.4.1.1
有护理质量评与审安标全准管理组织， 职责明确，有监管措施。
级别 C
符合项打 “√”
C
5.4.2.1
有主动报告护理不良事件制度 与激励措施。
C
C
C
5.4.3.1
、急诊室、产房等部门，以及
C C
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方 。
C C
C
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱的 相关制度与流程。
C
C
C
3.2.3.1
有危急值报告制度与处臵流程 。
C C
C
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管 理制度。
C C
C
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度 与流程。
有针对不良事件案例成因分析 及讨论记录。
C
C
C
5.4.5.1
执行临床护理技术操作常见并 发症的预防及处理指南。
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*** 人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（**** ）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和（1 急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2 ．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。
人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。
4 ．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
5 ．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。
1 ．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
3．有年度的培训计划并组织落实。
1 ．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2 年，有记录。
训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“ 24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“ 24 小时×7 天” 连贯不间断的急诊服务。
5．医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（B）和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，3．有急诊病历质量评价的记录，记录急诊救治的全过程护理人员个人的（C）技能评价4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制5 ．转送急危重症患者均有完善的（1）、病情与资料交接，保障患者得到连贯首诊负责制抢救。
有完整的登记资料，能够对患者（B）的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。
（二）1．重大突发事件医疗抢救由院级首诊领导负责指挥协调。
负责（2）、医2．有关职能部门职责明确，负责制与院管理部协调急诊科日常管理。
转接门对急诊3．有紧急情况下各科室、部门的服务实施管理协调与协作流程。
（C）与协调4．相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1．有重大突发事件医疗抢救记（B）录。
2．有重大突发事件医疗抢救演练。
（1）加强（C）有急诊检诊、分诊制度并落实。
急诊检1．检诊、分诊人员经过培训，熟诊、分诊，悉急诊检诊、分诊业务。
有效分流。
2．检诊、分诊准确率不断提高，（B）（三）急危重症患者得到及时抢救。
加强3．非急危重症患者得到妥善处急诊置，有去向登记。
检1 ．有急诊留观患者的管理制度与诊、（2）急诊（C）流程。
分留观制度2．有对急诊留观时间原则上不超诊，与流程过72 小时的要求。
有效对急诊留观时间超过72 小时的分（B）及时妥善处置。
患者有管理协调机制，流。
1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
2 ．定期与不定期对急危重症患者（ 3） 急诊的流向情况进行分析，有相关制度。
3．有措施保证急诊抢救患者经处住院制度疗的患者能够及时收入 （ C ） 与机制 1．主管部门履行协调与监管责 的应急管理 办法，有改进措施。
（ B ）察比 例下降。
的急 诊服务流程（急诊→医技检查→住院 入）与规范。
（1） 急诊 2 ．明确界定急诊科、临床科室、 救治 各医技科室与药房等科室职责与配合 （ C ） 与相应的 程。
急诊服务 3 ．实施急诊分区救治，有患者分流程与规体征进行分诊，分区救治。
患者优先 置后需住院治 相应的病房。
任，有收住科室无床位时 2．急诊住院病人滞留急诊观 1．有与医院功能任务相适应 手术→介 分区 的流 诊体系， 主管 能够按照患者的主诉和生命 范职能部门履行监管责任，对 对需要紧急抢救的急危重症患 1．医院对急性创伤、急性心肌梗 （B ） 存在问题与缺陷有改进措施。
者，可实行先抢救后付费。
（四） 急诊 死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急分区性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病救治、种的急诊服务流程与服务时限有明文及重规定，并且在技术、设施方面提供支点病持。
种的2．急诊服务体系中相关部门（包急诊括急诊科、各专业科室、各医技检查服务科室、药剂科以及挂号与收费等）责流程任明确，各司其职，确保患者能够获与规（C）得连贯、及时、有效的救治。
范。
3．有培训与教育，措施落实到位。
（2）重点4．主管部门管理人员知晓履职要病种的急求。
诊服务流5．急诊服务流程体系相关责任部程与规门人员知晓履职要求。
范。
1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2．主管部门履行监管责任，对存 （ B ） 在问题与缺陷有改进措施。
重点病种患者，尤其是合并有 多（ A ） 科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。
1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
2．有明确的 会诊时限规定。
3．相关科室与人员均能知晓与遵循。
（ 3）（ C ） 急诊抢救和会 主管部门履行监管责任，对存在 诊的 相关 （B ） 问题与缺陷有改进措施。
制度 有会诊实施记录，会诊 人员具备 （ A ） 相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
1．仪器设备及药品配置符合《急 （ 1）放，方便查询。
与合2．经培训后，医护人员能够熟练、 格上 正确使用急诊科内的各种抢救设备。
岗制 （2） 正确 3．医护人员具备高级心肺复苏基 度。
使用各种 础理论、基本知识和操作技能。
（ C ） 抢救设 4．急诊医师具备独立抢救常见急 备，掌握危重症患者的能力，熟练掌握高级心各种抢救 肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、 动 技能脉穿刺、诊科建设与管理指南（试行） 》的基 配 2 ．保障急救用的仪器设备及药品 1．急救设备有专人保养维护。
3．主管部门履行监管责任，对存 （ A ） 急救设备完好率 100%，处于应急 C ） 本标准。
仪器设备 及药品 置满足急救需要。
（ B ） 2．急救药品有专人管理。
在问题与缺陷有改进措施。
五） 备用状态，有应急调配机制。
全员 1．有各种抢救设备操作常规随设 培训 备存电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。
成上述操作的能力。
1．有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组（B）织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
急诊人员的技能水平不断提高，（A）急诊人员设备操作与技能考核100%合格。
1 ．由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。
（1）2．有各项规章制度、岗位职责和质量与安相关技术规范、操作规程，保证医疗（C）全工作小服务质量。
组3．急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
（六）对各项规章、制度、规范等管理加强（B）文件定期研讨与修订，并有培训、试急诊用、再完善的程序。
质量能运用管理工具开展质量管理工全程（A）作，有完整的质量管理资料，体现持监控续改进。
管理1．医院对急诊有明确的质量与安与定全指标。
期评2．科室能开展定期评价活动，解价读评价结果，有持续改进效果的记录。
3 ．有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。
（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。
（3 ）急诊分诊与急诊就诊患者例（C）数之比。
（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，ｄｏｏｒ-ｔｏ- ｎｅｅｄｌｅｔｉ（2）ｍｅ）。
（5）急诊高危患者收住院比急诊的定例（%）。
（6）对急诊创伤患者实施期评价“严重程度评估”1．科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。
2．急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析（B）3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。
1 ．急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、（A）“绿色通道”急性脑梗死与脑出血）在平均停留时间小于60 分钟。
2．经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。
3．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。
急救设备和药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
2.诊疗小组是否依据床位、工作量、医师资质层次组成3. 诊疗小组组长是否由副主任医师及以上人员担任 4.科室是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式5.科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价6.工作人员是否知晓本岗位职责（抽查）7.工作人员是否掌握核心制度。
（抽查）包括查对制度、会诊制度、疑难病历讨论制度等8.具有执业资格的研究生、进修人员是否经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
（抽查）9.是否落实手卫生要求（抽查）10.是否有单病种质量管理，并有副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认是否按要求上报单病种信息11.是否知晓本科室安全（不良）事件上报范围及流程，并按要求上报（抽查）12.是否知晓危急值报告流程，并按要求上报（抽查）13. 临床路径管理是否有定期的汇总和分析14. 临床路径执行是否将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围住院诊疗部分 1.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南 2.是否严格落实三级医师负责制（抽查病历）3.检验检查是否合理（抽查病历）4.检验检查结果是否在病历中有体现及分析、评价。
5.是否填写《患者病情评估表》 6.诊疗计划或方案是否记录于病历中7.诊疗计划是否有高级职称医师评价及核准8.护理级别是否与病情相符9.是否知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
（抽查）10.是否落实会诊制度，会诊医师资质、会诊时限及记录书写是否符合要求。